2026年病歷書寫規范統一試題及答案

2026年病歷書寫規范統一試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據2026年最新病歷書寫規范，門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后多長時間內據實補記？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C2.入院記錄應在患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C3.首次病程記錄中“擬診討論”部分需重點描述的內容是？A.患者的生活習慣B.診斷依據與鑒別診斷C.既往治療效果D.家屬的醫療期望答案：B4.手術記錄應由術者在術后多長時間內完成？特殊情況下由第一助手書寫時，需經術者審閱修改并簽名的時間限制是？A.2小時；6小時B.6小時；12小時C.12小時；24小時D.24小時；48小時答案：D5.電子病歷系統應具備嚴格的身份認證功能，確保記錄者身份可追溯，其認證方式不包括以下哪項？A.用戶名+密碼B.指紋識別C.人臉識別D.他人代簽答案：D6.死亡記錄應在患者死亡后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C7.病歷中需使用藍黑或碳素墨水書寫的部分是？A.體溫單B.上級醫師修改記錄C.門急診病歷D.護理記錄答案：B8.患者拒絕接受某項檢查或治療時，醫師需在病歷中記錄的核心內容不包括？A.拒絕的具體項目B.醫師的解釋說明C.患者或代理人的簽名D.患者的文化程度答案：D9.新生兒病歷中“出生記錄”需重點記錄的內容是？A.產婦孕期營養情況B.出生時的Apgar評分C.家庭居住環境D.產婦既往分娩史答案：B10.病歷歸檔后，非醫療需要調閱時，需經哪個部門批準？A.患者本人B.主治醫師C.醫務管理部門D.護理部答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本要求包括以下哪些？A.客觀真實B.規范使用醫學術語C.內容完整D.涂改后需加蓋修改章答案：ABC2.入院記錄的“現病史”需包含的內容有？A.起病情況與患病時間B.主要癥狀的特點C.伴隨癥狀及與鑒別診斷有關的陰性癥狀D.飲食、睡眠等一般情況答案：ABCD3.病程記錄中“上級醫師查房記錄”需體現的內容包括？A.上級醫師對病情的分析B.診療方案的調整意見C.對下級醫師提問的解答D.上級醫師的個人診療習慣答案：ABC4.手術安全核查的“三方”指？A.手術醫師B.麻醉醫師C.巡回護士D.患者家屬答案：ABC5.電子病歷的存儲應滿足哪些要求？A.符合國家信息安全標準B.長期保存不低于30年C.可隨意修改原始數據D.具備防篡改功能答案：ABD6.急診留觀記錄需重點記錄的內容有？A.生命體征的動態變化B.留觀期間的診療措施C.患者及家屬的溝通情況D.留觀病房的環境溫度答案：ABC7.知情同意書的簽署主體包括？A.患者本人（完全民事行為能力）B.患者授權的代理人C.患者近親屬（患者無民事行為能力時）D.主治醫師答案：ABC8.病歷中需由實習醫務人員書寫的記錄，應經下列哪些人員審閱、修改并簽名？A.帶教醫師B.科主任C.護士長D.上級醫師答案：AD9.死亡病例討論記錄的內容包括？A.患者診療經過總結B.死亡原因分析C.診療過程中的經驗教訓D.參加討論人員的姓名及專業技術職務答案：ABCD10.體溫單中需繪制的內容有？A.體溫、脈搏、呼吸曲線B.血壓、體重數據C.出入液量D.藥物過敏史答案：ABC三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫中，上級醫師修改下級醫師記錄時，可直接覆蓋原內容。（）答案：×（應保持原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名）2.門急診病歷中，對法定傳染病需在首診時注明疫情報告情況。（）答案：√3.電子病歷的歸檔時間為患者出院后30個工作日內。（）答案：√4.搶救記錄中，時間應具體到分鐘，如“14:35”。（）答案：√5.手術同意書只需患者本人簽署，無需醫師簽名。（）答案：×（需醫患雙方簽名）6.新生兒病歷中，“出生體重”應記錄為“3.2kg”而非“3200克”。（）答案：×（兩種方式均可，但需統一）7.病歷中使用的外文縮寫需為國際通用且規范，如“BP”代表血壓。（）答案：√8.患者拒絕治療時，只需在病程記錄中簡單注明“患者拒絕”即可。（）答案：×（需詳細記錄拒絕原因、醫師告知內容及患者/代理人簽名）9.電子病歷系統需具備時間戳功能，確保記錄時間的準確性。（）答案：√10.死亡記錄應另立專頁書寫，內容包括死亡時間、原因、搶救經過等。（）答案：√四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病歷書寫中“及時”原則的具體要求。答案：病歷應在規定時間內完成記錄：門急診病歷就診時即時完成，搶救記錄6小時內補記；入院記錄24小時內完成；首次病程記錄8小時內完成；手術記錄術后24小時內完成；出院記錄24小時內完成；死亡記錄24小時內完成。電子病歷需實時記錄，確保信息時效性。2.簡述入院記錄與再次入院記錄的主要區別。答案：再次入院記錄需在“一般項目”中注明“第X次入院”；“現病史”需詳細記錄本次發病與前次住院的關系，包括前次出院后至本次入院前的病情變化及診療經過；“既往史”需重點描述與本次疾病相關的既往住院情況；若因新發疾病再次入院，需在“現病史”中明確說明與前次疾病無關。3.簡述搶救記錄的內容及補記要求。答案：內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、搶救時間（具體到分鐘）、參與搶救的醫務人員姓名及專業技術職務、病情變化情況、搶救措施（如用藥、手術、復蘇等）、患者對搶救措施的反應、搶救效果（如生命體征變化、意識狀態等）。補記要求：因搶救未能及時書寫時，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明“補記”字樣及補記時間、補記人簽名。4.電子病歷與紙質病歷在修改規范上有何不同？答案：紙質病歷修改時需用雙線劃去錯誤內容，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名，不得采用刮、粘、涂等方式掩蓋或去除原記錄；電子病歷修改時需保留原記錄內容，通過“修訂”功能添加新內容，系統自動記錄修改時間、修改人及修改痕跡，確保原數據可追溯。5.簡述知情同意書的簽署流程及病歷記錄要點。答案：流程：醫師向患者或代理人充分說明病情、擬實施的醫療措施（包括目的、方法、風險、替代方案及可能的不良后果）；患者或代理人理解后簽署同意書；醫師在同意書上簽名確認。記錄要點：病程中需記錄談話時間、地點、參與人員、告知內容及患者/代理人的意見；同意書需與病歷同步歸檔，若患者拒絕簽署，需記錄拒絕理由并由患者/代理人簽名（或注明“拒絕簽名”并由在場醫師、護士見證簽名）。五、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“突發胸痛2小時”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行急診PCI術。患者意識清楚，但家屬均在外地，無法及時到達醫院簽署手術同意書。問題：此時應如何完成知情同意流程？需在病歷中記錄哪些內容？答案：處理流程：因情況緊急，患者本人具有完全民事行為能力，可由患者本人簽署手術同意書；若患者因胸痛無法簽名，可由其口頭同意，醫師需記錄患者口頭同意的過程，并由在場兩名醫務人員（如醫師、護士）見證簽名。若患者意識障礙，無法表達，需報告醫院醫務管理部門或總值班人員，經批準后實施緊急救治，病歷中需記錄無法取得患者或家屬同意的原因、救治措施的必要性及醫院負責人批準的情況。病歷記錄內容：記錄患者病情緊急程度（如“胸痛2小時，心電圖提示急性廣泛前壁心肌梗死，需立即手術”）；與患者溝通的時間、內容（如“向患者說明手術風險及必要性，患者表示理解并同意手術”）；患者簽名或口頭同意的見證情況；醫院相關部門批準的記錄（如“經醫務科王某某主任電話批準，于10:20開始手術”）。案例2：某住院患者術后第3天，主管醫師李某在書寫病程記錄時遺漏了患者“切口滲液增多”的重要病情變化，2日后上級醫師查房時發現此問題。問題：李某應如何處理？需符合哪些病歷書寫規范？答案：處理措施：李某應立即補記遺漏的病情變化，在病程記錄中注明“補記”字樣，補記內容需包含患者切口滲液的時間、量、顏色（如“術后第3日14:00，切口敷料可見約5cm×3cm滲液，呈淡紅色，局部無紅腫熱痛”）、已采取的處理措施（如“更換敷料，觀察滲液情況”）