ICU患者的營養(yǎng)支持

ICU患者的營養(yǎng)支持總體原則

推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要予以營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2：盡早開始（B級）推薦意見3：充足考慮受損器官的耐受能力（E級）推薦意見4：只要胃腸道解剖與功效允許，并能安全使用，應(yīng)主動采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5：任何因素造成胃腸道不能使用或應(yīng)用局限性，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級）推薦意見6：急性應(yīng)激期——“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供應(yīng)適宜增加（30-35kcal/kg?day）（C級）腸外營養(yǎng)支持推薦意見1：一旦病人胃腸道能夠安全使用時，則應(yīng)逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級）推薦意見2:創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適宜增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）推薦意見3：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）推薦意見4：葡萄糖是腸外營養(yǎng)中重要的碳水化合物來源，普通占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)節(jié)（C級）推薦意見5：脂肪補充量普通為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)節(jié)，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注（B級）推薦意見6：蛋白質(zhì)供應(yīng)量普通為1.2-1.5g/kg?d，約相稱于氮0.20-0.25g/kg·d；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）腸內(nèi)營養(yǎng)支持推薦意見1：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）——“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的狀況下開始腸道喂養(yǎng)推薦意見2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）推薦意見3：采用半臥位，最佳達成30－45度（D級）推薦意見4：經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級）ICU常見疾病的營養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功效不全急性重癥胰腺炎COPD心功效不全Sepsis和MODS推薦意見1：親密監(jiān)測器官功效與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮可降至80～130kcal:1gN（D級）推薦意見2：避免應(yīng)用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑（C級）創(chuàng)傷推薦意見1：與其它重癥病人相比，燒傷病人有胃腸功效時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見2：重度顱腦創(chuàng)傷病人，宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見3：接受腎替代治療的急性腎功效衰竭病人，應(yīng)額外補充丟失的營養(yǎng)素（C級）肝功效不全推薦意見1：增加支鏈氨基酸的供應(yīng)，減少芳香族氨基酸的比例（C級）推薦意見2：非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供應(yīng)，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3：肝移植術(shù)后早期可主動進行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）

急性重癥胰腺炎推薦意見1：早期復(fù)蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2：增加谷氨酰胺補充（B級）COPD推薦意見1：COPD合并呼衰病人應(yīng)盡早予以營養(yǎng)支持，并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2：適宜減少非蛋白熱卡中碳水化合物的比例。（B級）心功效不全推薦意見：宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方，適宜增加碳水化合物比例，并嚴(yán)密監(jiān)測心臟功效。（C級）營養(yǎng)支持的有關(guān)問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素治療谷氨酰胺推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺（A級）推薦意見2：靜脈補充谷氨酰胺有助于減少急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益(C級)精氨酸、魚油推薦意見4：添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級）推薦意見5：嚴(yán)重感染的病人，腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)添加精氨酸（B級）推薦意見6：對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染的重癥病人，營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量的魚油（B級）生長激素推薦意見1：渡過急性應(yīng)激期的創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人，呼吸機依賴等重癥病人，在營養(yǎng)物提供充足的前提下，可使用生長激素（C級）推薦意見2：創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴(yán)重應(yīng)激，不推薦應(yīng)用生長激素（B級）血糖控制與強化胰島素治療

推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并應(yīng)避免低血糖發(fā)生（A級）葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在≤200g/dHappyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou!“允許性”低熱卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day，第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day，某些病人第二周可高達55kcal/kg?day。“允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的：避免營養(yǎng)支持有關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。Back維生素與微量元素腹主動脈瘤術(shù)前持續(xù)8天口服VitE600IU（400mg）/日，骨骼肌活檢顯示可減少缺血再灌注損傷。持續(xù)9天硒的補充，使合并SIRS和感染的重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組明顯減少，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趨勢ARDS病人血清維生素E、C和硒的含量低于正常對照組，脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應(yīng)增加ARDS病人抗氧化物的補充量，以恢復(fù)其機體抗氧化能力一項涉及595例創(chuàng)傷病人的RCT研究顯示：補充維生素E、C，使肺部并發(fā)癥有下降趨勢（CI=0.81,0.6~1.1），MODS發(fā)生率減少（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。Back中心靜脈穿刺鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑，機械性損傷的發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）并不能減少中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的發(fā)生薈萃分析表明，與多腔導(dǎo)管相比，單腔導(dǎo)管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導(dǎo)管細菌定植的發(fā)生率明顯減少。導(dǎo)管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌規(guī)定。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應(yīng)予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。BackEN重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位能夠減少誤吸，及其有關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機有關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，普通需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)臨時停止輸注或減少輸注速度。對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥品；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐步遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。Back顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)都有胃排空延遲，半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后全部病人才干耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持的時機比營養(yǎng)支持的途徑更重要顱腦損傷病人能夠較好地耐受空腸營養(yǎng)，在受傷的第3天，空腸內(nèi)營養(yǎng)的病人可達成的70%目的喂養(yǎng)量，第6天可達成90%的目的喂養(yǎng)量，而胃內(nèi)喂養(yǎng)的病人第3天僅達成30%，第6天達成55%的目的喂養(yǎng)量。Back急性腎功效衰竭最大程度的減少蛋白分解，減緩BUN、BCr升高，有助于腎損傷細胞的修復(fù)和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血濾與透析，高通量濾膜均增加氨基酸的丟失。盡管如此，增加單位時間氨基酸補充量仍可使接受腎替代治療的病人獲得正氮平衡。水溶性維生素通過腎替代丟失是其體內(nèi)含量下降重要影響因素。VitB1和B6的缺少能夠影響能量代謝并造成乳酸酸中毒。VitC過量補充可造成繼發(fā)性草酸鹽病，在腎替代治療過程中應(yīng)維持100mg/dayBack谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫細胞的營養(yǎng)底物，研究表明補充外源性谷氨酰胺能夠改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功效。谷氨酰胺在增強免疫細胞功效的同時不會增加促炎因子的產(chǎn)生。另外，還能增進肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應(yīng)用谷氨酰胺的研究發(fā)現(xiàn)，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)不不大于5天的病人6個月生存率獲得明顯改善，而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功效衰竭。>0.35g/kg·d的Gln攝入可減少感染的發(fā)生率。Gln補充應(yīng)遵照早期足量（藥理劑量）的原則，普通>5～7天。可通過中心靜脈或周邊靜脈輸注。Back精氨酸——雙刃劍上調(diào)機體免疫功效與炎癥反映方面含有雙刃劍的作用添加精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能減少重癥病人的病死率，并且也不能減少感染的發(fā)生率。一項前瞻、隨機、對照的多中心臨床研究顯示，嚴(yán)重sepsis的病人入ICU后48小時內(nèi)實施免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)（添加精氨酸、VitE、β-胡蘿卜素、鋅、-3脂肪酸）治療，其ICU內(nèi)的死亡率高于對照組（普通靜脈營養(yǎng)）。B