2026年《醫療保障基金使用監督管理條例》試題（附答案）

2026年《醫療保障基金使用監督管理條例》試題（附答案）一、單項選擇題（共20題，每題1.5分，共30分）1.《醫療保障基金使用監督管理條例》的正式施行日期是（）A.2020年12月9日B.2021年5月1日C.2022年1月1日D.2023年6月1日答案：B解析：《醫療保障基金使用監督管理條例》于2020年12月9日國務院第117次常務會議通過，自2021年5月1日起施行。2.下列不屬于醫療保障基金監管范疇的是（）A.職工基本醫療保險基金B.城鄉居民基本醫療保險基金C.醫療救助基金D.商業健康保險理賠金答案：D解析：條例適用于中華人民共和國境內基本醫療保險（含生育保險）基金、醫療救助基金等醫療保障基金的使用及其監督管理，商業健康保險屬于市場主體經營的商業險種，不納入條例監管范圍。3.醫療保障行政部門開展日常監督檢查時，檢查人員不得少于（）人，并且應當出示執法證件。A.2B.3C.4D.5答案：A解析：條例第二十九條明確規定，醫療保障行政部門開展監督檢查，監督檢查人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。4.定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，必要時可以（）A.直接吊銷其定點資格B.責令暫停相關醫療保障基金結算C.查封其所有經營場所D.拘留機構法定代表人答案：B解析：條例第三十條規定，定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在調查期間，醫療保障行政部門可以采取增加監督檢查頻次、加強費用監控等措施，防止基金損失。定點醫藥機構拒不配合調查的，經醫療保障行政部門主要負責人批準，醫療保障行政部門可以要求醫療保障經辦機構暫停醫療保障基金結算。5.參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會（），接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。A.超量開藥B.轉賣藥品C.冒用他人醫保憑證D.偽造病歷答案：B解析：條例第十七條規定，參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。6.定點醫藥機構通過虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：條例第四十條明確，定點醫藥機構通過騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。7.醫療保障經辦機構應當定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督，公開的頻率為（）A.每月B.每季度C.每半年D.每年答案：D解析：條例第二十二條規定，醫療保障經辦機構應當建立健全業務、財務、安全和風險管理制度，做好服務協議管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結余等情況，接受社會監督，公開頻率為每年至少一次。8.個人騙取醫療保障基金待遇的，由醫療保障行政部門責令退回，暫停其（）醫療費用聯網結算。A.3個月至12個月B.6個月至12個月C.1年至2年D.2年至3年答案：A解析：條例第四十一條規定，個人騙取醫療保障基金待遇的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；屬于參保人員的，還應當暫停其3個月至12個月醫療費用聯網結算。9.定點醫藥機構未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料的，由醫療保障行政部門責令改正，給予警告；拒不改正的，處（）的罰款。A.1千元以上5千元以下B.1萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B解析：條例第三十九條規定，定點醫藥機構未按照規定保管相關資料的，責令改正，給予警告；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款。10.醫療保障基金使用監督管理實行的原則是（）A.政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合B.醫療保障部門單一監管C.定點醫藥機構自我管理為主D.參保人員互相監督為主答案：A解析：條例第三條明確，醫療保障基金使用監督管理實行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合。11.下列不屬于醫療保障行政部門可以采取的監督檢查措施的是（）A.進入現場檢查，詢問有關人員B.要求被檢查對象提供與檢查事項相關的文件資料，并作出解釋和說明C.采取記錄、錄音、錄像、照相或者復制等方式收集有關情況和資料D.凍結被檢查對象的銀行賬戶答案：D解析：條例第二十七條規定的監督檢查措施不包含直接凍結銀行賬戶，如需查詢銀行賬戶，應當商請有關金融機構協助，不得直接采取凍結措施。12.定點醫藥機構違反服務協議的，醫療保障經辦機構可以按照服務協議約定作出處理，下列不屬于處理范圍的是（）A.約談相關負責人B.暫停或者不予撥付費用C.追回違規費用D.吊銷其醫療機構執業許可證答案：D解析：吊銷執業許可證屬于衛生健康行政部門的職權，醫療保障經辦機構無權作出該處罰。13.參保人員將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，需承擔的法律責任不包括（）A.責令退回騙取的基金B.處騙取金額2倍以上5倍以下罰款C.暫停3至12個月聯網結算D.追究刑事責任答案：D解析：只有當違法行為構成犯罪時才會追究刑事責任，一般冒名使用未達到犯罪標準的，不直接承擔刑事責任。14.醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，醫療保障基金的結余資金（）A.可以用于平衡政府財政預算B.可以用于醫保部門辦公經費支出C.按照規定結轉下年使用D.可以直接劃撥給定點醫療機構作為補貼答案：C解析：條例第六條規定，醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，結余資金按照規定結轉下年使用。15.醫療保障行政部門應當建立定點醫藥機構、人員等信用管理制度，根據信用評價結果，采取的監管措施不包括（）A.分級分類監督管理B.將信用評價結果向社會公開C.對失信主體實施聯合懲戒D.直接取消失信主體的定點資格答案：D解析：取消定點資格需符合法定情形，信用評價僅作為分級監管依據，不能直接作為取消資格的唯一理由。16.定點醫藥機構開展醫療保障基金使用內部監督管理的第一責任人是（）A.醫保科負責人B.機構法定代表人或者主要負責人C.接診醫師D.收費人員答案：B解析：條例第十三條規定，定點醫藥機構法定代表人或者主要負責人對本機構醫療保障基金使用的內部監督管理工作負責。17.舉報人舉報騙取醫療保障基金行為，經查證屬實的，最高可獲得的獎勵金額為（）A.10萬元B.20萬元C.50萬元D.100萬元答案：D解析：根據《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》及2025年修訂后的最新標準，舉報獎勵最高限額提升至100萬元。18.定點醫藥機構串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，騙取醫療保障基金支出，騙取金額超過5萬元的，相關責任人（）內不得從事定點醫藥機構醫保相關管理工作。A.1年B.3年C.5年D.終身答案：C解析：條例第四十條規定，定點醫藥機構騙取基金支出情節嚴重的，其法定代表人、主要負責人、直接負責的主管人員和其他直接責任人員5年內不得從事定點醫藥機構醫保相關管理工作。19.醫療保障行政部門應當在監督檢查結束后（）個工作日內，將監督檢查結果告知被檢查對象。A.7B.15C.30D.60答案：B解析：條例第三十二條規定，醫療保障行政部門應當在監督檢查結束后15個工作日內，將監督檢查結果告知被檢查對象。20.對醫療保障基金使用違法行為的處罰決定，應當依法公開，公開內容不包括（）A.被處罰對象名稱B.違法事實C.處罰依據和處罰結果D.被處罰對象的個人隱私和商業秘密答案：D解析：公開處罰決定時，應當依法保護個人隱私和商業秘密，不得公開不應公開的信息。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分，多選、少選、錯選均不得分）1.定點醫藥機構及其工作人員在提供醫療服務過程中，不得實施的行為包括（）A.分解住院、掛床住院B.違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥C.重復收費、超標準收費、分解項目收費D.串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施答案：ABCD解析：條例第三十八條明確規定了上述四類均屬于定點醫藥機構的禁止性行為。2.醫療保障經辦機構應當與定點醫藥機構建立集體協商機制，簽訂服務協議，服務協議應當明確的內容包括（）A.服務范圍、服務內容、服務質量B.費用支付標準、費用結算方式C.基金審核、違約處理D.雙方的權利義務答案：ABCD解析：條例第二十三條規定，服務協議應當明確服務范圍、服務內容、服務質量、費用支付、費用結算、基金審核、違約處理等內容，規范醫藥服務行為。3.屬于個人騙取醫療保障基金待遇的行為有（）A.使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的B.偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料騙取醫療保障基金支出的C.虛構醫藥服務項目騙取醫療保障基金支出的D.將本人醫療保障憑證交由他人冒名使用的答案：ABCD解析：條例第四十一條明確了上述行為均屬于個人騙取醫保待遇的情形。4.醫療保障基金使用的社會監督主體包括（）A.人大代表、政協委員B.新聞媒體C.參保人員、行業協會D.任何組織和個人答案：ABCD解析：條例第六條規定，任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴，新聞媒體應當開展醫療保障基金相關法律、法規和知識的公益宣傳，對違法行為進行輿論監督，人大、政協依法履行監督職責，行業協會應當加強行業自律。5.定點醫藥機構出現下列哪些情形，醫療保障行政部門可以責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務（）A.騙取醫療保障基金支出金額在1萬元以上5萬元以下的B.一年內2次以上違反本條例規定的C.造成醫療保障基金重大損失的D.造成惡劣社會影響的答案：BCD解析：條例第四十條規定，騙取金額2萬元以上、一年內2次以上違規、造成重大損失或者惡劣影響的，可暫停相關部門6個月至1年的醫保服務。6.醫療保障行政部門對違法違規行為作出處理前，應當告知當事人的內容包括（）A.擬作出的行政處理決定及事實、理由B.當事人依法享有的陳述權、申辯權C.依法要求聽證的權利D.申請行政復議或者提起行政訴訟的權利答案：ABCD解析：根據行政處罰法及條例相關規定，作出處理前應當履行告知義務，保障當事人的程序權利。7.醫療保障經辦機構的禁止性行為包括（）A.克扣或者拒不按時支付醫療保障待遇B.丟失或者篡改繳費記錄、享受醫療保障待遇記錄等醫療保障基金數據C.違反服務協議與定點醫藥機構結算費用D.泄露用人單位和個人信息答案：ABCD解析：條例第三十七條明確了醫療保障經辦機構的四類禁止行為。8.關于醫療保障基金使用監督管理中的回避制度，下列說法正確的有（）A.監督檢查人員與被檢查對象有利害關系的，應當回避B.醫療保障經辦機構工作人員與定點醫藥機構、參保人員存在利害關系的，在費用審核、待遇支付等環節應當回避C.當事人認為監督檢查人員與案件有利害關系的，有權申請其回避D.回避決定應當在收到申請之日起3個工作日內作出答案：ABCD解析：條例第三十一條明確規定了監督檢查的回避制度，上述說法均符合規定。9.定點醫藥機構應當按照規定向醫療保障行政部門報送的材料包括（）A.醫療保障基金使用情況報告B.財務報表、統計報表C.藥品、醫用耗材采購價格數據D.醫保費用結算明細答案：ABCD解析：條例第三十九條規定，定點醫藥機構應當按照規定報送醫療保障基金使用相關數據和資料。10.下列屬于醫療保障基金使用重大違法案件的有（）A.騙取基金金額100萬元以上的B.涉及參保人員100人以上的C.造成惡劣社會影響的D.省級以上醫療保障行政部門認定的其他重大案件答案：ABCD解析：根據2024年出臺的《醫療保障基金使用重大違法案件查處辦法》，上述情形均屬于重大違法案件范疇。三、判斷題（共10題，每題2分，共20分）1.醫療保障基金使用監督管理僅由醫療保障行政部門負責，其他部門無監管職責。（）答案：×解析：條例第四條規定，財政、衛健、市場監管、審計、公安等部門在各自職責范圍內負責有關的醫療保障基金使用監督管理工作。2.定點醫藥機構在緊急情況下為參保人員提供的超范圍醫療服務，可以不經醫療保障經辦機構審核直接納入基金支付范圍。（）答案：×解析：緊急救治產生的費用需符合醫保支付范圍，按規定經經辦機構審核后才可納入支付，不得直接結算。3.參保人員因突發疾病在非定點醫療機構急診產生的醫療費用，符合醫保支付范圍的，醫療保障基金應當予以支付。（）答案：√解析：急診、搶救等特殊情形下在非定點機構產生的合規費用，按規定納入醫保支付范圍。4.醫療保障行政部門可以對舉報人進行公開表彰，無需征得舉報人同意。（）答案：×解析：條例第三十四條規定，對舉報人的信息予以保密，公開表彰獎勵舉報人應當征得其同意。5.定點醫藥機構被暫停醫保服務協議期間，不得新納入參保人員就診產生的醫保費用結算。（）答案：√解析：暫停服務協議期間，定點醫藥機構不具備醫保結算資格，新產生的費用不予支付。6.醫療保障基金的利息收入不屬于醫療保障基金的組成部分。（）答案：×解析：醫療保障基金的收入包括繳費收入、財政補助收入、利息收入等，利息收入屬于基金組成部分。7.定點醫藥機構可以根據參保人員要求，將不屬于醫保支付范圍的藥品、保健品串換為醫保目錄內藥品納入基金支付。（）答案：×解析：串換藥品屬于典型的欺詐騙保行為，條例明令禁止。8.個人騙取醫療保障基金待遇情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。（）答案：√解析：條例第四十七條規定，違反本條例規定，構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。9.醫療保障經辦機構應當按照服務協議的約定，及時足額與定點醫藥機構結算醫療費用。（）答案：√解析：條例第二十五條規定，醫療保障經辦機構應當按照服務協議約定，及時結算和撥付醫療保障基金。10.定點醫藥機構對醫療保障行政部門作出的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。（）答案：√解析：當事人對行政處理決定不服的，依法享有救濟權利。四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例一2026年3月，某市醫保局在日常稽核中發現，轄區內A民營醫院2025年10月至2026年2月期間，存在以下行為：1.通過免收住院押金、承諾免費住院的方式誘導參保人員住院，共虛構掛床住院123人次，騙取醫保基金支出87萬元；2.為18名持職工醫保門診慢特病證的參保人員開具超出病情需要的超大劑量藥品，藥品總值12萬元，參保人員將藥品轉賣給藥販，醫院從中收取30%的費用回扣。請結合《醫療保障基金使用監督管理條例》回答以下問題：（1）A醫院的上述行為分別違反了條例的哪些規定？（2）醫保行政部門應當對A醫院作出哪些行政處罰？參考答案：（1）A醫院的行為違反規定如下：①虛構掛床住院、誘導參保人員住院的行為，違反條例第三十八條“定點醫藥機構不得有分解住院、掛床住院，誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥”的規定；②為參保人員超量開藥并參與藥品轉賣牟利，違反條例第三十八條“違反診療規范超量開藥，為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品提供便利”的規定；③上述行為均屬于條例第四十條規定的“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保障基金支出”的情形。（2）行政處罰內容：①責令退回騙取的醫保基金共計99萬元；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，即最低罰款198萬元，最高罰款