大病歷書寫病歷書寫實例

姓名：李**職業：教師性別：女住址：黑龍江省哈爾濱市南崗區年齡：56歲誕生日期：1951109日病史供述者：李**牢靠程度：牢靠婚姻狀況：已婚誕生地：黑龍江省哈爾濱市民族：漢族郵政編碼：150001入院日期：20230507日09：00時記錄日期：20230507日11：10時主訴：11天。1左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，無呼吸困難、發熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。苦痛持續約5分鐘，休息后緩解，未予重視。12次，每次苦痛持續時間，性質，放散與前一樣，分別在勞累和生氣后1天睡眠過程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性10分鐘，含服硝酸甘油后1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無呼吸困難、發熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進一步診治來我院，門診以“冠心病，不穩定型心絞痛”收入院。既往史：115190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負；否認糖尿病病史。2、否認肝炎，結核病病史。3、否認手術，外傷及輸血史。4、預防接種史不詳。5、否認藥物及食物過敏史。個人史：1、誕生于哈爾濱本市,并長期居住于此,未到過其他有流行病和傳染病的地區。225年,10304—5兩白酒。3、否認工業毒物，粉塵，放射線接觸史。4、否認重大精神創傷史。5、否認冶游史。624130歲，1272次，2胎，無早產或流產，無絕育史。7、15歲*4天/28—30天*50歲。〔分號應為橫線〕家族史：1、其父親有高血壓病,父母仍健在,身體安康。2、否認家族性遺傳病病史。3、否認家族性傳染病病史。體格檢查體溫：36.5℃脈搏：78次/分呼吸：18次/分血壓：165/100mmHg一般狀況：發育正常，養分中等，神志清楚，步入病室，體位自如，正常病容，語言流利，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結：周身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱：顱型正常，發黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，結膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透亮，無潰瘍，眼球無突出，運動自如，粗測視力正常，調整、輻湊反射存在，雙瞳孔等大同圓，直接及間接對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無特別分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動，鼻竇區無壓痛，無流涕及出血。口：口唇無發紺，牙齒排列整齊，無齲齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔黏膜無潰瘍，舌質淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側對稱，頸軟，未見頸靜脈怒張及頸動脈特別搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸節律規整，無胸壁靜脈曲張及皮下氣腫。肺臟：視診:雙側呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診:雙側呼吸運動度均等,雙側觸覺語顫正常,無胸膜摩擦感及皮下捻發感。叩診:呈清音,肺下界位于右鎖骨中線第Ⅵ肋間,雙側肩胛線第Ⅸ肋間,。肺下界移動度7.5cm8.0cm聽診:雙肺呼吸音清,未聞及干、濕羅音。無胸膜摩擦音。心臟:視診:心前區無隆起或凹陷,未見心前區特別搏動,心尖搏動位置不明顯。觸診:心尖搏動位于第Ⅴ肋間鎖中線內側0.5cm處,搏動直徑1.0cm,無抬舉性心尖搏動,各瓣膜區未觸及細震顫,未觸及心包摩擦感。叩診:心界不大,心臟相對濁音界如下:右(cm)肋間左(cm)右(cm)肋間左(cm)2.5Ⅱ2.53.5Ⅲ4.54.5Ⅳ6.0Ⅴ8.0前 正中線 距離約8.5cm。聽診:78/分,節律規整，心音有力,未聞及額外心音,各瓣膜區未聞及雜音,無心包摩擦音。橈動脈:78/分,無奇脈。四周血管征:無水沖脈及毛細血管搏動征,無股動脈槍擊音及雙重雜音。腹部:視診:腹平軟,雙側對稱,腹式呼吸存在,未見腹壁靜脈曲張、腸型及蠕動波,無皮疹及色素冷靜,無瘢痕及疝。觸診:腹軟,無肌衛,無壓痛及反跳痛,肝脾未觸及。墨菲氏征陰性,麥氏點及上、中輸尿管點無壓痛。叩診:呈鼓音,移動性濁音陰性。肝區、腎區無叩擊痛。聽診:腸鳴音正常,5/分,未聞及血管雜音。肛門及外生殖器:未查。脊柱及四肢:雙下肢無可凹陷性水腫。神經系統:生理反射存在,病理反射未引出。關心檢查心電圖示：avFV1—V5ST0.1mv，T波倒置關心檢查未供給。

患者,李**,女,56歲,主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周,1天”入院,該患于入院151天睡眠過程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，101—2為求進一步診治來我院。高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規律服用藥物，25年,10304—5兩白酒。查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、ⅢavFV1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置。臨床確定診斷：冠心病不穩定型心絞痛臨床初步診斷：冠心病不穩定型心絞痛33級極高危組經治主治醫師簽字經治主治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-082023-05-08補充診斷：XXXXXXXXXXXXXXX病歷書寫認真、準時，甲！經治主治醫師簽字經治主治醫師簽字2023-05-222023-05-082023-05-0709：30首次病程記錄患者，李**，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周，加重1天”于2023年05071周于勞累后消滅胸骨后壓榨樣苦痛，苦痛范圍手掌大小，伴頭脹、頭痛、頭暈、暈厥等癥。苦痛持續約5分鐘，休息后緩解，未予重視。1周內共發作2予治療。入院前1天睡眠過程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性質較前猛烈，苦痛時間約10分1—2分鐘緩解，伴出汗，心悸，惡心，無呼吸困難、發熱、咳嗽、咳痰、頭脹、頭疼、頭暈、暈厥等。自患病以來飲食正常，睡眠良好，二便正常。為求進一步診治來我院，門診以“冠心病，不穩定型心絞痛”收入院。高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負；否認糖尿病病史；吸煙史25年,平均每10304—5兩白酒查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置。臨床初步診斷：冠心病不穩定型心絞痛3級極高危組診斷依據：1、患者，女，56歲，主因“勞累后心前區壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmHg，不規律服用藥25年,10余支；飲酒史304—5兩白酒。2、查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯及V1—V5導聯ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經癥：苦痛部位不固定，病癥常消滅在勞累之后，而不是在勞累時消滅，常在深吸一口氣之后病癥好轉，心電圖無特異性轉變，心肌酶學不上升。診療打算：1、關心檢查 ：〔具體工程〕心動超聲、血脂、凝血相等2、改善心肌供血：5%葡萄糖+10mg1次靜點；長效異樂定50mg1次口服。3、抗凝：克塞0.4ml2次皮下注射。4、抗血小板：拜阿司匹林100mg1次口服波立維75mg1次口服。5、穩定冠狀動脈粥樣斑塊：來適可40mg1次。6、掌握血壓：波依定5mg1次口服。7、親熱觀看病人病情變化。經治主治醫師簽字/記錄者簽字住院醫師查房記錄患者，女，56歲，今日以“勞累后胸骨后壓榨性苦痛11天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負；吸煙史25年,10余支；飲酒史30年，平均每日4—5兩白酒。查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。關心檢查avF導聯及V1—V5導聯ST段水平型下移0.1mv，T波倒壓病3冠狀動脈斑塊，掌握血壓為主；并親熱觀看病人病情變化。處置：囑患者留意休息，勿心情感動，勿過度勞累，按時按醫囑服用藥物，有身體任何不適準時轉告管床醫生。經治住院醫師簽字/記錄者簽字2023-05-07主治醫師查房記錄〔扼要及補充的病史、體征及關心檢查〕3級極高危組診斷依據：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmH血壓掌握不抱負；.25年,10304—5兩白酒。2、查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯及V1—V5導聯ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經癥：苦痛部位不固定，病癥常消滅在勞累之后，而不是在勞累時消滅，常在深吸一口氣之后病癥好轉，心電圖無特異性轉變，心肌酶學不上升。診療打算：1、待全部檢查結果回報。2、連續擴冠，抗凝，抗血小板，穩定粥樣斑塊，掌握血壓。3、觀看患者病情變化。醫師簽字2023-05-0815：00***住院醫師查房紀錄化驗結果回報：心肌酶及肌鈣蛋白數值均在正常范圍內，血常規，尿常規，生化系列，厚度：11mm,左室后壁厚度：11.5mm；請示上級醫生后，認為其為高血壓型心臟病。處置：故賜予降低心肌收縮力和改善心室重構的藥物。經治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-0906：10***副主任醫師巡察病人1次，嘔吐物為胃內容物，舌下含服210分鐘后病癥仍不緩解。查體：血壓：170/105mmHg，一般狀態尚可，苦痛面容，雙肺呼吸音清，心率：82次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。關心檢查：馬上做心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，V7—V9導聯ST段水平型向上抬高>0.1mv。處置：急查心肌酶,肌鈣蛋白,5%250ml+10mg臨時靜點，并囑患者嚴格臥床。20分鐘后，患者主訴心前區苦痛有所緩解。值班醫生：巡察病人醫師簽字/記錄者簽字2023-05-0909：00***住院醫師查房紀錄心肌酶及肌鈣蛋白化驗結果回報：肌酸激酶：270U/L，其余均正常。處置：請全科會診。經治醫師簽字/2023-05-09會診記錄時間：20230509日09：15地點：心內科二樓示教室主持人：心內科主任：于波主任醫師參與人員：***主任醫師，***主任醫師，***副主任醫師，***副主任醫師以及全體爭論生進修醫生綜合意見：該患者以“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛1周，加重1天”入院，心肌酶和肌鈣1次，嘔吐物210avF導聯，V7—V9導聯ST段水平型向上抬高>0.1mv；肌酸激酶：270U/L，依據以上的病癥及化驗結果，認為該患消滅了急性心6屬交代清楚。主持人簽字/經治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-0909：30醫患溝通記錄時間：202368日09：30地點：心內四區***床床頭溝通人員：***主任醫師，***主治醫師，***住院醫師參與人員：***〔患者〕，患者家屬：***〔與患者關系〕溝通內容：向患者以及家屬交代，患者入院時依據她的病癥和檢查結果，診斷為：冠心病，3，猛烈的心前區苦痛，依據其隨后的一些化驗結果，又請了全科會診后，先利弊具體的交代清楚。患者與家屬商量后，打算進展介入治療。患者家屬簽字〔與患者關系〕經治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-09術前小結一般狀況：患者以“勞累后胸骨后壓榨性苦痛1周，加重1天”入院，既往高血壓病病史15年，最高可達190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負。查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未avFV1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置；術前診斷：冠心病不穩定型心狡痛3級極高危組診斷依據：1、患者，女，56歲，主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入15190/110mmHg，不規律服用藥25年,1030年，4—5兩白酒。2、查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。3、關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯及V1—V5導聯ST段水平型下移0.1mv，T波倒置。手術指征：1、主因“勞累后胸骨后壓榨樣苦痛11天”入院。2、今日排便后消滅心前區持續、猛烈苦痛，呈壓榨樣苦痛，伴左肩部及后1次，嘔吐物為胃內容物，舌下含服210分鐘后病癥仍不緩解。3、肌酸激酶：270U/L，其余均正常。4、心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，V7—V9導聯ST段水平型向上抬高>0.1mv。擬施手術：急診行冠狀動脈造影+球囊擴張+支架植入術擬施麻醉：局部麻醉術前預備：1、已完善相關關心檢查，血、尿常規、凝血象、血糖、肝功、腎功正常，肝炎、艾滋病、梅毒相關化驗陰性。2、患者及家屬已簽定手術同意書。術中可能消滅的意外或并發癥已向患者及其家屬交待清楚具體內手術同意書。術前預備完善。3、全科及醫療組內內已進展術前病例爭論，認為病人為PCI診治適應癥，同意提請手術。術中、術后可能發生的問題：該患在術中、術后可能消滅冠狀動脈內血栓脫落，引起各部位的栓塞。預防措施：應在術前賜予足夠量的抗凝、抗血小板藥物以上內容已向患者及家屬交待清楚，患者及家屬表示同意，并在手術預定書上簽字經治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-0911：00術后記錄手術時間：20230509日術中診斷：冠心病急性心肌梗死麻醉方式：局部麻醉手術方式：經股動脈介入治療導絲，術區加壓包扎，手術完畢。患者術中及術后均無不適主訴術后處理措施：1、患者右側股動脈術區加壓包扎2300mg300mg3、術后常規護理，常規消炎，心電監測，復查心電圖。4、親熱觀看患者病情變化。術后應當特別留意觀看的事項：1、觀看術區有無滲血，出血。2、觀看患者是否還有胸痛，胸悶病癥。3、常常復查心電圖，觀看心電變化。4、常常復查心肌酶學，觀看酶學變化。參與手術的記錄者簽字2023-05-09***住院醫師查房記錄患者今日由術中返回，無不適主訴，查體：血壓：135/80mmHg，一般狀態尚可，雙肺82次/敷料整齊。處置：賜予患者心電檢查，心電監護，術區常規護理，并賜予預防性消炎；親熱觀看患者病情變化。經治住院醫師簽字/記錄者簽字***主任醫師查房記錄1天患者今日無不適主述，且胸痛，胸悶病癥明顯緩解，查體：血壓：140/90mmHg，一般狀態尚可，雙肺呼吸音清，心率：70次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，術區無出血及滲血。〔假設沒有補充病史及體征可以不寫此項內容〕臨床確定診斷：冠心病急性心肌梗死高血壓病3級極高危組高血壓型心臟病診斷依據：1561周，12明顯，既15190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負；.吸25年,10304—52、查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫3、關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avFV1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置。鑒別診斷：1、主動CTA檢查可以鑒別。2、心臟神經癥：好轉，心電圖無特異性轉變，心肌酶學不上升。分析：該患者目前診斷很明確，診斷為冠心病，急性心肌梗死，在急診行介入治療后，患者現在胸痛，胸悶病癥明顯緩解，且術后應用硝酸酯類，抗凝，抗血小板等藥物，目前效果很顯著，患者狀態平穩，故治療可連續同前。處置：1、準時復查心電圖和心肌酶，肌鈣蛋白。2、其余治療暫同前。3、親熱觀看患者病情變化。查房醫師簽字/記錄者簽字2023-05-1013：00交班記錄李**性別：女年齡：56歲入院日期：20230507日交班日期：202305月10日11天。1前區及左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，苦痛持續約5分鐘，1天睡眠過程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，性質101—2分鐘緩解，伴出汗，15年，最高可達190/110mmHg25年,平均每日吸10304—5紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。關心檢查：心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯及V1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病不穩定型心絞痛3級極高危組診療經過：入院后治療首先以擴冠，抗凝，抗血小板，穩定冠脈粥樣斑塊，掌握血壓為主，入院第2天，患者突然消滅持續，猛烈的心前區苦痛，經過全科會診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療打算后，患者進展了急診的PCI術，并在右側冠狀動脈植入支架1枚，術后患者病癥好轉，術區愈合狀況良好，并連續擴冠，掌握血壓，并遵照術者意見，加大抗凝，抗血小板的力度。130/80mmHg，72次/雙下肢無浮腫。術區無出血，無滲血。目前診斷：冠心病急性心肌梗死3級極高危組高血壓型心臟病復查心電圖，心肌酶及肌鈣蛋白，以次評價患者病情的變化。經治醫師簽字/交班記錄者簽字2023-05-1014：30接班記錄李**性別：女年齡：56歲入院日期：20230507日接班日期：202305月10日主訴：患者暫無不適主訴，無胸悶，胸痛。1心前區及左肩部放射性苦痛和咽部緊縮感，伴出汗、惡心，苦痛持續約51天睡眠過程中消滅胸骨后壓榨樣苦痛，101—2汗，心悸，惡心，為求進一步診治來我院。既往高血壓病病史15年，最高可190/110mmHg，不規律服用藥物，血壓掌握不抱負；.25年,平均每10304—5兩白酒。查體：一般狀態良好，口唇紅潤，雙肺呼吸音清，心率：78次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙avF導聯及V1—V5導聯ST0.1mv，T波倒置。入院診斷：冠心病不穩定型心絞痛3級極高危組診療經過：入院后治療首先以擴冠，抗凝，抗血小板，穩定冠脈粥樣斑塊，掌握血壓為主，入院第2天，患者突然消滅持續，猛烈的心前區苦痛，經過全科會診，以及向患者及其家屬交代患者病情和治療打算后，患者進展了急診的PCI1130/80mmHg，72次/雙下肢無浮腫。術區無出血，無滲血。目前診斷：冠心病急性心肌梗死3級極高危組高血壓型心臟病接班診療打算：1、連續目前的治療。2、隨時觀看患者的病情變化，準時對癥治療。3、準時復查心電圖，心肌酶，肌鈣蛋白和超聲心動圖。經治醫師簽字/2023-05-11***住院醫師查房記錄〔2天〕135/80mmHg,74次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，雙下肢無浮腫；術區愈合良好。今日復查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯，V7—V9導聯ST段水平型向上抬高>0.1mv。但抬高幅度較前有所回落。處置：目前患者病情平穩，治療暫不變動。住院醫師簽字/記錄者簽字**主治醫師查房記錄〔3天〕患者今日心情感動后消滅呼吸困難，伴胸部不適，查體：血壓：120/70mmHg，一般狀態尚可，雙肺可聞及少許濕羅音，心率：78次/3—4肋間可聞及3/6級收縮期雜音，未觸及震顫，腹軟，無雙下肢浮腫；術區愈合良好。考慮患者有可能消滅心肌梗死的并發癥：室間隔穿孔。處置：故與患者家屬商量，得到同意后，為患者復查超聲心動圖，以確定診斷；并囑患孔；向患者家屬交代其病情危重，隨時有猝死的危急，患者家屬表示知情書。經治主治醫師簽字/記錄者簽字2023-05-1216：20搶救記錄參與搶救的人員：***主任醫師，***主治醫師，***住院醫師。15：23患者訴呼吸困難，伴胸部不適感，查體：血壓：100/65mmHg，一般狀態差，雙肺可聞及濕羅音，心率：80次/3—43/6級收縮期雜音，5葡萄糖250ml硝普鈉25mg5葡萄糖250ml+120mg靜點；并賜予患者心電監護及血壓監護。15：4512300ml80次/分，律齊。血壓監測示：血壓：90/60mmHg，賜予患者調快多巴胺低數，并賜予參脈100ml靜點。15：50患者突然消滅意識喪失，呼吸微弱，大動脈搏動觸不清，心音聽不清，心電監測示：室性異搏心律，頻率為32次/分。馬上賜予患者心臟按壓，面罩給氧，并賜予提高心率藥物。16：0012—14次/分，馬上賜予患者呼吸興奮劑，患者仍是下頜式呼吸。16：10患者呼吸停頓，心電監測示：心臟無電活動，瞳孔散大，對光反射消逝，宣布患者臨床死亡。〔病情變化狀況、搶救時間及措施〕經治醫師簽字/記錄者簽字2023-