病案科制度流程自查存在問題及整改措施

病案科制度流程自查存在問題及整改措施一、自查工作開展基礎(chǔ)情況本次自查覆蓋病案科全流程管理環(huán)節(jié)，以《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》及醫(yī)院《病案管理制度》《病案質(zhì)量控制細(xì)則》為核心依據(jù)，采用全量數(shù)據(jù)篩查、關(guān)鍵環(huán)節(jié)回溯、人員操作訪談、跨部門需求調(diào)研相結(jié)合的方式，對2023年1月-2024年3月期間的127642份出院病案、32147份門診歸檔病案、18962次病案借閱/復(fù)印申請、962次DRG分組及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)記錄進(jìn)行全維度核查，共梳理出制度、流程、執(zhí)行、技術(shù)、人員5大類共19項具體問題，所有問題均已明確溯源依據(jù)、影響范圍、責(zé)任主體及整改時限。二、自查發(fā)現(xiàn)的具體問題及風(fēng)險分析（一）制度體系存在的短板1.制度覆蓋存在盲區(qū)現(xiàn)行12項病案核心制度中，僅對住院病案管理作出明確規(guī)定，未涉及門診電子病案全生命周期管理、互聯(lián)網(wǎng)診療病案歸檔、醫(yī)保DRG/DIP付費病案數(shù)據(jù)校驗、病案數(shù)據(jù)安全分級授權(quán)4項場景的專項規(guī)則。經(jīng)核查，2023年全年互聯(lián)網(wǎng)診療產(chǎn)生的1124份電子病案中，有327份未在診療結(jié)束后72小時內(nèi)完成歸檔，歸檔延遲率達(dá)29.1%；門診病案中涉及特殊疾病（艾滋病、精神疾病）的1246份病案，未設(shè)置單獨的授權(quán)查閱規(guī)則，存在隱私泄露風(fēng)險。2.制度內(nèi)容與現(xiàn)行要求脫節(jié)現(xiàn)有制度中關(guān)于病案保存期限的條款仍沿用“住院病案保存30年、門診病案保存15年”的舊規(guī)，未更新《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》中“電子病案存儲期限不得少于紙質(zhì)病案保存期限，且永久備份的電子病案需滿足不可篡改要求”的規(guī)定；關(guān)于病案復(fù)印的收費條款仍執(zhí)行2016年物價標(biāo)準(zhǔn)，未匹配2023年當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局出臺的“病案復(fù)印工本費納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍”的最新要求，2023年第四季度共出現(xiàn)127次患者關(guān)于復(fù)印收費報銷的投訴，占病案科投訴總量的68.3%。3.制度銜接機制缺失病案科與臨床科室、醫(yī)保科、信息科、醫(yī)務(wù)科的權(quán)責(zé)邊界未在制度中明確：病案首頁質(zhì)控的責(zé)任劃分僅規(guī)定“臨床醫(yī)師對首頁填寫質(zhì)量負(fù)首要責(zé)任”，未明確病案科質(zhì)控人員對漏填、邏輯錯誤項的駁回反饋時限，也未規(guī)定臨床科室的整改反饋時限，2024年第一季度共出現(xiàn)342份病案首頁整改超期，超期率達(dá)8.7%；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與病案數(shù)據(jù)的校驗責(zé)任未明確，2023年共出現(xiàn)126次因病案診斷編碼與醫(yī)保結(jié)算清單診斷不符導(dǎo)致的醫(yī)保拒付，涉及金額187.2萬元，其中42%的問題屬于雙方推諉未及時校驗導(dǎo)致。4.制度考核機制空轉(zhuǎn)現(xiàn)有制度中僅規(guī)定“病案質(zhì)量與科室績效考核掛鉤”，但未明確具體的扣分標(biāo)準(zhǔn)、獎懲額度、問責(zé)層級。2023年全年臨床科室病案質(zhì)量扣分僅占科室績效考核總分的0.5%，獎懲金額最高僅200元，遠(yuǎn)低于病案質(zhì)量問題導(dǎo)致的醫(yī)保拒付、醫(yī)療糾紛風(fēng)險損失；針對連續(xù)3個月病案質(zhì)量排名末位的科室，未制定約談、專項培訓(xùn)等遞進(jìn)式問責(zé)措施，部分外科系統(tǒng)科室病案首頁漏填手術(shù)操作編碼的問題連續(xù)6個月反復(fù)出現(xiàn)，整改完成率不足30%。（二）流程運行存在的堵點1.病案回收歸檔流程不暢現(xiàn)行出院病案回收流程為“患者出院后臨床科室3天內(nèi)提交至病案科，病案科7天內(nèi)完成編碼、質(zhì)控、歸檔”，但未設(shè)置臨床科室提交前的前置質(zhì)控、超期提交的預(yù)警機制。經(jīng)統(tǒng)計，2023年出院病案平均回收時長為4.2天，其中超過3天提交的病案共21742份，占比17.04%；提交的病案中存在首次病程記錄未簽字、化驗單缺失、醫(yī)囑單與護(hù)理記錄不一致等基礎(chǔ)性問題的共18964份，占提交總量的14.86%，導(dǎo)致病案科平均每份病案需退回整改1.2次，歸檔時長平均延遲3.1天；急診搶救病案、死亡病案的回收未設(shè)置綠色通道，2023年共42份死亡病案回收時長超過7天，最長達(dá)14天，影響醫(yī)療糾紛溯源及死亡病例討論效率。2.病案編碼質(zhì)控流程不嚴(yán)謹(jǐn)編碼流程僅要求“編碼員根據(jù)病案首頁診斷及病歷內(nèi)容進(jìn)行ICD編碼”，未設(shè)置編碼前病歷完整性校驗、編碼后雙人復(fù)核、疑難編碼集體討論的強制流程。2023年全年共抽檢10000份編碼完成的病案，發(fā)現(xiàn)編碼錯誤共1426處，錯誤率達(dá)14.26%：其中主要診斷選擇錯誤占32%，手術(shù)操作編碼漏編占27%，疾病編碼與病歷內(nèi)容不符占24%，其他邏輯錯誤占17%；編碼錯誤直接導(dǎo)致DRG分組錯誤共376例，其中低編導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保少結(jié)算124.7萬元，高編導(dǎo)致醫(yī)保稽核風(fēng)險16起，涉及金額42.3萬元；疑難編碼（如罕見病、復(fù)合手術(shù)編碼）無統(tǒng)一的討論機制，不同編碼員對同一病例的編碼匹配度僅68%，編碼一致性不足。3.病案借閱復(fù)制流程繁瑣線下復(fù)印流程需患者攜帶身份證現(xiàn)場取號、提交申請、工作人員調(diào)取病案、繳費、復(fù)印，平均辦理時長為42分鐘，高峰期（工作日上午8:00-10:00）等待時長最長達(dá)1.5小時，2023年患者滿意度調(diào)查中，病案復(fù)印環(huán)節(jié)滿意度僅62分，為全院后勤服務(wù)類倒數(shù)第二；線上申請渠道僅支持“醫(yī)院公眾號”一個入口，未對接醫(yī)保報銷系統(tǒng)、異地就醫(yī)平臺，患者線上申請后仍需到院提交報銷材料，未實現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”；司法機關(guān)、醫(yī)保部門的對公查閱流程未設(shè)置專用通道，平均辦理時長為2.1天，遠(yuǎn)低于上級要求的“對公查閱1個工作日內(nèi)辦結(jié)”的要求。4.病案數(shù)據(jù)應(yīng)用流程不規(guī)范臨床科研、醫(yī)院管理所需的病案數(shù)據(jù)提取，未設(shè)置統(tǒng)一的申請、審核、脫敏、輸出流程，2023年共收到127次數(shù)據(jù)提取申請，其中42次未通過倫理審查、37次未明確數(shù)據(jù)使用范圍，存在患者隱私泄露風(fēng)險；病案數(shù)據(jù)向醫(yī)保、衛(wèi)健委等上級部門報送的流程中，未設(shè)置數(shù)據(jù)交叉校驗環(huán)節(jié)，2023年共出現(xiàn)6次上報數(shù)據(jù)與實際病案數(shù)據(jù)不一致的情況，被衛(wèi)健委通報批評2次；DRG付費相關(guān)的病案數(shù)據(jù)反饋流程滯后，醫(yī)保部門反饋的分組異議信息，平均傳遞至臨床科室的時長為7天，臨床科室提出申訴的平均時長為12天，超過醫(yī)保部門15天的申訴時限，2023年共28次異議申請因超期未申訴失敗，涉及金額56.8萬元。（三）執(zhí)行層面存在的偏差1.核心制度執(zhí)行不到位病案保密制度執(zhí)行存在漏洞：3名病案科工作人員未簽署《數(shù)據(jù)安全保密承諾書》，2名已離職的編碼員仍擁有病案系統(tǒng)查詢權(quán)限；2023年共出現(xiàn)3起非授權(quán)查閱病案的情況，其中1起為保險公司工作人員通過熟人關(guān)系調(diào)取患者病案，導(dǎo)致患者投訴。病案借閱制度執(zhí)行不嚴(yán)格：2023年臨床科室共借閱病案12462份，其中超期未歸還的共1872份，占比15.02%，最長超期達(dá)6個月，部分病案歸還時存在頁面缺失、涂改痕跡。2.質(zhì)控要求落實不徹底三級質(zhì)控體系中，一級質(zhì)控（臨床科室質(zhì)控員）的質(zhì)控完成率僅為62%，78%的臨床科室質(zhì)控員為兼職，日常工作繁忙時僅對病案首頁進(jìn)行簡單核對，未對病歷內(nèi)容完整性、邏輯一致性進(jìn)行核查；二級質(zhì)控（病案科質(zhì)控人員）的質(zhì)控覆蓋率僅為35%，僅對重點病案（死亡病案、疑難病案、手術(shù)病案）進(jìn)行質(zhì)控，普通內(nèi)科病案的質(zhì)控覆蓋率不足20%；三級質(zhì)控（醫(yī)務(wù)科抽查）的問題整改回頭看比例僅為28%，多數(shù)問題僅作扣分處理，未跟蹤整改效果。3.操作規(guī)范執(zhí)行不統(tǒng)一不同編碼員的編碼操作尺度不一致：部分編碼員僅根據(jù)病案首頁診斷編碼，未查閱病程記錄、檢查報告等支撐材料；部分編碼員對合并癥、并發(fā)癥的編碼規(guī)則理解不同，同一病例的編碼差異最多達(dá)3處；病案復(fù)印工作人員對有效身份證明的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，2023年共出現(xiàn)17次因身份證明認(rèn)定問題導(dǎo)致的患者投訴，其中8次為工作人員拒絕認(rèn)可電子身份證作為有效證件。（四）技術(shù)支撐存在的不足1.病案系統(tǒng)功能不完善電子病案系統(tǒng)未設(shè)置前置質(zhì)控彈窗提醒：臨床醫(yī)師提交病歷時，系統(tǒng)未自動核查首頁必填項是否漏填、診斷與病歷內(nèi)容是否匹配，僅在病案科質(zhì)控時才發(fā)現(xiàn)問題，導(dǎo)致來回退回整改；編碼系統(tǒng)未內(nèi)置最新版ICD-10、ICD-9-CM-3編碼庫，部分2023年新增的罕見病編碼、手術(shù)操作編碼未及時更新，編碼員需手動查詢編碼手冊，編碼效率降低30%；系統(tǒng)未設(shè)置編碼智能校驗功能，無法自動識別主要診斷選擇錯誤、編碼與病歷不符等問題，僅能依靠人工核查，編碼錯誤率居高不下。2.數(shù)據(jù)安全防護(hù)不到位電子病案系統(tǒng)的訪問日志僅保存6個月，未達(dá)到《數(shù)據(jù)安全法》要求的“重要數(shù)據(jù)訪問日志至少保存180天”的要求；系統(tǒng)未設(shè)置敏感數(shù)據(jù)脫敏功能，導(dǎo)出的病案數(shù)據(jù)中包含患者身份證號、家庭住址、聯(lián)系方式等完整隱私信息，2023年共出現(xiàn)2次導(dǎo)出數(shù)據(jù)泄露的風(fēng)險事件；病案存儲系統(tǒng)僅做本地備份，未實現(xiàn)異地災(zāi)備，2024年2月醫(yī)院服務(wù)器故障時，有12小時無法調(diào)取病案數(shù)據(jù)，影響臨床診療及醫(yī)保結(jié)算。3.信息化賦能不足病案回收、歸檔、質(zhì)控、借閱的全流程未實現(xiàn)數(shù)字化追蹤，無法實時查看每份病案的所處環(huán)節(jié)、超期原因、責(zé)任人員；線上病案復(fù)印的物流查詢、電子發(fā)票推送功能未開通，患者無法實時查看復(fù)印進(jìn)度；病案數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能缺失，無法自動生成月度病案質(zhì)量報告、編碼錯誤分析報告、DRG分組異常報告，工作人員需手動統(tǒng)計數(shù)據(jù)，耗時耗力且準(zhǔn)確率不足90%。（五）人員能力存在的短板1.人員配置不足病案科現(xiàn)有工作人員24名，其中編碼員11名，按醫(yī)院年出院12萬人次計算，平均每名編碼員年編碼量達(dá)11600份，遠(yuǎn)高于《病案管理專業(yè)人員配置指南》要求的“每名編碼員年編碼量不超過8000份”的標(biāo)準(zhǔn)，編碼員日均編碼時長超8小時，工作負(fù)荷過重導(dǎo)致編碼錯誤率上升37%；質(zhì)控人員僅4名，平均每人年質(zhì)控病案量達(dá)31900份，無法實現(xiàn)全量質(zhì)控要求；病案復(fù)印窗口工作人員5名，高峰期日均處理申請超200人次，服務(wù)壓力過大。2.專業(yè)能力不足11名編碼員中，僅4名持有國家級編碼員證書，其余7名僅參加過院內(nèi)短期培訓(xùn)，對ICD編碼規(guī)則、DRG分組邏輯的掌握度不足60%；2023年編碼員考核通過率僅為72%，其中對疑難編碼、合并癥編碼的考核正確率不足50%；病案科工作人員對最新的醫(yī)保政策、數(shù)據(jù)安全法規(guī)的知曉率僅為58%，無法滿足DRG付費、隱私保護(hù)的工作要求。3.培訓(xùn)體系缺失2023年病案科僅組織4次內(nèi)部培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容以基礎(chǔ)操作為主，未涉及編碼新規(guī)則、醫(yī)保新政策、質(zhì)控新要求等內(nèi)容；未建立常態(tài)化考核機制，培訓(xùn)后未開展效果評估，培訓(xùn)內(nèi)容掌握率不足40%；未與臨床科室開展聯(lián)合培訓(xùn)，臨床醫(yī)師對病案首頁填寫規(guī)范、編碼規(guī)則的知曉率僅為65%，是導(dǎo)致病案首頁填寫錯誤的主要原因之一。三、整改措施及責(zé)任落實（一）制度體系完善整改（完成時限：2024年6月30日，責(zé)任主體：病案科主任、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保科、信息科）1.補全制度覆蓋盲區(qū)新增《門診電子病案管理細(xì)則》《互聯(lián)網(wǎng)診療病案歸檔規(guī)范》《DRG/DIP付費病案數(shù)據(jù)校驗管理辦法》《病案數(shù)據(jù)安全分級授權(quán)制度》4項專項制度：明確門診病案、互聯(lián)網(wǎng)診療病案需在診療結(jié)束后48小時內(nèi)完成電子歸檔，特殊疾病門診病案設(shè)置單獨的加密存儲區(qū)，僅授權(quán)科主任及經(jīng)患者本人同意的醫(yī)務(wù)人員查閱；規(guī)定醫(yī)保結(jié)算清單與病案診斷編碼的一致性校驗規(guī)則，病案科需在醫(yī)保結(jié)算前3個工作日完成校驗，不一致的第一時間退回臨床科室整改；建立病案數(shù)據(jù)分級授權(quán)機制，普通工作人員僅擁有病案編碼權(quán)限，無批量導(dǎo)出、全庫查詢權(quán)限，敏感數(shù)據(jù)查閱需經(jīng)醫(yī)務(wù)科、病案科主任雙審批。2.更新制度適配現(xiàn)行要求修訂《病案管理規(guī)定》中關(guān)于保存期限、復(fù)印收費的條款：明確電子病案采用“本地+異地”雙備份永久存儲，定期開展完整性校驗，確保電子病案與紙質(zhì)病案完全一致；更新病案復(fù)印收費標(biāo)準(zhǔn)，對接醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷系統(tǒng)，明確患者可憑醫(yī)保電子憑證直接報銷復(fù)印工本費，報銷流程在收費窗口一次性辦結(jié)。3.明確跨部門權(quán)責(zé)邊界出臺《病案管理跨部門協(xié)作細(xì)則》，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體及時限：病案科質(zhì)控人員發(fā)現(xiàn)病案首頁問題的，需在24小時內(nèi)退回臨床科室，臨床科室需在48小時內(nèi)完成整改并反饋，逾期未整改的納入科室績效考核；醫(yī)保科負(fù)責(zé)每月向病案科反饋醫(yī)保拒付、分組異議信息，病案科負(fù)責(zé)3個工作日內(nèi)完成病案數(shù)據(jù)核查，臨床科室負(fù)責(zé)5個工作日內(nèi)提交申訴材料，因推諉導(dǎo)致的損失由責(zé)任部門全額承擔(dān)。4.強化制度考核問責(zé)修訂《病案質(zhì)量績效考核方案》，提高病案質(zhì)量在科室績效考核中的權(quán)重至5%：明確病案首頁漏填1項扣科室績效考核0.1分，編碼錯誤導(dǎo)致醫(yī)保拒付的，扣罰責(zé)任科室拒付金額的20%，同時扣罰責(zé)任醫(yī)師當(dāng)月績效5%；建立遞進(jìn)式問責(zé)機制，連續(xù)2個月病案質(zhì)量排名末位的科室，由醫(yī)務(wù)科約談科室主任，連續(xù)3個月排名末位的，取消科室當(dāng)年評優(yōu)評先資格。（二）流程優(yōu)化整改（完成時限：2024年7月31日，責(zé)任主體：病案科副主任、各環(huán)節(jié)班組長）1.優(yōu)化病案回收歸檔流程增設(shè)臨床科室病案提交前置質(zhì)控環(huán)節(jié)，要求科室質(zhì)控員在提交病案前完成完整性、一致性核查，核查通過后才能提交至病案科，未通過前置質(zhì)控的病案病案科不予接收；上線病案回收超期預(yù)警系統(tǒng)，患者出院后2天未提交病案的，系統(tǒng)自動向科室護(hù)士長、質(zhì)控員推送預(yù)警信息，超期3天的推送至科主任，超期5天的直接納入科室績效考核；開通死亡病案、急診搶救病案綠色通道，要求臨床科室在患者死亡/搶救結(jié)束后24小時內(nèi)提交病案，病案科在3天內(nèi)完成編碼、質(zhì)控、歸檔，滿足醫(yī)療糾紛處置、死亡病例討論需求。2.完善編碼質(zhì)控流程建立“編碼前校驗-編碼中輔助-編碼后復(fù)核”的三級編碼流程：編碼前必須核查病歷完整性，缺少支撐材料的退回臨床科室補充；編碼時調(diào)用智能編碼輔助系統(tǒng)匹配最佳編碼；編碼后100%開展雙人復(fù)核，普通病案由高年資編碼員復(fù)核，疑難病案、手術(shù)病案由編碼組長復(fù)核，復(fù)核通過率低于95%的編碼員需重新培訓(xùn)；建立每周疑難編碼討論機制，由編碼組長牽頭，聯(lián)合臨床科室專科醫(yī)師、醫(yī)保科工作人員共同討論疑難編碼，形成統(tǒng)一的編碼標(biāo)準(zhǔn)，編碼一致性要求達(dá)到95%以上；編碼質(zhì)控覆蓋率要求達(dá)到100%，每月抽檢不少于10%的編碼病案，編碼錯誤率控制在3%以下。3.簡化病案借閱復(fù)制流程優(yōu)化線下復(fù)印窗口布局，增設(shè)1個彈性窗口，高峰期增派1名工作人員引導(dǎo)，推行“錯峰辦理”“預(yù)約辦理”，線下平均辦理時長壓縮至20分鐘以內(nèi)；升級線上病案服務(wù)功能，對接“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”“異地就醫(yī)小程序”，支持患者憑電子身份證、醫(yī)保電子憑證線上申請，病案郵寄到家，電子發(fā)票自動推送至患者手機，實現(xiàn)“全程網(wǎng)辦”，線上辦理比例達(dá)到70%以上；設(shè)立對公查閱專用通道，司法機關(guān)、醫(yī)保部門查閱病案的，安排專人對接，材料齊全的1個工作日內(nèi)辦結(jié)。4.規(guī)范病案數(shù)據(jù)應(yīng)用流程出臺《病案數(shù)據(jù)提取使用規(guī)范》，明確數(shù)據(jù)提取需提交申請、說明使用范圍、通過倫理審查，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、病案科主任雙審批后，由系統(tǒng)自動脫敏后導(dǎo)出，導(dǎo)出日志永久留存；建立數(shù)據(jù)報送交叉校驗機制，向上級部門報送的病案數(shù)據(jù)，需經(jīng)病案科、統(tǒng)計科、醫(yī)保科三方校驗一致后才能上報，數(shù)據(jù)差錯率控制在0.1%以下；優(yōu)化DRG分組異議反饋流程，醫(yī)保部門反饋的分組異議信息，醫(yī)保科需在1個工作日內(nèi)傳遞至病案科，病案科2個工作日內(nèi)完成核查，確屬編碼錯誤的及時修正，屬臨床填寫問題的1個工作日內(nèi)退回臨床科室整改，確保7天內(nèi)完成申訴材料提交。（三）執(zhí)行偏差整改（完成時限：2024年5月31日，責(zé)任主體：病案科全體工作人員、臨床科室質(zhì)控員）1.強化核心制度執(zhí)行完成所有病案科工作人員《數(shù)據(jù)安全保密承諾書》簽署，梳理系統(tǒng)權(quán)限，立即注銷離職人員、非授權(quán)人員的訪問權(quán)限，每季度開展1次權(quán)限核查；建立病案借閱超期催還機制，借閱到期前3天系統(tǒng)自動推送催還信息，超期1周未歸還的暫停借閱權(quán)限，超期1個月未歸還的納入科室績效考核，歸還病案存在缺失、涂改的，由借閱科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2.壓實三級質(zhì)控責(zé)任明確臨床科室一級質(zhì)控覆蓋率達(dá)到100%，質(zhì)控員每月質(zhì)控時長不少于8個工作日，質(zhì)控完成情況與質(zhì)控員個人績效掛鉤；病案科二級質(zhì)控實現(xiàn)全病案覆蓋，普通病案質(zhì)控時長不少于5分鐘/份，手術(shù)、疑難、死亡病案質(zhì)控時長不少于15分鐘/份；醫(yī)務(wù)科每月開展三級質(zhì)控抽查，抽查比例不低于10%，問題整改回頭看比例達(dá)到100%，未整改到位的加倍扣罰科室績效。3.統(tǒng)一操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)編制《病案科操作手冊》，明確編碼、質(zhì)控、復(fù)印等各環(huán)節(jié)的操作標(biāo)準(zhǔn)、認(rèn)定規(guī)則，所有工作人員需考核通過后才能上崗；每月開展1次操作規(guī)范檢查，對編碼尺度不一致、身份證明認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的問題及時糾正，屢教不改的扣減個人績效。（四）技術(shù)支撐升級整改（完成時限：2024年8月31日，責(zé)任主體：信息科、病案科技術(shù)專員）1.完善病案系統(tǒng)功能升級電子病案系統(tǒng)前置質(zhì)控功能，臨床醫(yī)師提交病歷時，系統(tǒng)自動核查首頁必填項、診斷與病歷一致性，存在問題的彈窗提醒，不予提交；及時更新編碼系統(tǒng)ICD編碼庫，每季度同步國家醫(yī)保局最新版編碼庫，上線智能編碼輔助功能，系統(tǒng)自動匹配編碼、識別編碼錯誤，編碼效率提升50%以上；上線病案全流程追蹤系統(tǒng)，實時展示每份病案的所處環(huán)節(jié)、超期原因、責(zé)任人員，實現(xiàn)全流程可追溯。2.強化數(shù)據(jù)安全防護(hù)升級系統(tǒng)訪問日志存儲功能，訪問日志保存期限延長至1年，敏感操作（批量導(dǎo)出、全庫查詢）需進(jìn)行人臉識別驗證，操作記錄永久留存；上線敏感數(shù)據(jù)自動脫敏功能，導(dǎo)出的病案數(shù)據(jù)自動隱藏患者身份證號中間6位、家庭住址詳細(xì)門牌號、聯(lián)系方式中間4位等隱私信息；完成病案數(shù)據(jù)異地災(zāi)備建設(shè)，實現(xiàn)本地與異地數(shù)據(jù)實時同步，RTO（恢復(fù)時間目標(biāo)）≤4小時，RPO（恢復(fù)點目標(biāo)）≤30分鐘，確保數(shù)據(jù)不丟失、業(yè)務(wù)不中斷。3.提升信息化賦能水平上線病案數(shù)據(jù)自動統(tǒng)計分析功能，每月自動生成病案質(zhì)量報告、編碼錯誤分