多重耐藥菌轉運防護流程規范

多重耐藥菌轉運防護流程規范第一章總則1.1背景與目的多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism,MDRO）主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）等。隨著抗菌藥物的廣泛應用，MDRO的檢出率逐年上升，已成為醫院感染防控的嚴峻挑戰。患者轉運是醫院診療過程中的高頻環節，包括院內轉運（如病房至檢查科室、手術室、ICU等）及院際轉運。在轉運過程中，由于患者需經過公共區域、乘坐電梯、使用共享醫療設備，且醫護人員、護工及陪同家屬接觸密切，極易造成MDRO的交叉傳播，甚至引發醫院感染暴發。為了進一步規范多重耐藥菌感染及定植患者的轉運管理，切斷傳播途徑，保障患者安全及醫療環境安全，特制定本防護流程規范。1.2適用范圍本規范適用于全院所有臨床、醫技及職能部門。凡涉及多重耐藥菌感染或定植患者的檢查、治療、手術、出院、轉科等轉運活動，均須嚴格遵循本流程。所有參與轉運工作的醫護人員、轉運員、保潔人員及相關行政后勤人員均需接受培訓并遵照執行。1.3基本原則（1）標準預防與接觸隔離相結合原則：所有轉運人員必須首先執行標準預防，在此基礎上對MDRO患者實施額外的接觸隔離措施。（2）最小化移動原則：在確保醫療需求的前提下，盡量減少MDRO患者的轉運頻次和轉運范圍。（3）知情同意原則：轉運前必須告知接收科室及相關部門患者的MDRO情況，確保各方做好防護準備。（4）全程閉環管理原則：從離開原科室到返回原科室或到達終末科室，實施全過程的無縫隙防護與監管。第二章組織管理與職責分工2.1醫院感染管理科職責醫院感染管理科負責制定、修訂并監督執行多重耐藥菌轉運防護流程；定期對轉運環節進行目標性監測，收集MDRO在轉運過程中可能引起的聚集性病例數據；對全院各類人員進行MDRO防控知識及轉運防護的培訓與考核；定期分析轉運流程中的薄弱環節，提出持續改進意見。2.2臨床科室職責（1）主管醫師：負責評估患者轉運的必要性，下達轉運醫囑，并在《轉運知情同意書》或病歷中明確記錄患者的MDRO感染/定植狀態及耐藥情況。（2）病區護士長：負責監督本科室MDRO患者轉運措施的落實情況，確保轉運工具及防護物資的配備。（3）責任護士：負責轉運前的準備工作，包括患者評估、標識佩戴、接收科室通知、協助轉運人員穿戴防護用品，并對轉運員進行現場防護指導。2.3輔助科室（檢查科室、手術室、ICU等）職責接收科室在接到轉運通知后，應做好接收準備。當得知患者為MDRO感染者時，需提前預留隔離房間或專用檢查區域，準備相應的防護用品及消毒設施。檢查或治療結束后，需對患者接觸過的物體表面及環境進行徹底的終末消毒。2.4后勤保障部門（轉運中心/保衛科）職責轉運中心負責配備專職轉運人員，并對其進行MDRO防護知識的專項培訓。保衛科或電梯管理部門應配合臨床科室，在條件允許時為MDRO患者轉運提供專用電梯或錯峰乘坐服務，減少在公共區域的逗留時間。第三章轉運前評估與準備3.1患者評估轉運前，責任護士需與主管醫師共同對患者進行全面評估，評估內容不僅包括生命體征、呼吸道管理及管道安全等醫療指標，還需重點評估感染風險。（1）確認MDRO種類：查閱微生物檢驗報告，明確患者具體感染或定植的耐藥菌種類（如MRSA、CRE等）。（2）評估感染癥狀：觀察患者是否有發熱、切口滲出、腹瀉等具有傳染性的癥狀。（3）評估轉運配合度：判斷患者意識狀態及配合程度，對于躁動或認知障礙患者，需采取適當的約束措施，以防在轉運過程中抓脫敷料或隨意觸碰周圍環境導致污染。3.2轉運決策與審批對于非緊急搶救的MDRO患者，若病情允許，應盡量安排在非高峰時段進行轉運。若患者同時患有多種多重耐藥菌感染，或存在開放性傷口且無法有效覆蓋，原則上應優先進行床旁檢查（如移動X線、床旁超聲），避免外出轉運。必須轉運時，需由主治醫師以上人員審批。3.3人員防護準備參與轉運的所有人員（包括護士、醫師、轉運員、護工）必須根據標準預防原則和接觸隔離要求進行個人防護。（1）工作人員防護：必須穿戴工作服、醫用外科口罩或醫用防護口罩（視產生氣溶膠風險而定）、帽子、手套、隔離衣。若患者有大面積排菌或存在噴濺風險（如劇烈咳嗽、傷口引流液滲漏），必須增穿一次性防滲透隔離衣，并佩戴護目鏡或防護面屏。（2）轉運員培訓：在出發前，責任護士需對轉運員進行“床旁指導”，確認其已正確穿戴防護用品，并告知其嚴禁在轉運途中隨意觸摸面部、身體其他部位及公共設施（如電梯按鈕、墻壁）。3.4患與轉運工具準備（1）患者標識：在患者床頭卡、病歷夾、腕帶及病員服上張貼醒目的“接觸隔離”標識（通常為藍色或黃色標簽）。（2）患者防護：對于感染部位，應使用無菌敷料或一次性防水無紡布覆蓋，確保覆蓋范圍大于污染邊緣，防止滲漏物污染轉運工具或環境。若患者為腹瀉且懷疑或證實為產ESBLs細菌或艱難梭菌感染，必須穿戴一次性尿布或便盆，并確保密閉。（3）轉運工具選擇：優先使用本科室專用的轉運車、輪椅。若需使用全院公共轉運工具，應選擇帶有防水床墊且易于清潔消毒的車型。嚴禁直接將患者放置于未鋪中單的公共座椅上。3.5通訊聯絡責任護士需提前電話通知接收科室（如放射科、檢驗科、手術室等），告知以下信息：（1）患者姓名、床號、住院號。（2）擬到達時間。（3）明確的MDRO診斷及耐藥菌種類。（4）所需的特殊隔離準備（如負壓房間、專用機位、床旁隔離衣等）。第四章院內轉運防護流程實施4.1路徑規劃與電梯使用（1）路徑選擇：應遵循“最短路徑、最少人員接觸”的原則。避開患者密集的區域（如門診大廳、候診區、食堂），優先選擇清潔通道、污物通道或專用工作人員通道。（2）電梯管理：嚴禁MDRO患者與普通患者、探視家屬或手術患者共乘電梯。需提前聯系電梯控制中心，申請“專梯專用”或安排在醫療電梯使用的非高峰時段。如無法避免共乘，必須要求患者佩戴外科口罩，并告知同乘人員遠離患者，轉運人員負責控制電梯按鈕（使用按鍵貼膜或筆尖操作）。4.2轉運途中防護（1）手衛生：轉運人員在接觸患者前后、接觸患者周圍環境后、接觸自己的體液后，均需嚴格執行手衛生。建議轉運人員隨身攜帶速干手消毒劑（ABHR），以備在無法洗手時使用。（2）避免觸碰：轉運過程中，轉運車把手、護欄是被高頻接觸的部位。若轉運人員戴著手套，嚴禁觸摸電梯按鈕、門把手、對講機等公用物品。若必須觸摸，應在觸摸后立即進行手衛生，或脫下手套使用清潔紙巾隔著按壓。（3）人員管控：嚴禁無關人員陪同轉運。如需家屬陪同，必須指導家屬佩戴口罩和手套，并告知其不得隨意接觸沿途環境設施。4.3特殊部位的防護細節（1）呼吸道耐藥菌（如耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌CRAB）：患者若能耐受，應全程佩戴醫用外科口罩。轉運過程中保持車窗關閉或負壓轉運艙開啟，避免劇烈咳嗽導致氣溶膠擴散。（2）傷口引流液/分泌物：確保引流袋放置位置低于傷口平面，且轉運過程中固定牢固，防止傾倒。若發現引流袋破損或滲漏，立即啟動應急處置流程，使用含氯消毒劑覆蓋污染區域。（3）排泄物：對于攜帶耐藥菌的腹瀉患者，轉運車需鋪設一次性中單，且中單需能夠包裹住患者身體下方，防止糞便污染床墊。第五章院際轉運防護流程5.1轉運前協調對于需轉院至其他醫療機構治療的MDRO患者，轉出科室必須在轉運前通過電話、傳真或電子系統，將患者的MDRO檢測結果、感染情況及目前已采取的隔離措施詳細告知接收醫院及轉運救護車單位。5.2救護車防護（1）車輛準備：首選負壓救護車。若使用普通救護車，需開啟車窗通風，并在駕駛室與醫療艙之間安裝物理屏障或掛起隔離簾。（2）環境布局：患者應安置在醫療艙的下風向位置。車內所有設備（監護儀、氧氣接口、擔架）需在患者上車前覆蓋一次性保護膜。（3）人員防護：隨車醫護人員必須按二級防護要求著裝（醫用防護口罩、防護服、護目鏡、手套、鞋套）。5.3交接與文書轉運到達后，隨車醫護人員需與接收醫院的工作人員當面交接，并在《轉運交接單》上明確標注MDRO信息。交接單應一式兩份，雙方簽字確認，確保感染控制信息的連續性。第六章轉運后處置與交接6.1到達接收科室的交接（1）患者安置：患者到達后，接收科室應將其直接安置在預先準備好的隔離房間或專用區域。（2）交接內容：除常規病情交接外，交接雙方必須重點確認MDRO的種類、目前用藥情況、皮膚破損情況及引流管路狀況。（3）物品交接：隨車攜帶的病歷、影像資料、藥品等物品，需經擦拭消毒后方可交由接收科室人員處理。6.2轉運人員脫卸防護（1）脫卸區域：轉運人員在將患者送至接收科室后，應在指定的緩沖區或半污染區脫卸防護用品。（2）脫卸順序：嚴格按照“手衛生→脫護目鏡/防護面屏→脫隔離衣/防護服→脫手套→手衛生→脫口罩→脫帽子→手衛生”的流程進行。注意動作輕柔，避免衣物外表面接觸皮膚或內衣。（3）廢物處置：脫下的所有防護用品均視為感染性醫療廢物，必須立即投入專用的黃色醫療廢物桶中，嚴禁帶出隔離區或隨意丟棄。6.3轉運工具與設備消毒轉運結束后，轉運工具（車、輪椅）及隨行設備（如便攜式氧氣瓶、監護儀）必須進行嚴格的終末消毒。（1）消毒劑選擇：一般物體表面使用500mg/L含氯消毒劑擦拭；有明顯污染時使用1000mg/L含氯消毒劑。對于精密儀器，應參照廠家說明書使用75%乙醇或專用消毒濕巾。（2）消毒重點：重點消毒把手、護欄、扶手、調節開關、床墊表面等高頻接觸部位。（3）消毒流程：先清潔后消毒，作用時間不少于30分鐘，再用清水擦拭殘留消毒劑（有腐蝕風險時）。第七章環境清潔與應急處置7.1沿途環境清潔若在轉運過程中發生體液、血液、分泌物泄漏污染沿途環境（電梯、走廊地面），轉運人員應立即通報保潔部門。（1）覆蓋消毒：使用吸濕材料覆蓋污染物，并傾倒5000mg/L含氯消毒劑，作用30分鐘以上。（2）清理：小心移除污染物，放入雙層黃色醫療廢物袋中。（3）再次消毒：對污染區域地面或墻壁進行再次擦拭消毒。7.2應急處置預案（1）職業暴露：若轉運人員在轉運過程中發生針刺傷或黏膜暴露，應立即停止轉運，進行局部處理（擠血、沖洗、消毒），并上報醫院感染管理科，進行風險評估與預防性用藥。（2）意外泄漏：如引流袋傾倒、尿便失禁污染轉運車，應立即使用吸附巾覆蓋，加大消毒劑濃度，并對患者進行更衣處理。若污染嚴重，需更換備用轉運工具。第八章監督、培訓與持續改進8.1培訓教育醫院感染管理科每季度至少組織一次針對全院職工（含外包服務人員）的MDRO轉運防護培訓。培訓內容應包括：最新MDRO流行病學趨勢、本規范的具體操作流程、個人防護用品的正確穿脫、手衛生規范、醫療廢物處理等。新入職員工必須在崗前培訓中通過相關考核。8.2過程監督（1）日常巡查：醫院感染管理專職人員及科室感控小組應每日對MDRO患者的轉運情況進行抽查。重點檢查：轉運前是否通知、防護用品是否規范、轉運標識是否清晰、轉運后消毒是否落實。（2）監控追溯：利用醫院信息系統（HIS）及檢驗信息系統（LIS），追蹤MDRO患者在院內的移動軌跡，分析是否存在違規轉運或高風險交叉環節。8.3考核與反饋將MDRO轉運防護執行情況納入科室醫療質量考核體系。對于違反本規范，導致MDRO傳播或引發醫院感染的科室與個人，依據醫院獎懲條例進行處罰。定期通報檢查結果，對發現的問題進行根因分析（RCA），制定整改措施，確保持續質量改進。附錄：多重耐藥菌轉運防護關鍵點核查表為確保本規范的落地執行，特制定以下核查表，供轉運人員及感控督查人員使用。檢查環節關鍵核查項目執行標準檢查結果（是/否）轉運前MDRO確認微生物報告陽性，病歷及腕帶有隔離標識病情評估評估生命體征及轉運必要性，簽署知情同意書接收方通知提前電話告知接收科室MDRO種類及到達時間人員防護工作人員正確穿戴口罩、帽子、手套、隔離衣患者準備感染部位有效覆蓋，患者佩戴好口罩，穿著病員服轉運工具使用專用或易于清