醫院違規收費整改報告(篇)

醫院違規收費整改報告(篇)針對市醫療保障局2024年3月12日至3月20日對我院2023年度醫保基金使用及醫療服務收費情況開展飛行檢查反饋的17項違規收費問題，醫院第一時間啟動專項整改程序，成立由黨政主要負責人任雙組長的違規收費整改工作領導小組，下設問題核查、整改落實、追責問責、制度完善4個專項工作組，對照反饋問題清單逐項拆解、溯源倒查、明確整改責任、整改時限及整改標準，歷經1個月的集中整改，所有反饋問題已全部完成閉環整改，累計退回違規收費資金127.64萬元，處理相關責任人員29人，修訂完善收費管理制度7項，優化收費流程11個，現將具體整改情況報告如下。一、整改工作組織開展情況本次整改工作嚴格按照“立行立改、舉一反三、標本兼治”的原則推進，建立了統一指揮、分工協作、督導跟進的工作體系，確保整改責任壓實到崗、落實到人。（一）強化組織領導整改工作領導小組由黨委書記、院長任雙組長，分管財務、醫保、醫療的3名副院長任副組長，財務科、醫保辦、醫務科、護理部、信息科、紀委監察室、設備科及所有臨床醫技科室主任為成員，主要負責整改工作的總體部署、統籌協調、重大問題決策。4個專項工作組中，問題核查組由醫保辦牽頭，負責對反饋問題逐一核實，明確問題涉及的科室、人員、金額及具體情節；整改落實組由財務科牽頭，負責制定整改措施，督促各科室按時完成整改；追責問責組由紀委監察室牽頭，負責對違規責任人員進行調查處理；制度完善組由醫務科牽頭，負責修訂完善相關制度流程，建立長效機制。（二）壓實整改責任整改啟動當日，醫院召開黨委擴大會專題研究整改方案，對照17項反饋問題逐一明確責任科室、責任人、整改時限及驗收標準，形成“一臺賬、三清單”管理機制，即違規收費問題整改臺賬、責任清單、措施清單、銷號清單，實行“掛圖作戰、銷號管理”，完成一項、驗收一項、銷號一項，確保所有問題不留死角、不打折扣。整改期間，領導小組每周一召開整改調度會，聽取各工作組整改進展匯報，研究解決整改過程中遇到的堵點難點問題，累計召開調度會4次，解決系統優化、制度修訂、人員培訓等方面的問題12個。（三）嚴格督導檢查紀委監察室安排2名專人全程跟進整改工作，采用“日督導、周通報”的方式，對各科室整改推進情況進行跟蹤檢查，對整改推進緩慢、措施落實不到位的科室及時約談提醒，累計約談科室負責人2人，保障了整改工作的進度和質量。同時，邀請市醫保局相關科室負責人對整改工作進行指導2次，確保整改方向符合政策要求，整改標準達到監管規定。二、反饋問題排查及根源剖析經問題核查組逐一核對病歷、收費明細、醫囑記錄及訪談相關人員，17項反饋問題全部屬實，按問題性質可分為4大類，同時從思想、制度、監管、培訓四個層面完成根源剖析。（一）問題分類核實情況1.醫療服務項目收費不規范：共8項，占比47.1%，主要包括部分科室開具“靜脈采血”項目時額外收取一次性采血針費用（該耗材已包含在項目內涵中），涉及患者1247人次，違規金額3.74萬元；普通超聲檢查與腔內超聲檢查同時收取，屬于重復收費，涉及患者326人次，違規金額14.67萬元；患者出院當日按全天標準收取一級護理、二級護理費，不符合按日計價規定，涉及患者219人次，違規金額1.23萬元；霧化吸入治療額外收取霧化面罩費用，涉及患者872人次，違規金額2.62萬元；手術項目中已包含的“術后鎮痛”費用另行收取，涉及患者78人次，違規金額4.12萬元；“床位費”按單人間標準收取但實際入住為三人間，涉及患者45人次，違規金額1.35萬元；“健康咨詢”項目無對應服務記錄卻收費，涉及患者196人次，違規金額0.98萬元；“傷口換藥”項目按大換藥標準收費但實際為中換藥，超標準收費，涉及患者312人次，違規金額1.87萬元。2.醫用耗材收費不規范：共4項，占比23.5%，主要包括骨科手術中螺釘、鋼板等耗材未按實際使用數量收取，多收耗材費用，涉及患者19人次，違規金額32.45萬元；普外科手術中將可重復使用的手術牽開器按一次性耗材收費，涉及患者87人次，違規金額5.22萬元；心內科介入手術中導管鞘組等耗材重復收費，涉及患者24人次，違規金額7.83萬元；部分科室將棉簽、碘伏、膠布等低值耗材單獨列項收費（該類耗材已包含在一般診療費、手術費等項目中），涉及患者2341人次，違規金額2.19萬元。3.診療項目指征把控不嚴：共3項，占比17.6%，主要包括普通住院患者無對應指征常規收取心電監測費用，涉及患者427人次，違規金額8.76萬元；無呼吸道感染癥狀患者常規開展肺炎支原體抗體檢測，屬于過度檢查，涉及患者562人次，違規金額6.18萬元；康復科運動療法項目超出醫保規定的20次療程限制繼續收費，涉及患者37人次，違規金額2.34萬元。4.醫保政策執行不到位：共2項，占比11.8%，主要包括部分乙類藥品未按規定的10%自付比例收取，按5%比例收取導致醫?；鸲嘀Ц叮婕盎颊?89人次，違規金額27.19萬元；門診慢特病患者開具超出病種范圍的藥品納入醫保結算，涉及患者76人次，違規金額4.93萬元。（二）問題根源剖析1.思想認識存在偏差：部分臨床科室及醫務人員對醫療服務價格政策、醫?；鸨O管政策的重要性認識不足，存在“重醫療、輕收費”“重效益、輕合規”的錯誤觀念，甚至有少數醫務人員認為多收一點費用是為科室創收，不會造成嚴重后果，僥幸心理明顯。部分科室將業務收入與醫務人員績效直接掛鉤，誘導醫務人員通過多開檢查、多收費用提高收入，是違規收費問題頻發的重要誘因。2.制度流程不夠完善：現有收費管理制度多為框架性規定，缺乏細化的操作指引，比如對不同級別手術包含的耗材范圍、不同護理等級的服務內容等未作出明確說明，導致臨床執行時存在模糊地帶。收費審核流程存在漏洞，臨床科室開具的收費醫囑僅由護士核對執行，未設置專門的收費合規審核環節，違規收費問題不能及時被發現。信息系統支撐不足，HIS系統未設置收費項目互斥、指征校驗等智能管控功能，無法從技術層面攔截違規收費行為。3.監督考核力度不足：日常收費監管力量薄弱，醫保辦僅有4名工作人員，既要負責醫保結算、政策對接，又要負責日常收費檢查，難以實現對所有臨床科室的全覆蓋監管，日常檢查多為抽查，檢查頻次低、覆蓋面窄，難以發現潛在問題。考核問責力度偏軟，以往發現的輕微違規收費問題多以口頭提醒、批評教育為主，未與醫務人員的績效、職稱評定、崗位聘用等切身利益掛鉤，難以形成有效震懾。4.政策培訓不夠系統：現有政策培訓多為全院性的集中培訓，內容籠統，缺乏針對不同科室、不同崗位的精準培訓，比如臨床醫生對診療項目的內涵、耗材的收費范圍不熟悉，護士對護理項目的計價規則、低值耗材的收費要求不明確，導致執行政策時容易出現偏差。培訓后的考核機制不健全，培訓效果難以檢驗，醫務人員學習的主動性、積極性不高，政策掌握程度參差不齊。三、具體整改措施及成效針對排查出的問題及根源，醫院堅持“問題導向、結果導向”，逐項制定可落地、可驗證的整改措施，確保所有問題清倉見底、整改到位。（一）違規資金全額清退針對飛檢反饋的127.64萬元違規收費資金，醫院安排財務科、醫保辦專人逐一核對涉及的患者信息、費用明細，區分醫?；鹬Ц恫糠趾突颊邆€人支付部分分類完成清退。其中，涉及醫?；鸬?15.27萬元，已于2024年3月28日全部劃轉至市醫療保障局基金專戶，取得基金退回憑證；涉及患者個人多支付的12.37萬元，通過電話告知、短信提醒、上門返還等方式，于2024年4月10日前全部退還給患者本人或家屬，所有退款均有患者簽字確認的退款登記憑證，清退完成率100%。同時，醫院主動對2023年1月至2024年3月的所有收費數據進行全面回溯排查，共排查出門診病歷12.3萬份、住院病歷1.7萬份，主動排查出未被飛檢發現的輕微違規收費問題23項，涉及金額7.82萬元，也已全部完成清退。（二）分類推進問題整改1.醫療服務項目收費不規范問題整改一是全面梳理收費項目內涵。由財務科牽頭，醫保辦、醫務科配合，對照《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》及我省2023年更新的醫療服務價格補充目錄，對醫院現行開展的1278項醫療服務項目的內涵、除外內容、計價單位、計價說明進行逐一梳理，整理出136項容易出現重復收費、超標準收費的風險項目對，形成《醫院醫療服務收費風險負面清單》，明確列出禁止性收費行為，印發至所有臨床醫技科室，要求醫務人員嚴格對照執行。二是優化系統智能管控功能。由信息科牽頭，財務科、醫保辦配合，在HIS系統中新增收費項目互斥校驗模塊，對存在包含關系的醫療服務項目、項目與耗材設置互斥規則，比如開具“靜脈采血”醫囑時，系統自動攔截“一次性采血針”收費項；開具“腔內彩色多普勒超聲檢查”時，自動攔截“彩色多普勒超聲常規檢查”收費項；開具手術醫囑時，自動攔截已包含在手術項目內的“術后鎮痛”“傷口換藥”等收費項。針對按日計價的護理、床位等項目，設置“出院當日按實際住院時長核算費用”規則，患者辦理出院結算時，系統自動核算住院天數，不足4小時的不計收當日床位費、護理費，4小時以上不足12小時的按半天計收，12小時以上的按全天計收，從技術層面杜絕超標準收費問題。截至2024年4月15日，所有136項互斥規則已全部在HIS系統上線運行，經模擬測試，違規收費攔截率達100%。三是規范醫囑開具與執行流程。制定《醫囑開具及收費審核規范》，明確臨床醫生是醫囑收費合規的第一責任人，開具醫囑時必須嚴格對照醫療服務價格項目內涵，不得超范圍、超標準開具收費項目；護士執行醫囑前，必須核對收費項目的合規性，對存在疑問的醫囑及時提醒醫生核實修改；醫技科室執行檢查、治療項目前，要核對收費項目與實際服務內容是否一致，不一致的不得執行，并及時反饋給開單科室。同時，建立收費疑問快速響應機制，臨床科室遇到收費政策不明確的問題，可隨時通過工作群向財務科、醫保辦咨詢，安排專人2小時內予以答復，累計答復臨床咨詢47次。通過整改，近期抽查的1000份出院病歷、5000份門診處方中，未發現醫療服務項目重復收費、超標準收費問題，合規率達100%。2.醫用耗材收費不規范問題整改一是開展耗材收費專項排查。由設備科牽頭，財務科、醫保辦配合，對2023年1月至2024年3月的所有醫用耗材收費數據進行全面篩查，重點排查骨科、普外科、心內科等耗材使用量大的科室，共排查出多收耗材費、重復收取耗材費、可復用耗材按一次性收費等問題37項，涉及金額21.45萬元，已全部完成清退。二是完善耗材收費管理制度。制定《醫院醫用耗材收費管理辦法》，明確耗材收費的基本原則、范圍、流程及審核要求，規定“可重復使用的手術器械、消毒耗材等不得向患者收費；一次性耗材必須嚴格按照實際使用數量收取，不得多收、少收、串換；低值耗材（如棉簽、碘伏、膠布等）已包含在一般診療費、手術費、護理費等項目內涵中的，不得單獨收費”。同時，梳理形成《不得單獨收費的醫用耗材目錄》，共包含72種低值耗材、18種可復用手術器械，全部從醫院收費項目庫中移除，臨床科室不得再單獨開具收費。三是推行耗材“一物一碼”管理。投資87萬元建設醫用耗材全流程追溯系統，對所有收費耗材實行“一物一碼”管理，從采購、入庫、出庫到臨床使用全流程掃碼追溯，臨床科室使用耗材時，必須掃描耗材上的唯一標識碼，系統自動關聯收費項目，實際使用多少就收取多少費用，杜絕多收、漏收耗材費問題。同時，系統設置耗材使用數量與手術記錄關聯校驗功能，比如骨科手術中螺釘、鋼板的使用數量必須與手術記錄中的數量一致，超出合理范圍的，系統自動預警，需科室主任簽字審批后方可收費。截至2024年4月20日，耗材“一物一碼”系統已在骨科、普外科、心內科3個試點科室上線運行，試點科室耗材收費合規率從整改前的92.3%提升至100%，其余科室預計2024年5月底前全部上線。3.診療項目指征把控不嚴問題整改一是明確診療項目指征范圍。由醫務科牽頭，各臨床科室質控組配合，對常用的182項檢查、治療項目的適應癥、禁忌癥、療程限制進行梳理，制定《醫院診療項目指征管理規范》，比如明確“心電監測僅適用于危重患者、術后3天內患者、心律失?；颊?、心肺功能不全患者等，普通住院患者不得常規開具；肺炎支原體抗體檢測僅適用于有咳嗽、發熱等呼吸道感染癥狀且臨床懷疑支原體感染的患者，不得作為常規篩查項目；運動療法等康復類項目一個療程不超過20次，需繼續治療的，必須有科室主任簽字的病情評估報告，并報醫保辦審批后方可繼續收費”，為臨床醫生開具診療項目提供明確依據。二是新增系統指征校驗功能。在HIS系統中新增診療項目指征校驗模塊，醫生開具檢查、治療項目時，系統自動彈出該項目的指征要求，醫生需填寫對應的診斷或癥狀，符合指征的可直接開具；不符合指征的需說明理由，并上傳上級醫生審批意見后方可開具。同時，系統設置異常數據預警功能，對單個醫生、單個科室某類項目收費率明顯高于全院平均水平的，自動向醫保辦、醫務科推送預警信息，及時介入核查。截至2024年4月22日，182項常用診療項目的指征已全部錄入系統，校驗模塊正式上線運行。三是建立病歷質控與收費審核聯動機制。調整病歷質控標準，將收費合規性納入病歷質控的重要內容，醫務科病歷質控人員在質控病歷時，同步檢查收費項目與病情的匹配性，發現無指征收費、過度檢查、過度治療等問題，直接反饋給醫保辦和責任科室，要求3個工作日內整改到位，并扣減相應科室的績效。整改期間，共質控病歷3200份，發現無指征收費問題2例，已全部整改，對2名責任醫生進行了批評教育。通過整改，抽查的200份普通內科住院患者病歷中，無指征檢查的比例從整改前的8.7%下降至0.2%，康復項目超療程收費問題已完全杜絕。4.醫保政策執行不到位問題整改一是全面更新醫保目錄庫。由醫保辦牽頭，信息科配合，對照國家、省、市2023版醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫用耗材目錄，對醫院現行的2346種藥品、1278項診療項目、892種醫用耗材的醫保類別、自付比例、支付限制進行逐一核對，共糾正醫保類別錯誤3項、自付比例錯誤14項，更新了27種藥品、12項診療項目的支付限制，確保系統內的醫保政策與上級規定完全一致。二是優化醫保結算管控功能。針對慢特病患者用藥超范圍問題，在醫保結算系統中新增慢特病用藥范圍攔截功能，慢特病患者開具超出本人病種范圍的藥品時，系統自動提示，且該藥品不得納入慢特病醫保結算，需由患者全額自費。針對異地就醫患者，系統自動對接國家醫保平臺，獲取參保地的醫保政策，按照參保地的收費標準、報銷比例進行結算，避免政策執行偏差。截至2024年4月23日，上述功能已全部上線運行，累計攔截慢特病超范圍用藥12人次，糾正異地就醫結算錯誤3人次。三是建立政策動態更新機制。醫保辦安排1名專人負責跟蹤國家、省、市醫保政策及醫療服務價格政策調整，政策出臺后3個工作日內完成系統更新、操作指引制定及相關人員培訓，確保政策及時、準確落地。2024年以來，已跟進更新政策7項，開展針對性培訓3次。（三）嚴肅追責問責根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫院工作人員獎懲辦法》《醫院醫保基金使用管理責任追究辦法》等規定，醫院對本次違規收費涉及的責任人員進行了嚴肅處理。其中，對3名負有管理責任的科室主任給予誡勉談話，扣發當月績效20%，取消年度評先評優資格；對17名直接責任醫生給予全院通報批評，扣發當月績效10%；對6名責任護士給予全院通報批評，扣發當月績效5%；對3名負有監管責任的醫保辦、財務科工作人員給予約談提醒，扣發當月績效10%。同時，將違規收費問題納入科室年度績效考核，涉及的5個臨床科室年度績效考核扣5分，直接降低績效考核等次。通過嚴肅追責問責，切實起到了震懾作用，增強了醫務人員的收費合規意識。四、長效機制建設情況為鞏固整改成效，從源頭上防范違規收費問題再次發生，醫院從培訓、監管、考核、信息化等方面入手，建立健全違規收費防控長效機制。（一）建立常態化精準培訓機制制定《2024年度醫療服務收費及醫保政策培訓計劃》，構建“全院通識培訓+科室精準培訓+崗位專項培訓”的三級培訓體系。全院通識培訓每季度開展1次，重點培訓醫保基金監管政策、醫療服務價格政策的總體要求及違規收費的法律責任；科室精準培訓每月開展1次，由財務科、醫保辦根據不同科室的業務特點制定培訓內容，比如骨科重點培訓醫用耗材收費政策，內科重點培訓檢查治療項目的指征及收費規則，護理部重點培訓護理項目、低值耗材的收費要求；崗位專項培訓針對新入職人員、轉崗人員開展，考核合格后方可上崗。培訓后采用線上答題、現場考核等方式檢驗培訓效果，考核不合格的需補考，補考仍不合格的暫停執業資格。同時，建立“收費政策答疑”線上工作群，臨床科室遇到收費疑問可隨時提問，財務科、醫保辦安排專人2小時內予以答復，及時解決臨床一線的實際問題。（二）構建全流程收費監管體系建立“科室自查、職能部門日常檢查、紀委專項督查”的三級監管體系。各科室設置1名兼職收費管理員，每天對科室當日的收費醫囑進行自查，發現問題及時整改，每周向醫保辦上報自查情況；醫保辦、財務科每月抽取不少于10%的出院病歷、5%的門診處方進行收費合規檢查，檢查結果在全院月度工作例會上通報，對存在問題的科室扣減相應績效；紀委監察室每季度開展1次違規收費專項督查，重點檢查職能部門監管責任落實情況、科室問題整改情況，對監管不到位、整改不力的科室和個人嚴肅追責問責。同時，引入第三方專業審計機構，每年開展1次全面的醫療服務收費審計，借助專業力量發現潛在的風險問題，及時整改。（三）完善患者監督機制嚴格執行收費公示制度，在門診大廳、住院部各樓層醒目位置設置電子價格公示屏和自助查詢終端，公示所有醫療服務項目、藥品、醫用耗材的價格，患者可隨時查詢本人的收費明細。患者辦理入院時，由責任護士發放《住院收費告知書》，明確告知患者收費項目、查詢方式、投訴渠道；出院時，由結算窗口提供詳細的費用清單，安排專人負責解答患者的收費疑問。設立違規收費投訴舉報電話、郵箱及線上舉報通道，在醫院官網、官方公眾號及各科室醒目位置公布，對患者舉報的違規收費問題，安排專人24小時內核實處理，情況屬實的，給予舉報人500元至2000元的獎勵，并對責任人員按規定嚴肅處理。2024年4月以來，共收到患者收費咨詢23次，全部及時答復，未收到違規收費投訴。（四）優化績效考核導向調整科室績效考核指標體系，降低業務收入指標的權重，將其從原來的35%下調至15%，提高醫療質量、服務質量、收費合規性指標的權重，其中收費合規性指標權重提升至20%。實行收費合規“一票否決制”，科室年度內出現2次及以上違規收費問題，或1次嚴重違規收費問題的，年度績效考核直接定為不合格，取消所有評優評先資格，科室主任年度考核不得評為優秀。建立醫務人員個人收費信用檔案，將違規收費情況納入個人檔案，與職稱評定、崗位聘用、績效工資、評優評先直接掛鉤，情節嚴重的，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》等規定給予暫停執業、吊銷執業證書等處理，涉嫌犯罪的，移送司法機關追究刑事責任。（五）推進智慧收費監管系統建設持續加大信息化建設投入，計劃投資150萬元建設智慧收費智能審核系統，實現收費事前提醒