慢性咳嗽的臨床診治思維演示文稿

慢性咳嗽的臨床診治思維演示文稿現在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三慢性咳嗽的臨床診治思維現在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三一、咳嗽概述概念：機體一種重要防御機制，是最常見呼吸道癥狀。（清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和異物)發病率高：不吸煙者慢性咳嗽發病率13-24%就診率高：因咳嗽就診者占呼吸專科門診患者的80%以上誤診率高：>76％被誤診為慢性支氣管炎或慢性咽炎誤治率高：92％患者使用多種抗生素(無效)盲目檢查：每位慢性咳嗽患者做過8.5次檢查診治困難：每位慢性咳嗽患者看過7.4位醫師病因：繁多且涉及面廣，診斷難，長期困擾呼吸內科臨床醫師現在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三國際指南：1998年ACCP制定了世界上第一個咳嗽診治共識，并于2006年再版

美國胸內科醫生學會（AmericanCollegeofChestPhysiciansACCP）2001年日本制定咳嗽診治指南2003年日本制定咳嗽診治指南2009年歐洲制定咳嗽診治指南中國指南：中國于2005年制訂《咳嗽的診斷與治療指南》2009年修訂再版2008年還制訂了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)》二、咳嗽指南現在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三病程急性：<3周亞急性：3-8周慢性：>8周性質干咳濕咳慢性咳嗽特點以咳嗽為主要或惟一癥狀咳嗽時間≥8周胸部X線檢查無明顯異常慢性咳嗽胸部X線檢查有無異常有：明確病變者（肺炎、肺結核、支氣管肺癌）無：不明顯原因慢性咳嗽咳嗽分類--《咳嗽的診斷與治療指南》2009版二、咳嗽指南現在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三1.急性咳嗽普通感冒治療：對癥治療為主，一般不必使用抗菌素減充血劑：鹽酸偽麻黃堿(30～60mg，tid)抗過敏藥：第一代抗組胺藥如馬來酸氯苯那敏(2—4mgtid)退熱藥物：解熱鎮痛藥類鎮咳藥物：咳劇者-中樞性或外周性鎮咳藥以上復方制劑-首選第一代抗組胺藥+偽麻黃堿急性氣管一支氣管炎治療：對癥處理適當用鎮咳劑祛痰藥抗菌藥物支氣管舒張劑現在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三2.亞急性咳嗽最常見：感染后咳嗽表現：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰病程：通常持續3～8周影像：x線胸片檢查無異常治療：自限性，多能自行緩解常不必使用抗生素肺炎支原體、肺炎衣原體、百日咳桿菌大環內酯類有效短期鎮咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等其次：UACS、CVA（后述）現在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三3.慢性咳嗽常見病因（70％～95％）咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）又稱鼻后滴流綜合征（PNDS）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食道反流性咳嗽（GERC）其他病因（面廣、多系統疾病相關）變應性咳嗽（CV）慢性支氣管炎支氣管擴張癥氣管-支氣管結核ACEI誘發的咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽肺間質纖維化、支氣管異物支氣管微結石癥、骨化性支氣管病縱隔腫瘤、左心功能不全多數慢性咳嗽與感染無關，無需使用抗

菌藥物治療原因不明或不能除外感染時，慎用口服

或靜脈糖皮質激素現在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三3.1UACS/PNDS定義:

鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導致以咳嗽為主要表現的綜合征被稱為稱鼻后滴流綜合征（PNDS）2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS（主要原因在于一些上氣道疾病引起的咳嗽并無典型的鼻后滴流感、鵝卵石樣征和咽部黏液附著征，另外目前無法明確上氣道相關的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部還是炎癥直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）病因：除了鼻部疾病外，還常與咽喉部的疾病有關，如變應性或非變應性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等現在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三臨床表現：1.癥狀：咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后粘液附著、鼻后滴流感變應性鼻炎表現鼻—鼻竇炎表現變應性咽炎非變應性咽炎喉部炎癥，新生物通常伴有聲音嘶啞2.體征：變應性鼻炎:鼻黏膜蒼白或水腫，鼻道及鼻腔底可見清涕或粘涕非變應性鼻炎：鼻黏膜多表現為黏膜肥厚或充血樣改變口咽部黏膜可見卵石樣改變或咽后壁附有粘膿性分泌物3.輔助檢查：慢性鼻竇炎影像學表現:鼻竇黏膜增厚、鼻竇內出現液平面3.1UACS/PNDS現在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三診斷:UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎疾病癥狀及體征差異較大，且很多無特異性難以單純通過病史及體格檢查作出明確診斷注意有無合并下氣道疾病、GERC等復合病因的情況3.1UACS/PNDS現在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三治療：原則：依據導致PNDs的基礎疾病而定非變應性鼻炎和普通感冒：首選第一代抗組胺劑和減充血劑變應性鼻炎：首選鼻腔吸入糖皮質激素和口服抗組胺藥治療抗組胺藥首選第二代抗組胺藥，必要時可加用白三烯受體拮抗劑可短期鼻用或口服減充血劑細菌性鼻竇炎：抗感染抗菌譜應覆蓋革蘭陽性、陰性及厭氧菌（急性不少于2周；慢性酌情延長）長期低劑量大環內酯類抗生素對慢性鼻竇炎具有治療作用聯合鼻吸入ICS3個月以上第一代抗組胺劑3周,鼻用減充血劑1周。必要時手術3.1UACS/PNDS現在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三3.2GERC定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽為突出的臨床表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病（GERD）的一種特殊類型。機制：微量誤吸、食管一支氣管反射、食管運動功能失調、植物神經功能失調與氣道神經源性炎癥等反流物：胃酸、膽汁臨床表現:典型：反流癥狀表現為燒心（胸骨后燒灼感）、反酸、噯氣等部分：胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流癥狀不少：以咳嗽為惟一的表現

體位相關：咳嗽大多發生在日間和直立位，干咳或咳少量白色黏痰進食相關：進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽現在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三診斷：1、慢性咳嗽,以白天咳嗽為主；2、24h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和(或)反流與咳嗽癥狀相關概率（SAP）≥75%；3、抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失少部分合并或以非酸反流（如膽汁）為主的患者，其食管pH值監測結果未必異常，此類患者可通過食管阻抗檢測或膽汁反流監測協助診斷。3.2GERC現在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三治療:調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食避免進食酸性、油膩食物及飲料避免飲用咖啡及吸煙制酸藥:時間要求3個月以上,一般需2～4周方顯療效質子泵抑制劑(PPI)首選

H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)促胃動力藥：如多潘立酮3.2GERC沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者：診斷性治療現在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三CVA定義：一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨床表現,無明顯喘息、氣促等癥狀或體征,但有氣道高反應性。EB定義：一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。CV定義:臨床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特應癥的因素，抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效，但不能診斷為支氣管哮喘、變應性鼻炎或EB，將此類咳嗽定義為變應性咳嗽。3.3CVA、EB和CV比較現在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三CVA診斷：①慢性咳嗽，常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽；②支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20％，或支氣管舒張試驗陽性；③支氣管舒張劑治療有效。EB診斷:①慢性咳嗽，多為刺激性干咳或伴少量粘痰；②x線胸片正常；③肺通氣功能正常，氣道高反應性檢測陰性，呼氣峰流速日間變異率正常；④痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例≥2．5％；⑤排除其他嗜酸粒細胞增多性疾病；⑥口服或吸入糖皮質激素有效。CV診斷：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，晝夜均咳；

肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性；具以下指征之一：①有過敏性疾病史或過敏物質接觸史；②變應原皮試陽性；③血清總IgE或特異性lgE增高；④咳嗽敏感性增高。3.3CVA、EB和CV的比較現在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三CVA治療：同哮喘大多數患者吸入小劑量ICS加支氣管舒張劑（β受體激動劑或氨茶堿)即可,或復方制如劑信必可/舒利迭;糖皮質激素治療時間不少于8

周；有報道抗白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數較少治療效果顯著未治療者，約1/3～1/2患者進展為典型哮喘EB治療：對糖皮質激素治療反應良好支氣管擴張劑治療無效通常采用ICS治療,每天2次持續應用4周以上推薦使用干粉吸入劑初始可聯合潑尼松口服,10～20mg/d,持續3～7dCV治療：對抗組胺藥物治療有一定效果必要時加用吸入或短期(3-5d)口服糖皮質激素3.3CVA、EB和CV的比較現在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三EB嗜酸粒細胞咳嗽CVA嗜酸粒細胞咳嗽氣道高反應哮喘嗜酸粒細胞咳嗽氣道高反應喘息CV：過敏史不高咳嗽（晝夜、刺激↑）--IgE↑3.4CVA、EB、CV與哮喘比較現在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三4.其他病因1.氣管-支氣管結核（極易誤診及漏診）比例不定，在國內并不罕見主癥：慢性咳嗽，甚至是惟一的臨床表現胸片：無明顯異常改變診斷方法：痰檢；肺部高分辨率CT；

支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段。2.ACEI誘發的咳嗽發生率約在10％～30％，占慢性咳嗽病因的1％～3％停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕，可用ARB替代ACEI現在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三5.慢咳診斷要點診斷要點（病史、癥狀、體征、檢查）病史：發病史、服藥史癥狀：咳嗽咯痰特點、伴隨癥狀咳嗽：持續時間、時相、性質、音色，誘發/加重因素、體位影響、伴隨癥狀等痰液：數量、顏色、氣味、性狀體征：鼻、咽、氣管（位置）、頸（頸靜脈有無怒張）、肺呼吸音、啰音（固定）、哮鳴音；心臟、雙下肢檢查：胸片&CT，誘導痰、肺功能、FENO，氣管鏡其他病因（面廣、多系統）變應性咳嗽（CV）慢性支氣管炎支氣管擴張癥氣管-支氣管結核ACEI誘發的咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽肺間質纖維化、支氣管異物支氣管微結石癥、骨化性支氣管病縱隔腫瘤、左心功能不全現在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三6.慢性咳嗽診斷程序現在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三是否有氣道阻塞？現在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三氣道炎癥的類型現在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三氣道炎癥的類型現在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三咳嗽診斷與治療指南，中華醫學會呼吸分會，2007現在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三現在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615；Usingfractionalexhalednitricoxide(FeNO)todiagnosesteroid-responsivediseaseandguideasthmamanagementinroutinecare,ClinicalandTranslationalAllergy2013,3:37；ExhaledNitricOxideMeasurement,EurRespirMon,2010,47,137–154(年齡影響);基于炎癥切點的eNO規范化診療策略炎癥切點=8+歲數(<17歲，基于50ml/s呼氣流速或大氣道為主的炎癥測定)(該切點的臨床有效性80%，近于氣道高反應激發試驗，其余20%還需臨床判斷）