醫(yī)院藥房自查報(bào)告(2篇)

醫(yī)院藥房自查報(bào)告(2篇)第一篇本次自查依據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及我院2024年醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整治工作要求，藥房于2024年6月12日至6月20日組織全體在崗28名藥師、藥技人員完成全流程、全品類、全崗位覆蓋的自查工作，累計(jì)核查各類藥品1276種、處方12437張、特殊藥品進(jìn)銷存記錄142份、各項(xiàng)管理臺(tái)賬27本，共梳理出問題6大類21項(xiàng)，現(xiàn)將自查情況、問題成因、整改措施及長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)安排報(bào)告如下：一、自查工作組織實(shí)施情況為確保自查不走過場(chǎng)、不留死角，藥房第一時(shí)間成立自查工作小組，由藥房主任張XX任組長(zhǎng)，調(diào)劑組組長(zhǎng)李XX、藥庫組組長(zhǎng)王XX、臨床藥學(xué)組組長(zhǎng)劉XX、醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員趙XX任組員，明確各組員的自查責(zé)任分區(qū)：調(diào)劑組負(fù)責(zé)門診藥房、住院藥房、發(fā)熱門診藥房的處方調(diào)劑、人員操作、窗口服務(wù)環(huán)節(jié)自查，藥庫組負(fù)責(zé)藥品采購、驗(yàn)收入庫、儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)、效期管理環(huán)節(jié)自查，臨床藥學(xué)組負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)、臨床查房、用藥干預(yù)、不良反應(yīng)上報(bào)環(huán)節(jié)自查，醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)醫(yī)保藥品適配、報(bào)銷規(guī)則落實(shí)、代取藥登記、醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳環(huán)節(jié)自查。本次自查采用“崗位自查+交叉互查+小組抽查”的三級(jí)核查模式，首先要求所有在崗人員對(duì)照崗位操作規(guī)范逐一排查自身日常操作中存在的問題，填寫個(gè)人自查表，累計(jì)回收個(gè)人自查表28份，梳理出個(gè)人操作層面問題37項(xiàng)；隨后組織各小組開展交叉互查，調(diào)劑組檢查藥庫的儲(chǔ)存管理情況，藥庫組檢查臨床藥學(xué)的臺(tái)賬記錄情況，臨床藥學(xué)組檢查調(diào)劑組的處方審核情況，交叉互查共發(fā)現(xiàn)共性問題12項(xiàng)；最后由自查小組對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)品種開展抽查，累計(jì)抽查麻醉藥品、第一類精神藥品進(jìn)銷存記錄42份，抽查慢性病處方、急診處方、兒科處方共2136張，抽查溫濕度記錄、效期排查記錄、培訓(xùn)記錄等臺(tái)賬17本，抽查發(fā)現(xiàn)隱蔽性問題5項(xiàng)。整個(gè)自查過程全程留痕，所有發(fā)現(xiàn)的問題均建立問題臺(tái)賬，明確問題具體表現(xiàn)、涉及崗位、涉及人員、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為后續(xù)整改提供精準(zhǔn)依據(jù)。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）人員資質(zhì)與培訓(xùn)管理方面一是2024年新入職的2名調(diào)劑人員僅完成藥品調(diào)劑基礎(chǔ)操作考核就上崗參與一線調(diào)劑，未按規(guī)定完成《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《醫(yī)保藥品報(bào)銷目錄適配規(guī)則》《特殊藥品管理規(guī)范》3項(xiàng)專項(xiàng)考核，經(jīng)查該2名人員6月1日至6月10日共調(diào)劑處方1247張，其中出現(xiàn)醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍判斷錯(cuò)誤3次、特殊藥品處方審核疏漏1次，雖未造成基金損失和用藥安全事件，但存在較高風(fēng)險(xiǎn)。二是現(xiàn)有28名在崗人員中，有3名藥師的2024年度藥學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分僅完成18分，距離要求的25分仍有7分差距，且該3名人員均未報(bào)名參加下半年的省級(jí)藥學(xué)繼續(xù)教育培訓(xùn)班，存在年度繼續(xù)教育不達(dá)標(biāo)、影響執(zhí)業(yè)資質(zhì)注冊(cè)的風(fēng)險(xiǎn)。三是上半年組織的4次全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)中，有2次培訓(xùn)的考核合格率僅為82%，低于要求的95%，考核不合格的5名人員均未參加補(bǔ)考，培訓(xùn)效果未達(dá)預(yù)期。（二）藥品采購與儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)方面一是藥庫陰涼庫共設(shè)置8個(gè)溫濕度自動(dòng)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，6月7日3號(hào)監(jiān)測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)連續(xù)3.5小時(shí)的溫濕度超標(biāo)情況，溫度達(dá)22.3℃、濕度達(dá)76.8%，超出陰涼庫溫度≤20℃、濕度45%-75%的管控標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)的溫濕度記錄臺(tái)賬僅登記了超標(biāo)情況，未記錄超標(biāo)原因、采取的整改措施及后續(xù)溫濕度跟蹤數(shù)據(jù)，經(jīng)查當(dāng)時(shí)藥庫值班人員發(fā)現(xiàn)超標(biāo)后僅開啟了除濕設(shè)備，未同步開啟降溫設(shè)備，也未向藥庫組長(zhǎng)上報(bào)，導(dǎo)致超標(biāo)時(shí)長(zhǎng)超出規(guī)定閾值。二是效期藥品預(yù)警標(biāo)識(shí)管理不規(guī)范，按照我院藥房管理規(guī)定，效期不足3個(gè)月的藥品需粘貼紅色預(yù)警標(biāo)識(shí)，效期3-6個(gè)月的藥品粘貼黃色預(yù)警標(biāo)識(shí)，但本次自查發(fā)現(xiàn)門診藥房急救藥品柜中有1盒硝酸甘油注射液效期僅剩28天，僅粘貼了黃色預(yù)警標(biāo)識(shí)，另有2盒沙丁胺醇?xì)忪F劑效期僅剩4個(gè)月，未粘貼任何預(yù)警標(biāo)識(shí)，存在近效期藥品過期發(fā)放的風(fēng)險(xiǎn)。三是藥品入庫驗(yàn)收環(huán)節(jié)存在疏漏，本次抽查2024年5月的127份藥品入庫驗(yàn)收記錄，發(fā)現(xiàn)有7份記錄僅登記了藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，未登記藥品批號(hào)、生產(chǎn)廠家、檢驗(yàn)合格證明編號(hào)等信息，不符合藥品入庫驗(yàn)收“票、賬、貨、款”一致的要求。（三）處方審核與調(diào)劑管理方面一是事前處方攔截率偏低，2024年1-5月我院臨床藥學(xué)組累計(jì)點(diǎn)評(píng)處方42638張，篩查出不適宜處方172張，其中僅46張是藥房調(diào)劑環(huán)節(jié)事前攔截，剩余126張均為事后點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)，事前攔截率僅為26.7%，主要存在的問題包括用法用量不適宜、配伍禁忌未識(shí)別、遴選藥品不適宜等，例如5月27日一張兒科處方開具布洛芬混懸液用于1歲幼兒退熱，用法標(biāo)注為“每次10ml，每日3次”，遠(yuǎn)超1歲幼兒每次3ml的推薦用量，藥房調(diào)劑人員未識(shí)別出問題直接發(fā)藥，事后經(jīng)臨床藥師點(diǎn)評(píng)才發(fā)現(xiàn)，所幸家長(zhǎng)取藥后咨詢了兒科護(hù)士未按錯(cuò)誤用法給藥，未造成不良事件。二是住院藥房擺藥機(jī)管理不規(guī)范，擺藥機(jī)要求每日清潔、每周深度清潔，本次檢查擺藥機(jī)清潔記錄，發(fā)現(xiàn)2024年5月有2次每日清潔記錄無操作人員簽字，1次每周深度清潔記錄僅標(biāo)注了“已清潔”，未記錄清潔的具體部位、使用的消毒用品名稱、清潔后的檢測(cè)結(jié)果。三是窗口發(fā)藥交代不到位，本次隨機(jī)抽取30名取藥患者開展隨訪，有11名患者表示藥師發(fā)藥時(shí)僅告知了用藥次數(shù)，未告知用藥禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，占比達(dá)36.7%，其中有2名服用華法林的患者不知道需要定期監(jiān)測(cè)INR值，存在用藥安全隱患。（四）特殊藥品管理方面一是麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄不完整，本次抽查2024年4-5月的42份交接班記錄，發(fā)現(xiàn)有3份記錄僅登記了藥品數(shù)量，未登記藥品批號(hào)、有效期，不符合“雙人核對(duì)、逐批號(hào)交接”的要求，其中1份記錄中芬太尼注射液的交接數(shù)量與實(shí)際庫存不符，相差1支，經(jīng)查是交接班時(shí)未核對(duì)批號(hào)，將不同批號(hào)的芬太尼注射液計(jì)數(shù)混淆，實(shí)際庫存與臺(tái)賬一致，未出現(xiàn)流失情況。二是第二類精神藥品處方存檔管理不規(guī)范，按照規(guī)定第二類精神藥品處方需保存2年，按季度裝訂存檔，存放于專用檔案柜由專人管理，本次自查發(fā)現(xiàn)2023年第4季度的第二類精神藥品處方放錯(cuò)了檔案柜，與普通門診處方混放，經(jīng)過12分鐘的查找才找到，存在處方丟失、信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)。三是特殊藥品廢棄處理不規(guī)范，2024年以來共產(chǎn)生麻醉藥品空安瓿127支，其中有17支空安瓿的銷毀記錄僅登記了數(shù)量，未登記對(duì)應(yīng)的藥品批號(hào)、銷毀時(shí)間、銷毀人員及監(jiān)銷人員簽字，不符合特殊藥品廢棄處理全程留痕的要求。（五）醫(yī)保基金使用管理方面一是代取醫(yī)保藥品登記不規(guī)范，按照醫(yī)保部門要求，參保人員委托他人代取醫(yī)保藥品的，需登記代取人姓名、身份證號(hào)、聯(lián)系方式并上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，本次抽查2024年5月的1247筆代取藥記錄，發(fā)現(xiàn)有42筆未上傳代取人身份信息，占比達(dá)3.37%，不符合醫(yī)保報(bào)銷的管理要求，存在醫(yī)保基金套取的風(fēng)險(xiǎn)。二是出院帶藥管理不規(guī)范，醫(yī)保規(guī)定普通患者出院帶藥不得超過7天量，慢性病患者出院帶藥需標(biāo)注“慢性病長(zhǎng)期用藥”方可開至1個(gè)月量，本次抽查2024年1-5月的2136張出院帶藥處方，發(fā)現(xiàn)有18張?zhí)幏綖槁圆』颊叱鲈簬庨_了15天量，但未標(biāo)注“慢性病長(zhǎng)期用藥”標(biāo)識(shí)，涉及醫(yī)保報(bào)銷金額1247元，存在醫(yī)保拒付的風(fēng)險(xiǎn)。三是醫(yī)保藥品編碼適配錯(cuò)誤，本次核查藥房在售的1276種藥品，發(fā)現(xiàn)有3種藥品的醫(yī)保編碼適配錯(cuò)誤，其中2種屬于醫(yī)保乙類藥品但按甲類藥品上傳報(bào)銷，1種屬于醫(yī)保丙類藥品但按乙類藥品上傳報(bào)銷，累計(jì)涉及報(bào)銷金額326.8元，已第一時(shí)間聯(lián)系醫(yī)保部門做退費(fèi)處理。（六）臨床藥學(xué)服務(wù)方面一是臨床查房記錄不規(guī)范，現(xiàn)有8名臨床藥師每周參與對(duì)應(yīng)科室的臨床查房，本次抽查2024年1-5月的124份臨床查房記錄，發(fā)現(xiàn)有27份記錄僅有藥師簽字，無管床醫(yī)生的簽字確認(rèn)，其中12份記錄中的用藥調(diào)整建議未標(biāo)注是否被臨床采納。二是用藥干預(yù)回執(zhí)反饋不及時(shí)，2024年1-5月臨床藥師共發(fā)出用藥干預(yù)通知書62份，其中有17份回執(zhí)未在3個(gè)工作日內(nèi)反饋整改結(jié)果，占比達(dá)27.4%，部分科室對(duì)用藥干預(yù)的重視程度不足，存在問題整改不及時(shí)的情況。三是藥品不良反應(yīng)上報(bào)不及時(shí)，2024年1-5月共收到藥品不良反應(yīng)報(bào)告47份，其中有11份報(bào)告是不良反應(yīng)發(fā)生后超過7天才上報(bào)，超出了規(guī)定的5天上報(bào)時(shí)限，主要是臨床科室上報(bào)后藥房工作人員未及時(shí)審核上傳。三、問題成因分析一是思想認(rèn)識(shí)不到位，部分工作人員對(duì)藥事管理的嚴(yán)肅性、用藥安全的重要性、醫(yī)保基金監(jiān)管的嚴(yán)格性認(rèn)識(shí)不足，存在“重效率、輕規(guī)范”的思想，日常操作中為了加快調(diào)劑速度，忽略了處方審核的細(xì)節(jié)、發(fā)藥交代的要求，認(rèn)為小的疏漏不會(huì)造成嚴(yán)重后果，對(duì)潛在的風(fēng)險(xiǎn)缺乏足夠的警惕。二是制度執(zhí)行約束力不足，現(xiàn)有藥房績(jī)效考核體系中，操作規(guī)范性的權(quán)重僅占15%，且僅對(duì)造成嚴(yán)重不良事件的差錯(cuò)進(jìn)行處罰，對(duì)一般性的操作疏漏、記錄不規(guī)范等問題缺乏明確的處罰措施，導(dǎo)致制度執(zhí)行的約束力不足，部分人員存在僥幸心理，不按規(guī)范操作的情況時(shí)有發(fā)生。三是培訓(xùn)體系不完善，現(xiàn)有培訓(xùn)多為集中式的理論培訓(xùn)，缺乏針對(duì)性的實(shí)操培訓(xùn)和場(chǎng)景化演練，新員工的崗前培訓(xùn)沒有建立“必過項(xiàng)”機(jī)制，部分專項(xiàng)培訓(xùn)的考核流于形式，考核不合格的人員沒有強(qiáng)制要求補(bǔ)考，導(dǎo)致培訓(xùn)效果打折扣，工作人員的業(yè)務(wù)能力不能滿足崗位要求。四是信息化支撐不足，現(xiàn)有處方審核系統(tǒng)僅對(duì)超常規(guī)劑量10倍以上、明確的配伍禁忌等嚴(yán)重問題進(jìn)行強(qiáng)制攔截，對(duì)用法用量不適宜、超醫(yī)保報(bào)銷范圍、遴選藥品不適宜等問題僅做彈窗提示，且提示彈窗位置不醒目，藥師在高峰時(shí)段調(diào)劑壓力大的情況下很容易忽略，導(dǎo)致事前處方攔截率偏低。四、整改措施及完成時(shí)限（一）人員管理與培訓(xùn)整改6月30日前完成所有在崗人員的《特殊藥品管理規(guī)范》《醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則》《處方審核規(guī)范》3項(xiàng)專項(xiàng)考核，考核滿分100分，90分以上為合格，不合格的人員暫停一線調(diào)劑工作，開展為期1周的專項(xiàng)培訓(xùn)，補(bǔ)考合格后方可上崗；2024年新入職人員的崗前考核增設(shè)以上3項(xiàng)專項(xiàng)考核內(nèi)容，未通過的一律不得上崗。7月10日前完成3名繼續(xù)教育學(xué)分不達(dá)標(biāo)人員的報(bào)名工作，確保9月底前完成全部25學(xué)分的繼續(xù)教育要求，未按時(shí)完成的取消年度評(píng)優(yōu)資格，績(jī)效等級(jí)下調(diào)一級(jí)。今后每次業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核合格率需達(dá)到100%，不合格的人員必須參加補(bǔ)考，直到合格為止，培訓(xùn)考核成績(jī)與個(gè)人績(jī)效掛鉤，占比提高至20%。（二）藥品采購與儲(chǔ)存整改6月25日前完成藥庫溫濕度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的升級(jí)，增設(shè)溫濕度超標(biāo)后自動(dòng)向藥庫組長(zhǎng)、藥房主任發(fā)送短信提醒的功能，今后出現(xiàn)溫濕度超標(biāo)情況，值班人員必須1小時(shí)內(nèi)采取整改措施，24小時(shí)內(nèi)形成超標(biāo)分析報(bào)告，包括超標(biāo)原因、整改措施、后續(xù)跟蹤數(shù)據(jù)，存檔備查，未按要求上報(bào)的每次扣績(jī)效100元。6月22日前完成所有藥房、藥庫的效期藥品排查，統(tǒng)一規(guī)范預(yù)警標(biāo)識(shí)，效期不足3個(gè)月的粘貼紅色標(biāo)識(shí)，3-6個(gè)月的粘貼黃色標(biāo)識(shí)，無標(biāo)識(shí)的藥品一律不得上架銷售，今后每月5日前完成一次全品類效期藥品排查，效期不足1個(gè)月的藥品除特殊稀缺品種外一律退回供應(yīng)商，禁止發(fā)放給患者。完善藥品入庫驗(yàn)收記錄，6月25日前完成所有缺失信息的入庫記錄補(bǔ)錄，今后入庫驗(yàn)收必須核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)廠家、檢驗(yàn)合格證明、數(shù)量等信息，所有信息核對(duì)無誤后方可入庫，信息不全的藥品一律拒收。（三）處方審核與調(diào)劑整改7月10日前完成處方審核系統(tǒng)的優(yōu)化，將用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、超醫(yī)保報(bào)銷范圍等問題的提示彈窗設(shè)置為強(qiáng)制確認(rèn)彈窗，藥師必須點(diǎn)擊確認(rèn)并填寫處理意見后方可繼續(xù)調(diào)劑，同時(shí)將事前處方攔截率納入藥師績(jī)效考核，占比提高至20%，每月攔截率排名后三位的藥師扣績(jī)效50元，排名前三位的獎(jiǎng)勵(lì)100元。6月25日前完成擺藥機(jī)清潔記錄的規(guī)范，明確每日清潔和每周深度清潔的具體部位、消毒用品、檢測(cè)要求，記錄必須由操作人員和組長(zhǎng)雙人簽字，漏簽或記錄不全的每次扣績(jī)效30元。強(qiáng)化發(fā)藥交代管理，制定統(tǒng)一的發(fā)藥交代話術(shù)，針對(duì)特殊人群、特殊藥品必須詳細(xì)告知用法用量、禁忌、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，每月隨機(jī)抽取50名患者開展?jié)M意度調(diào)查，發(fā)藥交代不到位的每次扣績(jī)效20元。（四）特殊藥品管理整改6月22日前完成所有麻醉、第一類精神藥品交接班記錄的補(bǔ)錄，今后交接班必須雙人核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、有效期、數(shù)量，核對(duì)無誤后雙人簽字確認(rèn)，記錄不全的不予交接班，出現(xiàn)數(shù)量不符的立即上報(bào)，未按要求核對(duì)的每次扣績(jī)效200元。6月23日前完成第二類精神藥品處方的整理歸檔，所有處方按季度裝訂，存放于專用檔案柜，由專人負(fù)責(zé)管理，每季度盤點(diǎn)一次處方數(shù)量，發(fā)現(xiàn)缺失的立即上報(bào)，檔案柜鑰匙僅由專人保管，不得轉(zhuǎn)借他人。6月25日前完成特殊藥品空安瓿銷毀記錄的補(bǔ)錄，今后銷毀空安瓿必須登記藥品名稱、批號(hào)、數(shù)量、銷毀時(shí)間、銷毀人員、監(jiān)銷人員，雙人簽字確認(rèn)，記錄不全的不得銷毀。（五）醫(yī)保管理整改6月28日前完成所有未上傳的代取人身份信息補(bǔ)錄工作，今后代取醫(yī)保藥品的，必須核對(duì)代取人身份證原件，登記信息并上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，未提供代取人身份信息的不予調(diào)劑，由此引發(fā)的患者投訴由經(jīng)辦人員自行負(fù)責(zé)。6月30日前聯(lián)合醫(yī)務(wù)科開展臨床科室醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則專項(xiàng)培訓(xùn)，明確出院帶藥的管理要求，慢性病患者出院帶藥超過7天量的必須標(biāo)注“慢性病長(zhǎng)期用藥”標(biāo)識(shí)，未標(biāo)注的處方藥房一律予以退回，不予調(diào)劑和報(bào)銷。6月25日前完成所有在售藥品的醫(yī)保編碼核對(duì)工作，今后每季度開展一次醫(yī)保編碼適配核查，新增藥品入庫時(shí)必須核對(duì)醫(yī)保編碼，確認(rèn)無誤后方可上架，出現(xiàn)編碼適配錯(cuò)誤的由藥庫組長(zhǎng)承擔(dān)責(zé)任，扣績(jī)效100元/次。（六）臨床藥學(xué)服務(wù)整改6月30日前完成所有缺失醫(yī)生簽字的臨床查房記錄補(bǔ)簽工作，今后臨床藥師的查房記錄必須當(dāng)天由管床醫(yī)生簽字確認(rèn)，用藥調(diào)整建議需標(biāo)注是否被采納，未簽字確認(rèn)的記錄不計(jì)入臨床藥師的工作績(jī)效。6月28日前完成所有未反饋的用藥干預(yù)回執(zhí)的催收工作，今后臨床科室收到用藥干預(yù)通知書后必須3個(gè)工作日內(nèi)反饋整改結(jié)果，逾期未反饋的上報(bào)醫(yī)務(wù)科，扣罰科室績(jī)效考核分?jǐn)?shù)。完善藥品不良反應(yīng)上報(bào)流程，明確藥房不良反應(yīng)管理員必須在收到報(bào)告后3個(gè)工作日內(nèi)審核上傳，逾期未上傳的每次扣績(jī)效50元。五、長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)一是建立季度專項(xiàng)自查機(jī)制，每季度組織一次全覆蓋的藥事管理專項(xiàng)自查，建立問題臺(tái)賬，實(shí)行“銷號(hào)制”管理，整改完成一項(xiàng)銷號(hào)一項(xiàng)，未按時(shí)完成整改的追究相關(guān)人員責(zé)任。二是完善全員培訓(xùn)體系，每月組織一次全員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新的藥事管理法規(guī)、醫(yī)保政策、新藥知識(shí)、實(shí)操技能等，每季度組織一次場(chǎng)景化應(yīng)急演練，提高工作人員的應(yīng)急處置能力和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。三是優(yōu)化績(jī)效考核體系，將操作規(guī)范性、服務(wù)質(zhì)量、培訓(xùn)考核成績(jī)、問題整改情況等全部納入績(jī)效考核，提高規(guī)范操作的權(quán)重占比，做到獎(jiǎng)懲分明，提高工作人員執(zhí)行制度的主動(dòng)性和自覺性。四是強(qiáng)化信息化支撐，每半年對(duì)藥房的信息系統(tǒng)進(jìn)行一次評(píng)估優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際工作需求調(diào)整系統(tǒng)功能，利用信息化手段減少人為差錯(cuò)，提高工作效率和管理水平。第二篇本次自查圍繞國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》《藥品追溯碼標(biāo)識(shí)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)智慧藥房建設(shè)指南》及我院2024年智慧藥房驗(yàn)收、藥學(xué)服務(wù)提升專項(xiàng)工作要求，藥房于2024年7月3日至7月12日聯(lián)合信息科、醫(yī)務(wù)科、門診部開展專項(xiàng)自查，覆蓋門診智慧取藥設(shè)備、住院藥品配送系統(tǒng)、藥品全鏈條追溯體系、臨床藥學(xué)延伸服務(wù)、公眾用藥科普、應(yīng)急藥品保障6大模塊共47項(xiàng)考核指標(biāo)，累計(jì)核查系統(tǒng)運(yùn)行數(shù)據(jù)12.7萬條、藥品追溯記錄8.9萬條、藥學(xué)服務(wù)臺(tái)賬32本、應(yīng)急藥品儲(chǔ)備清單2份，共梳理出問題5大類18項(xiàng)，現(xiàn)將自查情況、成因分析及整改安排報(bào)告如下：一、自查工作開展情況本次自查由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)周XX任組長(zhǎng)，藥房主任、信息科主任、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，抽調(diào)智慧藥房運(yùn)維人員、臨床藥師、醫(yī)保專員共11人組成自查工作組，對(duì)照省級(jí)智慧藥房驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及我院藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展三年行動(dòng)方案的要求，制定詳細(xì)的自查清單，明確每一項(xiàng)指標(biāo)的核查方法、責(zé)任人員、完成時(shí)限。本次自查采用“數(shù)據(jù)調(diào)取+現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)+用戶調(diào)研”的方式開展，首先從信息系統(tǒng)調(diào)取2024年以來智慧藥房設(shè)備的運(yùn)行數(shù)據(jù)、藥品追溯記錄、線上藥學(xué)咨詢響應(yīng)數(shù)據(jù)、藥品配送時(shí)效數(shù)據(jù)等，核查各項(xiàng)指標(biāo)是否符合標(biāo)準(zhǔn)；隨后組織人員到門診藥房、住院藥房、藥庫、靜配中心開展現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)，檢查設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、藥品追溯掃碼操作、應(yīng)急藥品庫存等實(shí)際情況；最后面向門診患者、住院患者、臨床科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)放調(diào)研問卷320份，回收有效問卷307份，收集各類意見建議42條，確保自查結(jié)果全面、真實(shí)、準(zhǔn)確。二、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）智慧藥房設(shè)備運(yùn)行方面一是門診藥房配置的4臺(tái)自助取藥機(jī)，2024年以來的平均掃碼識(shí)別率僅為89.2%，低于智慧藥房驗(yàn)收要求的≥95%的標(biāo)準(zhǔn)，其中1號(hào)取藥機(jī)的掃碼識(shí)別率僅為85.7%，高峰時(shí)段（上午9:00-11:00）經(jīng)常出現(xiàn)取藥碼識(shí)別失敗的情況，患者需要到人工窗口重新取號(hào)排隊(duì)，本次調(diào)研中有27%的門診患者反映自助取藥機(jī)不好用，增加了排隊(duì)時(shí)間。二是住院部配置的軌道式藥品配送系統(tǒng)，2024年以來共發(fā)生卡藥故障11次，其中3次導(dǎo)致患者口服藥延遲發(fā)放超過1小時(shí)，系統(tǒng)的故障預(yù)警功能不完善，卡藥后平均需要12分鐘才能發(fā)出警報(bào)，且警報(bào)僅在住院藥房控制臺(tái)顯示，未同步推送至運(yùn)維人員手機(jī)，導(dǎo)致故障處置不及時(shí)，本次調(diào)研中有19%的臨床護(hù)士反映藥品配送不及時(shí)，影響臨床治療。三是靜配中心的智能排液系統(tǒng)，2024年以來的排液差錯(cuò)率為0.12‰，雖符合≤0.2‰的標(biāo)準(zhǔn)，但存在批次劃分不合理的問題，針對(duì)術(shù)后患者的抗生素類輸液經(jīng)常被安排到下午批次，無法滿足臨床術(shù)前術(shù)后抗感染的用藥時(shí)間要求，本次調(diào)研中有32%的外科醫(yī)生反映輸液配送時(shí)間不符合臨床需求。（二）藥品全鏈條追溯體系落實(shí)方面一是藥品追溯碼掃碼覆蓋率不足，按照國家藥監(jiān)局要求，藥品流通全鏈條需實(shí)現(xiàn)“一物一碼、物碼同追”，入庫、出庫、調(diào)劑各環(huán)節(jié)均需掃碼上傳追溯信息，但本次自查發(fā)現(xiàn)，2024年以來藥庫入庫環(huán)節(jié)中，有14.7%的口服藥品僅掃碼了大箱追溯碼，未掃碼中盒追溯碼，導(dǎo)致調(diào)劑環(huán)節(jié)無法將藥品追溯碼關(guān)聯(lián)到具體患者，一旦出現(xiàn)藥品質(zhì)量問題，無法精準(zhǔn)定位到涉及的患者，存在召回不及時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。二是特殊藥品追溯上傳不及時(shí)，麻醉藥品、第一類精神藥品的追溯信息要求實(shí)時(shí)上傳至國家藥品追溯協(xié)同平臺(tái)，本次核查2024年6月的1247條特殊藥品調(diào)配記錄，發(fā)現(xiàn)有127條記錄延遲上傳時(shí)間超過24小時(shí)，最長(zhǎng)延遲時(shí)間達(dá)72小時(shí)，不符合實(shí)時(shí)上傳的要求。三是追溯數(shù)據(jù)管理不規(guī)范，2024年以來的藥品追溯數(shù)據(jù)僅存儲(chǔ)在本地服務(wù)器，未做異地備份，且每月未開展追溯數(shù)據(jù)的核對(duì)工作，存在數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)不全的風(fēng)險(xiǎn)。（三）藥學(xué)服務(wù)延伸開展方面一是線上藥學(xué)咨詢響應(yīng)不及時(shí)，我院于2023年上線了公眾號(hào)線上藥學(xué)咨詢端口，要求工作日響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)≤15分鐘，節(jié)假日響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)≤30分鐘，但2024年以來的平均響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)為27.4分鐘，周末平均響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)為46.8分鐘，遠(yuǎn)未達(dá)到要求，本次調(diào)研中有42%的使用過線上咨詢的患者反映響應(yīng)太慢，無法及時(shí)解答用藥疑問。二是出院患者用藥隨訪覆蓋率偏低，按照我院藥學(xué)服務(wù)提升要求，高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病出院患者的用藥隨訪覆蓋率需達(dá)到80%以上，但2024年1-6月的隨訪覆蓋率僅為61.7%，其中糖尿病患者的隨訪覆蓋率僅為57.2%，隨訪內(nèi)容也較為簡(jiǎn)單，僅詢問了用藥依從性，未記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況、用藥調(diào)整需求、血糖血壓控制情況等信息，隨訪效果不佳。三是臨床藥學(xué)下沉服務(wù)不足，要求臨床藥師每周下沉基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展1次藥學(xué)指導(dǎo)，但2024年以來僅開展了7次下沉服務(wù)，遠(yuǎn)低于每月4次的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師反映缺乏上級(jí)醫(yī)院的專業(yè)指導(dǎo)，對(duì)慢性病用藥調(diào)整、特殊藥品管理等方面的能力不足。（四）公眾用藥科普宣傳方面一是科普陣地更新不及時(shí)，門診大廳藥房門口的科普宣傳欄，2024年以來僅更新了2次，內(nèi)容均為2023年的舊內(nèi)容，未結(jié)合2024年流感高發(fā)、夏季高溫用藥、兒童呼吸道疾病高發(fā)等熱點(diǎn)內(nèi)容更新，本次調(diào)研中有63%的患者表示宣傳欄的內(nèi)容沒用，不愿意看。二是科普活動(dòng)開展頻次不足，要求每月開展1次用藥科普進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)養(yǎng)老院活動(dòng)，2024年以來僅開展了3次活動(dòng)，覆蓋人數(shù)共187人，遠(yuǎn)低于每月1次、每次覆蓋不少于100人的要求。三是科普物資儲(chǔ)備不足，藥房窗口擺放的老年用藥、兒童用藥、慢性病用藥科普手冊(cè)，本次自查發(fā)現(xiàn)僅剩余32份、27份、19份，無法滿足患者的領(lǐng)取需求，有不少患者索要時(shí)無手冊(cè)可發(fā)。（五）應(yīng)急藥品保障管理方面一是應(yīng)急藥品調(diào)配時(shí)效不達(dá)標(biāo)，2024年以來組織的2次突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練中，藥房的應(yīng)急藥品調(diào)配時(shí)長(zhǎng)分別為21分鐘和24分鐘，超過要求的≤15分鐘的標(biāo)準(zhǔn)，主要原因是應(yīng)急藥品存放位置分散，部分藥師對(duì)應(yīng)急藥品的存放位置不熟悉，核對(duì)流程繁瑣。二是應(yīng)急藥品儲(chǔ)備不足，對(duì)照我院應(yīng)急藥品儲(chǔ)備清單，本次自查發(fā)現(xiàn)有3種急救藥品的庫存低于儲(chǔ)備要求，其中鹽酸腎上腺素注射液儲(chǔ)備要求為50支，實(shí)際庫存僅為32支，去乙酰毛花苷注射液儲(chǔ)備要求為30支，實(shí)際庫存僅為17支，均未及時(shí)補(bǔ)充。三是應(yīng)急藥品效期管理不規(guī)范，有2盒納洛酮注射液的效期僅剩22天，屬于近效期藥品，未及時(shí)更換，應(yīng)急時(shí)無法使用。三、問題成因分析一是信息化運(yùn)維保障體系不完善，智慧藥房設(shè)備的運(yùn)維僅由第三方運(yùn)維商負(fù)責(zé)，每月僅巡檢1次，藥房?jī)?nèi)部沒有配備專職的運(yùn)維人員，工作人員只會(huì)基本的操作，不會(huì)處理簡(jiǎn)單的故障，出現(xiàn)問題后只能等運(yùn)維商上門，導(dǎo)致故障處置不及時(shí)，系統(tǒng)功能調(diào)整也需要提前和運(yùn)維商溝通，響應(yīng)速度慢，無法及時(shí)滿足臨床需求。二是人員配置不足，現(xiàn)有藥學(xué)人員共28名，其中負(fù)責(zé)線上咨詢、隨訪、科普等延伸服務(wù)的僅2名，還要兼顧日常的處方審核、臨床查房等工作，工作任務(wù)重，沒有足夠的精力開展延伸服務(wù)，導(dǎo)致響應(yīng)不及時(shí)、覆蓋率低等問題。三是責(zé)任落實(shí)不到位，藥品追溯管理、科普宣傳、應(yīng)急藥品管理等工作均未明確專職負(fù)責(zé)人，都是由工作人員兼職負(fù)責(zé)，沒有明確的考核指標(biāo)和獎(jiǎng)懲措施，工作人員的積極性不高，工作開展流于形式。四是演練培訓(xùn)不足，應(yīng)急藥品調(diào)配演練每年僅開展2次，大部分藥師對(duì)應(yīng)急流程、應(yīng)急藥品存放位置不熟悉，導(dǎo)致演練時(shí)調(diào)配速度慢，無法滿足應(yīng)急需求。四、整改措施及完成時(shí)限（一）智慧藥房設(shè)備運(yùn)行整改7月20日前聯(lián)系運(yùn)維商完成4臺(tái)自助取藥機(jī)的掃碼設(shè)備校準(zhǔn)，將平均掃碼識(shí)別率提高至95%以上，與運(yùn)維商簽訂補(bǔ)充運(yùn)維協(xié)議，要求每月巡檢2次，出現(xiàn)故障后主城區(qū)內(nèi)1小時(shí)內(nèi)到場(chǎng)處置，同時(shí)對(duì)藥房5名工作人員開展設(shè)備常見故障處理培訓(xùn)，學(xué)會(huì)處理卡藥、掃碼失敗等簡(jiǎn)單故障，減少患者等待時(shí)間。7月25日前完成軌道配送系統(tǒng)的功能優(yōu)化，加裝卡藥實(shí)時(shí)預(yù)警功能，卡藥后立即向住院藥房組長(zhǎng)、運(yùn)維人員發(fā)送短信提醒，同時(shí)在軌道各個(gè)節(jié)點(diǎn)加裝攝像頭，便于快速定位卡藥位置，確保卡藥后10分鐘內(nèi)處置完成，降低配送延遲風(fēng)險(xiǎn)。7月30日前完成靜配中心智能排液系統(tǒng)的參數(shù)調(diào)整，優(yōu)化批次劃分規(guī)則，將抗生素類、急救類輸液優(yōu)先安排到第一批次配送，確保滿足臨床用藥時(shí)間要求，調(diào)整后征求臨床科室意見，根據(jù)反饋進(jìn)一步優(yōu)化。（二）藥品追溯體系整改7月20日前完成所有在庫藥品的追溯碼補(bǔ)掃工作，確保所有藥品的中盒追溯碼全部錄入系統(tǒng)，優(yōu)化入庫信息系統(tǒng)設(shè)置，未掃碼中盒追溯碼的藥品無法完成入庫操作，從流程上杜絕漏掃情況的發(fā)生，藥庫組長(zhǎng)每天核對(duì)入庫追溯掃碼記錄，發(fā)現(xiàn)漏掃的立即要求整改。7月22日前完成特殊藥品追溯系統(tǒng)的優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)調(diào)配記錄實(shí)時(shí)上傳至國家追溯平臺(tái)，安排專人每天核對(duì)前一天的上傳記錄，發(fā)現(xiàn)漏傳、延遲上傳的立即補(bǔ)傳，未按要求上傳的每次扣績(jī)效50元。7月25日前完成藥品追溯數(shù)據(jù)的異地備份設(shè)置，每月5日前開展一次追溯數(shù)據(jù)核對(duì)工作，確保數(shù)據(jù)完整、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)保存期限符合國家要求。（三）藥學(xué)延伸服務(wù)整改7月30日前新增2名專職藥師負(fù)責(zé)線上藥學(xué)咨詢、出院患者隨訪、社區(qū)下沉服務(wù)等工作，工作日安排2名藥師專職負(fù)責(zé)線上咨詢，周末安排1名專職藥師，不參與日常調(diào)劑工作，確保線上咨詢響應(yīng)時(shí)長(zhǎng)工作日≤15分鐘，周末≤30分鐘，響應(yīng)超時(shí)的每次扣績(jī)效30元。優(yōu)化出院患者隨訪流程，制定統(tǒng)一的隨訪模板，包括用藥依從性、不良反應(yīng)、控制指標(biāo)、用藥疑問、調(diào)整建議等內(nèi)容，8月底前將慢性病出院患者的隨訪覆蓋率提高至80%以