食管癌的綜合治療

食管癌多學科綜合治療商洛市中心醫院腫瘤診治中心

陳緒陽2015-2-6地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話講內容食管癌復發模式及對策食管癌多學科綜合治療的思考食管癌分段、分期治療原則食管癌手術、放療、化療的細節食管癌綜合治療的新技術地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話內:河南居全國之最陜西、湖北、河北山西、江蘇、福建安徽、山東、廣東食管癌在全球腫瘤發病率中居第八位，我國居第四位，占惡性腫瘤死亡率第二位。中國的食管癌以鱗癌為主，占95%以上，發生部位主要為中上段，初診時約有80%的患者已屬中、晚期，失去治愈機會但西方國家則以食管腺癌為主，占60%以上，以食管下段為主。食管癌的流行病學統計地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話管癌規范化診治流程

地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話國醫學科學院腫瘤醫院（2007-2011年）食管癌根治術后復發的患者162例。

22.3%/29例10%/13例92.3%/120例淋巴結復發瘤床區復發吻合口復發女:45例男:117例食管癌根治術后復發模式地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話手術為主多學科綜合治療靶向藥物外科手術的進步解決方案—多學科綜合治療如何提高食管癌治療療效？術后放化療術前放化療術后放療術前放療術后化療術前化療新輔助輔助VEGF-貝伐單抗EGFR-吉非替尼、西妥昔單抗

HER-2-曲妥珠單抗

晚期姑息治療熱療食管支架局部介入治療生物免疫治療光動力學最佳支持治療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話EGFR-索拉菲尼食管癌綜合治療、個體化治療一個不斷選擇的過程診斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR問題3術后輔助放化療問題2手術根治性放化療OR問題4術后輔助放化療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話化療方案設計問題5診斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR問題1:直接手術還是新輔助放、化療？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話腫瘤周圍的淋巴管和小靜脈閉合,從而減少手術后的擴散和轉移。使腫瘤縮小,與周圍器官的癌性粘連轉為纖維性粘連，提高R0切除率。用外科手術將放射不敏感腫瘤切除,既可減少放射劑量,又可降低局部復發。優點提高切除率，降低復發轉移，增加生存術前放療（理論基礎）若癌已外侵或與鄰近器官有黏連，手術不易徹底切除或不能切除，還增加癌擴散和種植的危險。地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療流程入組418放療+手術:195單純手術:223放療:8MV-X,40Gy/20次/28天放療后2-4周施行手術術前放療

一項具有代表性的隨機臨床研究

汪楣等，中國醫學科學院腫瘤醫院胸外科/放療科單純手術地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話前放療治療組人數1年生存3年生存5年生存R+S19572.0%47.6%42.8%Salone22364.2%40.0%33.1%P=0.024R+S:放療+手術Salone：單一手術地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話/p>

術前放療并發癥治療方式手術死亡率胸腔內吻合口漏切緣陽性率R+S2.2%2.20S4.2%3.72.1地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話前放化療（理論基礎）1腫瘤血運完整，有利于保持靶病灶局部化療藥物強度和氧濃度2早期消滅亞臨床遠處轉移灶；減少術中腫瘤種植轉移3術前放化療還具有互相增敏的協同作用；可作為腫瘤對化療藥物體內敏感性的評價。優點地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話前放化療（理論基礎）1延誤手術切除的時機，導致病情進展。2增加手術難度3增加圍術期并發癥發生率與死亡率，尤其是吻合口瘺、心肺并發癥的發生4新輔助治療可能而且可能導致放療、化療毒性相關性死亡。缺點地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話前放化療（臨床實踐）—薈萃分析Survivalbenefitsfromneoadjuvantchemoradiotherapyorchemotherapyinesophagealcarcinoma:ameta-analysis

薈萃分析：

食管癌從新輔助化放療或新輔助化療中獲益

ValGebski,etal.LancetOncol2007;8:226–34

主要目標：所有原因的死亡率（總生存率）次要目標治療干預對不同病理類型所有原因死亡率的影響（鱗癌或腺癌）化放療聯合模式對所有原因死亡率的影響（續貫或同步）新輔助放化療vs單純手術

總生存率

新輔助化放療vs單純手術分層分析：不同病理類型+聯合治療模式死亡率

診斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR術后輔助放化療問題2問題2:食管癌術后哪些人群需要輔助放、化療？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話后放療（理論基礎）

目的減少復發提高生存率1.食管癌根治術后失敗的主要原因是：局部復發或淋巴結轉移。2.多數發生在術后第1年內。3.放療是局部治療的補充治療。4.放療可殺死術后殘留于縱隔中的微小病灶以及淋巴引流區內的亞臨床病灶術后放療--中國醫科院腫瘤醫院?

1986-1997?

入組條件:

鱗癌,

<=69歲,病變>=4CM,胸段食管.?

兩篇文章,分析了495例病例(手術275例,

手術+放療220例)

(26例<40Gy,

29例因經濟困難拒絕放療(55例出組)?

一篇報道:

549

(手術

275,

手術+放療274)?

開胸手術,行胸腔和胃左淋巴結清掃.?

術后3-4周放療,T形野,縱隔60Gy,鎖骨上50Gy.肖澤芬,中華腫瘤學雜志.

2002Xiao

Z,

TheAnnalsofThoracicSurgery,

2003Xiao

Z,

IJRPB.

2004P=0.034西安交大醫學院第一附屬醫院食管癌協作組P=0.003西安交大醫學院第一附屬醫院食管癌協作組N1

1或2個陽性淋巴結3個以上淋巴結陽性術后放射治療不同分期不同治療方法對生存率的影響分期治療例數OS１YOS3YOS5YＰⅡaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3ⅢS14367.523.013.10.0027S+R12975.542.335.1西安交大醫學院第一附屬醫院食管癌協作組食管癌根治術后，淋巴結陰性者，術后放療無明顯價值。對于淋巴結轉移陽性者，術后輔助放療有一定治療意義。其中淋巴結轉移陽性枚數是重要指征。術后放化療（理論基礎）

目的降低局部復發和遠處轉移增加生存術后化療可以抑制或消滅術中可能脫落和播散的殘存癌或（和）潛在的微小轉移癌灶。術后放療可殺死術后殘留于縱隔中的微小病灶及淋巴引流區內的亞臨床病灶術后放化療（臨床實踐）——隨機研究研究者發表時間病例數分期放療方案化療方案3年生存率PLiu200560T3-4N0-155-60Gy順鉑每周方案580.03單純手術37.7Rice2003II-III期50Gy單純手術紫杉醇/DDP60％38.1％0.06Saglam2007171II(23%)III(77%).50Gy紫杉醇/DDP61.538.30.15單純手術CaoXF2010151II-III期鱗癌41.4Gy/3D-CRT紫杉醇+卡鉑61.80.13單純手術39.5Hui-LingYeh201241IIIA-C,73.2%45-50.4GyIMRT5-FU/DDP62.10.02單純手術30.1BrianPYaremko201318T3N1

48.76Gy//28fIMRTandSIB表阿霉素/DDP/5-fu，DDP/5-fu62.30.11單純手術42.2對年輕、病變廣泛、多發病灶、殘端陽性及局部淋巴結轉移者術后輔助治療是必須的治療手段，放療聯合全身化療療效好。NCCN2013：RO切除：≥腺癌T2或LN（+）R1或R2切除推薦術后行同步放化療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR問題3術后輔助放化療問題2手術根治性放化療OR問題3:食管癌新輔助放化療獲得CR的患者手術的價值？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話管鱗癌新輔助放化療后是否選擇非手術治療

依賴于腫瘤侵潤的深度及長度1990年-2006年,回顧性分析150例新輔助放化療后取得pCR的食管鱗癌患者其中71例（A組）行根治性手術，79例（B組）繼續行放化療兩組患者生存和復發率相似，但A組以全身復發為主，B組以局部復發為主對于放化療組多因素分析示，治療前腫瘤浸潤深度≥T3[P=.023]以及腫瘤長度≥6cm(P=.023)是局部復發的危險因素。對于腫瘤分期小于等于T2及腫瘤長度<6cm的食管癌患者在取得病理完全緩解后更推薦繼續行同步放化療。地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR問題3術后輔助放化療問題2手術根治性放化療OR問題4術后輔助放化療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話題4:新輔助放化療聯合手術治療后的食管癌患者是否還需補充放化療？國外術前放療已達根治劑量（45-50.4Gy），術后不需補充放療，可考慮行輔助化療國內術前放療未達根治劑量（60-66Gy），術后是否需要補充放療至根治劑量？輔助化療？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話斷明確的食管癌患者問題1直接手術新輔助放化療OR問題3術后輔助放化療問題2手術根治性放化療OR問題5術后輔助放化療問題4放化療方案設計問題5:同步放化療的方案設計？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療流程入組123放療+化療:61單純放療:62放療:50Gy/25,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放療中每4周1療程，共2療程，放療結束后，每4周1療程，也2療程，共4療程

確定同步放化療地位的隨機臨床研究

RTOG8501（美國腫瘤放療協會）單純放療64Gy/32地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話TOG8501結果分析治療組人數中位生存期2年生存5年生存10年生存局部復發2年轉移R+C6112.5月38%26%20%45%12%Ralone628.9月10%0%0%66%40%同步放化療明顯提高了療效，但局部復發率仍然較高？地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療流程入組123放療+化療:109放療+化療:109放療:50Gy/25,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放療中每4周1療程，共2療程，放療結束后，每4周1療程，也2療程，共4療程RTOG9405放療:64.8Gy/36,DDP75mg/(㎡.d)d1,5-Fu1000mg/㎡,共96h,放療中每4周1療程，共2療程，放療結束后，每4周1療程，也2療程，共4療程地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話TOG9405結果分析治療組人數2年生存3年生存局部控制率低劑量R+C10939%30%52%高劑量R+C10940%33%56%提高放療劑量并不會提高生存率及局部控制率，同步放化療的標準方案中放療劑量為50Gy.地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話查項目初步判斷食管癌分期有遠處轉移沒有遠處轉移食管超聲內鏡檢查肺功能檢查＋血氣分析支氣管內窺鏡檢查（頸段、胸上段食管癌及胸中段食管癌鄰近主支氣管者）鋇灌腸檢查（需行結腸代食管時了解結腸有無病變）判斷食管癌分段三大常規血液生化檢查血清學檢查腫瘤標志物檢查ECG胸正側位片＋食管吞鋇胸部CT+腹部CT食管內窺鏡檢查＋活檢雙頸B超骨同位素掃描地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療前分期：目前主要應用CT和超聲內鏡進行分期，具體見食管癌的影像檢查。治療后分期：目前食管癌的分期采用美國癌癥聯合會（AJCC）公布的2009年食管癌國際分期：1.T分期標準——原發腫瘤Tx：原發腫瘤不能確定；To：無原發腫瘤證據；Tis:重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。食管癌的國際TNM分期地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話N分期標準——區域淋巴結Nx：區域淋巴結轉移不能確定；NO：無區域淋巴結轉移；NI:l-2枚區域淋巴結轉移；N2:3-6枚區域淋巴結轉移；N3：≥7枚區域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄

食管癌的國際TNM分期地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話分期標準——遠處轉移M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。G分期標準——腫瘤分化程度Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。不同部位食管癌的區域淋巴結定義頸段食管癌:頸部和鎖骨上淋巴結為N1，余下為M1胸上段食管癌:縱膈淋巴結為N1，頸部和鎖骨上淋巴結為M1a，腹腔動脈旁淋巴結M1b胸中段食管癌:縱膈淋巴結為N1，頸部和鎖骨上淋巴結、腹腔動脈旁淋巴結M1b胸下段食管癌:縱膈淋巴結為N1，頸部和鎖骨上淋巴結M1b、腹腔動脈旁淋巴結M1a

食管癌的國際TNM分期（AJCC

2009）

表1食管鱗狀細胞癌及其他非腺癌TNM分期TNM分期T分期N分期M分期G分期腫瘤部位0期TisN0M0G1,X任何部位ⅠA期T1N0M0G1,X任何部位ⅠB期T1N0M0G2-3任何部位ⅡA期T2-3N0M0G1,X任何部位

T2-3N0M0G2-3任何部位ⅡB期T1-2N1M0任何級別任何部位ⅢA期T1-2N2M0任何級別任何部位

T3N1M0任何級別任何部位

T4aN0M0任何級別任何部位ⅢB期T3N2M0任何級別任何部位ⅢC期T4aN1-2M0任何級別任何部位

T4b任何級別M0任何級別任何部位任何級別N3M0任何級別任何部位Ⅳ期任何級別任何級別M1任何級別任何部位ⅣA期任何級別任何級別M1a任何級別任何部位ⅣB期任何級別任何級別M1b任何級別任何部位注：腫瘤部位按腫瘤上緣在食管的位置界定；x指未記載腫瘤部位頸段食管癌的治療頸段食管癌放化療手術全喉全食管切除咽胃吻合術全食管切除咽胃吻合術失敗地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）胸段食管癌（Ⅰ期）治療可耐受手術治療者內鏡下黏膜切除術[1]開胸手術治療胸腔鏡下食管癌切除術[2]注：內鏡下黏膜切除術：適用于局限于食管黏膜內癌或SM1癌（侵犯黏膜下上1/3），應用超聲內鏡準確分期，排除淋巴結轉移可能。術后嚴格隨訪，發現局部復發或新的黏膜病灶可再行內鏡下黏膜切除術。（ⅢB）胸腔鏡下食管癌切除術：多數報道胸腔鏡下食管癌切除與常規開胸手術治療的質量、并發癥與生存率相似。（ⅣB）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）胸段食管癌（ⅡA期）治療可耐受手術治療者開胸手術治療胸腔鏡下食管癌切除術[2]術后輔助化療術后輔助化療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）胸段食管癌（ⅡB期和可切除的Ⅲ期）治療可耐受手術治療者開胸手術治療術前放化療開胸手術治療術后隨訪術后放化療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）胸段食管癌（潛在可切除的Ⅲ期）治療

（部分T3N2M0、T4aN0M0、T4aN1M0）重新評估病灶進展明顯者術前放化療可耐受手術治療者可行手術切除開胸手術治療不可行手術切除放療＋化療BSC/姑息治療：支架置入術，PDT,微波治療；營養支持治療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）胸段食管癌（無法切除的Ⅲ期和ⅣA-B期）治療放化療Ⅲ期和Ⅳa-b不可手術切除者KPS>60KPS<60BSC/姑息治療：支架置入術，PDT,微波治療；營養支持治療地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話旦大學附屬腫瘤醫院胸部腫瘤多學科綜合治療組（2012版指南）手術適應證1.Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌。2.放療后復發,無遠處轉移,一般情況能耐受手術者。手術禁忌證

2.診斷明確的Ⅳ期、部分Ⅲ期（侵及主動脈及氣管的T4病變）食管癌患者。3.心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。1.病變侵犯范圍大，有穿孔征象食管癌化療臨床路徑（2012年版）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話術療法

首選頸段〈3cm，胸上段〈5cm，胸下段〈7cm，手術切除機會較大食管切除范圍距癌瘤5-8cm以上。

頸段食管癌,首選同期放化療。

術中探查病灶無法切除者：應盡可能姑息切除或施行旁路手術,有腫瘤殘留者應作金屬夾標記。

腫瘤分期，應最少切除15個淋巴結以進行準確的分期。淋巴結清掃：有二野淋巴結清掃和三野淋巴結清掃

食管癌化療臨床路徑（2012年版）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療適應癥1.對于不適合外科手術或拒絕手術的病例，可選擇放化療同步或單純放療±化療。2.頸部食管癌，T1b分期及以上，可選放化綜合治療。3.對于T2期以上可手術的食管癌，可選擇術前放化同步治療。4.T3期以上或淋巴結陽性的，可選擇術后放療、化療。5.對于切緣陽性的病例，應接受術后放療。4.手術失敗、姑息性手術后、術后高危者5.術后局部復發者食管癌化療臨床路徑（2012年版）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療的方式體外放療按目的:根治性放療姑息性放療術前放療術后放療

腫瘤急癥放療復發后再放療按方式:常規放療3DCRTIMRT近距離后裝放療:腔內照射地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話療劑量、靶區及器官保護放療劑量：術前放療：DT40-50Gy術后放療：DT50-60Gy根治性放療：DT60-66Gy放療靶區包括原發腫瘤的侵犯范圍可能存在的亞臨床病灶區域淋巴結區需要保護的重要器官脊髓肺心臟地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話學適應癥1.新輔助化療：適用于T3N1-3M0和部分T4N0-3M0（侵及心包、膈肌和胸膜）食管癌患者。2.術后輔助化療：適用于Ⅱb期、Ⅲ期食管腺癌患者，及所有術后切緣陽性或腫瘤殘留的食管癌患者。3.同步化療：結合放療治療無法手術的Ⅱ、Ⅲ期食管癌患者。4.姑息性化療：適用于Ⅳ期食管癌患者或治療后復發患者。5.食管腺癌的化療方案，可參考胃癌的化療。食管癌化療臨床路徑（2012年版）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話人體力狀況評分Karnofsky評分100正常，無癥狀和體征，無疾病證據90能正常活動，有輕微癥狀和體征80勉強可進行正常活動，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常生活或工作60生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助，不能從事正常工作50需要一定幫助和護理，以及給與藥物治療40生活不能自理，需要特別照顧和治療30生活嚴重不能自理，有住院指征，尚不到病重20病重，完全失去自理能力，需要住院和積極的支持治療10重危，臨近死亡Zubrod-ECOG-WHO評分(ZPS，5分法)0死亡 0正常活動1癥輕狀，生活自理，能從事輕體力活動2能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%3腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活自理4病重臥床不起5死亡 可以選擇的穿刺部位1.首選PICC。2.手臂的大靜脈：腕和肘之間的靜脈（易固定、粗、直、表淺）3.手背靜脈。4.上腔靜脈壓迫癥，選擇下肢靜脈。地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話前化療：

(僅用于下段食管或賁門腺癌):

ＥＣＦ（表柔比星，順鉑和５-ＦＵ）（級別１B）

ＥＣＦ修正（級別１）術前放化療:

順鉑加氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）（級別１）伊立替康加順鉑(級別2B)紫杉醇加順鉑或卡鉑(級別2B)

多西紫杉醇加順鉑(級別2B)多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶類(級別2B)奧沙利鉑加氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）(級別2B)

2011版NCCN指南推薦化療方案根治性放化療:

順鉑加５-ＦＵ（級別１）伊立替康加順鉑（級別２Ｂ）紫杉醇加順鉑（級別２Ｂ）多西紫杉醇加順鉑(級別2B)多西紫杉醇或紫杉醇加氟尿嘧啶類（級別２Ｂ）

奧沙利鉑加氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）（級別２Ｂ）

術后化療（僅用于曾行術前化療的患者）ＥＣＦ（級別１）ＥＣＦ修正（級別１）術后放化療（僅用于低位食管或賁門腺癌）氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）（級別１）2011版NCCN指南推薦化療方案轉移或局部進展的腫瘤（不推薦放化療）：ＤＣＦ（多西紫杉醇、順鉑和５-ＦＵ）（級別１）

ＥＣＦ（級別１）

ＥＣＦ修正（級別１）

伊立替康加順鉑（級別２Ｂ）奧沙利鉑加氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）（級別２Ｂ）

ＤＣＦ修正（級別２Ｂ）伊立替康加氟尿嘧啶類（５-ＦＵ或卡培他濱）（級別２Ｂ）

紫杉醇為主的用藥(證據級別2B)2011版NCCN指南推薦化療方案藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期順鉑20mgIV1-5q21d5-Fu600-1000mgIVinfusionover24hs1-5q21d藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期紫杉醇135mg-175mgIV1q21d順鉑20mgIV1-5q21d2.TP方案食管癌化療方案1.DF方案食管癌化療臨床路徑（2012年版）地址：商洛市中心醫院東區（東店子王巷）電話/p>

藥物劑量mg/(m2)及途徑時間(天)及周期方案1伊立替康65mgIV1,8q21d順鉑30mgIV1,8q21d方案2