臨床吸入性肺炎危險因素、診斷標準、病原學特點、治療方案及不常規使用甲硝唑原因

臨床吸入性肺炎危險因素、診斷標準、病原學特點、治療方案及不常規使用甲硝唑原因吸入性肺炎（aspirationpneumonia，AP）是指口咽分泌物或胃內容物進入下呼吸道，引起細菌在肺部大量繁殖的活動性感染。吸入性肺炎占社區獲得性肺炎的5%～15%，老年人反應差,易發生吸入性肺炎,約占老年社區獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP的71%。提到吸入性肺炎，臨床往往經驗性使用甲硝唑單獨/聯合抗感染，但近年來的指南卻不推薦甲硝唑作為常規治療方案，這是為何？AP危險因素導致AP的危險因素主要分為四種：吞咽障礙、意識障礙、胃反流相關因素和咽反射異常（咳嗽和吞咽反射）。正常人由于會厭和聲門保護性反射及吞咽的協同作用，食物和異物不易進入下呼吸道，少量液體能通過咳嗽排出。但如果存在以上危險因素，導致吞咽困難或聲門關閉不協調、咳嗽反射受到抑制，異物或食物則易誤吸入氣道，且難以排除，增加AP的發病風險。診斷標準AP的診斷需要同時滿足以下兩個方面：1、肺炎診斷陽性：結合急性下呼吸道感染的臨床癥狀（發熱、咳嗽、咳痰、氣促等）和影像學顯示新的肺部浸潤影；2、吸入相關的病因診斷：有吸入或吞咽障礙的證據和/或肺部影像學背側受累，有吸入的危險因素（注意力障礙、吞咽障礙、咳嗽和吞咽反射異常、上呼吸道受累或口腔衛生改變）。需要注意的是：化學性肺炎≠吸入性肺炎，化學性肺炎指的是因吸入胃內容物而引起的肺部化學性損傷，早期多為無菌性炎癥，一般不需要抗菌藥物治療。病原學特點既往的觀念認為，誤吸時咽部定植菌可被帶入肺內，引起厭氧菌感染為主的繼發性細菌感染，甚至肺膿腫。吸入性肺炎厭氧菌感染的概率不高，有些研究甚至報道不存在厭氧菌感染。目前在AP中發現，社區獲得性病例中主要分離到肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、腸桿菌，而醫院獲得性病例中主要分離到革蘭陰性菌，如銅綠假單胞菌。需注意的是，對于嚴重AP，要考慮銅綠假單胞菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染風險。1、銅綠假單胞菌感染危險因素包括：近期（<1年）有記錄的假單胞菌呼吸道定植或感染史、近期（<3個月）接受腸外抗生素治療、嚴重慢性阻塞性肺病、支氣管擴張和氣管切開術。2、MRSA感染危險因素：既往有MRSA定植記錄。治療方案經驗性治療方案2022年中國成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議指出，吸入性肺炎常以革蘭陰性菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌)及金黃色葡萄球菌感染為主,治療應覆蓋這些病原菌。2025年法國吸入性肺炎診療指南

[1]建議AP的抗感染治療必須涵蓋腸桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌和嗜血桿菌；除對厭氧菌感染的風險特別高病例（合并明顯的牙科/牙周病、肺膿腫或并發肺水腫）外，不需要對厭氧菌進行特定覆蓋，這一點與2023年英國胸科協會

意見一致。具體治療方案如下：為何不常規使用甲硝唑2025年法國吸入性肺炎診療指南不建議將甲硝唑與治療AP的推薦治療方案結合使用。其原因為：（1）病原學變遷：近年的研究報告顯示，厭氧菌在AP病例中所占比例低，除特定病例外，不需要對厭氧菌進行特定覆蓋；（2）推薦的治療方案對口腔部位的大多數厭氧菌具有抗菌活性；（3）療效及安全性：在AP的治療中加入甲硝唑或克林霉素對死亡率沒有益處，但艱難梭菌性結腸炎的發病率較高；且使用過于廣譜或涵蓋過多厭氧菌的抗生素療法會增加死亡率。那么，甲硝唑一定不能用于吸入性肺炎嗎？并不是。當AP患者發生厭氧菌感染的風險特別高時，確保厭氧菌覆蓋是非常重要的，可通