汽車保險(xiǎn)與公估（第二版）課件：車險(xiǎn)理賠

汽車保險(xiǎn)與公估(第二版）

活塞連桿組故障診斷與修復(fù)車險(xiǎn)理賠

學(xué)習(xí)目標(biāo)通過(guò)本學(xué)習(xí)情境的探討，要求學(xué)生具備以下能力：1.了解車險(xiǎn)理賠的概況；2.掌握車險(xiǎn)理賠的流程；3.掌握理賠各環(huán)節(jié)中的工作重點(diǎn)及要求；4.能夠?qū)r款進(jìn)行理算；5.能對(duì)各類特殊案件進(jìn)行處理。

任務(wù)描述機(jī)動(dòng)車輛出險(xiǎn)后，如果事故責(zé)任車輛投保了相應(yīng)的車險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人就可以依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)人提出索賠請(qǐng)求，而保險(xiǎn)人應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定及時(shí)履行賠償責(zé)任。車險(xiǎn)理賠是從保險(xiǎn)公司角度而言的。那么，當(dāng)保險(xiǎn)公司接到報(bào)案后就會(huì)委派查勘定損人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)查勘，并對(duì)事故損失進(jìn)行定損，然后根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)查勘的第一手資料和事故責(zé)任比例及保險(xiǎn)責(zé)任范圍對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的進(jìn)行核損、理算賠款、核賠、支付賠款和結(jié)案回訪。保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)政策和作用的重要體現(xiàn)，也是保險(xiǎn)人執(zhí)行保險(xiǎn)合同，履行保險(xiǎn)義務(wù)，承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的具體體現(xiàn)。保險(xiǎn)的優(yōu)越性及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償作用在很大程度上都是通過(guò)理賠工作來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

學(xué)習(xí)引導(dǎo)

本學(xué)習(xí)任務(wù)沿著以下脈絡(luò)進(jìn)行學(xué)習(xí)：

單元一

活塞連桿組故障診斷與修復(fù)車險(xiǎn)理賠的概述

單元要點(diǎn)

1.車險(xiǎn)理賠的基本原則；2.車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)；3.車險(xiǎn)理賠的流程；4.近因原則。

相關(guān)知識(shí)車險(xiǎn)理賠是指保險(xiǎn)人依據(jù)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)合同的約定，對(duì)被保險(xiǎn)人提出的給付賠償金的請(qǐng)求進(jìn)行處理的行為和過(guò)程。機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠工作是保險(xiǎn)政策和保險(xiǎn)職能的具體體現(xiàn)，是保險(xiǎn)人執(zhí)行保險(xiǎn)合同，履行保險(xiǎn)人義務(wù)，承擔(dān)損失補(bǔ)償責(zé)任的實(shí)現(xiàn)形式。做好機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠工作，對(duì)于維護(hù)被保險(xiǎn)人的利益，加強(qiáng)機(jī)動(dòng)車輛的經(jīng)營(yíng)與管理，提高保險(xiǎn)企業(yè)的信譽(yù)和效益，具有十分重要的意義。

相關(guān)知識(shí)機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量大，出險(xiǎn)概率高，加之理賠工作技術(shù)性強(qiáng)、涉及面廣，情況又比較復(fù)雜，如何更好地貫徹理賠工作質(zhì)量、充分維護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益是做好機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)理賠工作的關(guān)鍵。因此，在機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)工作中必須堅(jiān)持以下原則。（一）樹(shù)立為保戶服務(wù)的指導(dǎo)思想，堅(jiān)持實(shí)事求是原則在整個(gè)理賠工作過(guò)程中，體現(xiàn)了保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償職能作用。當(dāng)發(fā)生汽車保險(xiǎn)事故后，保險(xiǎn)人要急被保險(xiǎn)人所急，千方百計(jì)避免擴(kuò)大損失，盡量減輕因?yàn)?zāi)害事故造成的影響，及時(shí)安排事故車輛修復(fù)，并保證基本恢復(fù)車輛的原有技術(shù)性能，使其盡快投入生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)。保險(xiǎn)人在處理理賠工作中必須以高度的服務(wù)意識(shí)，堅(jiān)持實(shí)事求是。良好的服務(wù)水平能提高被保險(xiǎn)人的滿意度從而提升公司的形象。在目前的理賠環(huán)境中，由于保險(xiǎn)人的服務(wù)還不夠完善，加上被保險(xiǎn)人相關(guān)知識(shí)缺乏，造成了大量理賠服務(wù)不滿意的現(xiàn)象，通常說(shuō)十賠九不滿意。一、車險(xiǎn)理賠的基本原則

相關(guān)知識(shí)（二）重合同，守信用，依法辦事保險(xiǎn)人是否履行合同，就看其是否嚴(yán)格履行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)。因此，保險(xiǎn)方在處理賠案時(shí)，必須加強(qiáng)法制觀念，嚴(yán)格按條款及相關(guān)法律辦事，該賠的一定要賠，而且要按照賠償標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定賠足；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的損失，不濫賠，同時(shí)還要向被保險(xiǎn)人講明道理，拒賠部分要講事實(shí)、重證據(jù)。拒賠理由充分，則可很好地說(shuō)明了保險(xiǎn)人重合同、守信用、依法辦事的原則。在車險(xiǎn)公司對(duì)于出具任何一張拒賠通知書(shū)都會(huì)有明確的理由，以讓被保險(xiǎn)人心服口服。一、車險(xiǎn)理賠的基本原則

相關(guān)知識(shí)（三）堅(jiān)持八字方針“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”是保險(xiǎn)理賠人員在長(zhǎng)期的工作實(shí)踐中總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn)，是保險(xiǎn)理賠工作優(yōu)質(zhì)服務(wù)的最基本要求。1.主動(dòng)就是要求保險(xiǎn)理賠人員對(duì)出險(xiǎn)的案件，要積極、主動(dòng)的進(jìn)行調(diào)查，了解和勘查現(xiàn)場(chǎng)，掌握出險(xiǎn)情況，進(jìn)行事故分析，確定保險(xiǎn)責(zé)任。2.迅速就是要求保險(xiǎn)理賠人員查勘、定損處理迅速、不拖沓、抓緊賠案處理，對(duì)賠案要核得準(zhǔn)，賠款計(jì)算案卷繕制快，復(fù)核、審批快，使被保險(xiǎn)人及時(shí)得到賠款。

特別提示目前各保險(xiǎn)公司為提高服務(wù)水平都加快了結(jié)案速率，以天平汽車保險(xiǎn)公司為例，對(duì)于損失三千元以下的純車損案件被保險(xiǎn)人遞交完材料后半小時(shí)內(nèi)可以支付現(xiàn)金。一、車險(xiǎn)理賠的基本原則

相關(guān)知識(shí)（三）堅(jiān)持八字方針3.準(zhǔn)確就是要求從查勘、定損以至賠款計(jì)算，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，不錯(cuò)賠、不濫賠、不惜賠。4.合理就是要求在理賠工作過(guò)程中，要本著實(shí)事求是的精神，堅(jiān)持按條款辦事。在許多情況下，要結(jié)合具體案情準(zhǔn)確定性，尤其是在對(duì)事故車輛進(jìn)行定損過(guò)程中，要合理確定事故車輛維修方案。理賠工作的“主動(dòng)、迅速、準(zhǔn)確、合理”原則是辨證的統(tǒng)一體，不可偏廢。如果片面追求速度，不深入調(diào)查了解，不對(duì)具體情況作具體分析，盲目下結(jié)論，或者計(jì)算不準(zhǔn)確，草率處理，則可能會(huì)發(fā)生錯(cuò)案，甚至引起法律訴訟糾紛。當(dāng)然，如果只追求準(zhǔn)確、合理，忽視速度，不講工作效率，賠案久拖不決，則可造成極壞的社會(huì)影響，損害保險(xiǎn)公司的形象?？偟囊笫菑膶?shí)際出發(fā)，為保險(xiǎn)人著想，既要講速度，又要講質(zhì)量。一、車險(xiǎn)理賠的基本原則

相關(guān)知識(shí)汽車保險(xiǎn)與其他保險(xiǎn)不同，其理賠工作也具有顯著的特點(diǎn)。理賠工作人員必須對(duì)車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)有一個(gè)清醒和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，了解和掌握這些特點(diǎn)是做好汽車?yán)碣r工作的前提和關(guān)鍵。（一）被保險(xiǎn)人的公眾性我國(guó)汽車保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人曾經(jīng)是以單位、企業(yè)為主，但是，隨著個(gè)人擁有車輛數(shù)量的增加，被保險(xiǎn)人中單一車主的比例逐步增加。這些被保險(xiǎn)人的特點(diǎn)是他們購(gòu)買保險(xiǎn)具有較大的被動(dòng)色彩，加上文化、知識(shí)和修養(yǎng)的局限，他們對(duì)保險(xiǎn)、交通事故處理、車輛修理等知之甚少,從而增加了理賠工作的難度。二、車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（二）損失率高且損失幅度較小汽車保險(xiǎn)的另一個(gè)特征是保險(xiǎn)事故雖然損失金額一般不大，但是，事故發(fā)生的頻率高。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中需要投入的精力和費(fèi)用較大，有的事故金額不大，但是，仍然涉及對(duì)被保險(xiǎn)人的服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題，保險(xiǎn)公司同樣應(yīng)予以足夠的重視。比如以某保險(xiǎn)公司南京地區(qū)為例，金額小于一千元的賠案占總案件數(shù)的80%以上，年出險(xiǎn)頻度在3次以上，這樣保險(xiǎn)人必須有強(qiáng)大的理賠隊(duì)伍，增加了運(yùn)營(yíng)成本。另一方面，從個(gè)案的角度看賠償?shù)慕痤~不大，但是，積少成多也將對(duì)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生重要影響。二、車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（三）標(biāo)的流動(dòng)性大由于汽車的功能特點(diǎn)，決定了其具有相當(dāng)大的流動(dòng)性。車輛發(fā)生事故的地點(diǎn)和時(shí)間不確定，要求保險(xiǎn)公司必須擁有一個(gè)運(yùn)作良好的服務(wù)體系來(lái)支持理賠服務(wù)，主體是一個(gè)全天候的報(bào)案受理機(jī)制和龐大而高效的理賠網(wǎng)絡(luò)。目前各車險(xiǎn)公司一線理賠人員都為24h值班制，以滿足服務(wù)需求。二、車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（四）受制于修理廠的程度較大在汽車保險(xiǎn)理賠中扮演重要角色的是修理廠，修理廠的修理價(jià)格、工期和質(zhì)量均直接影響汽車保險(xiǎn)的服務(wù)。因?yàn)?，大多?shù)被保險(xiǎn)人在發(fā)生事故之后，均認(rèn)為由于有了保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司就必須負(fù)責(zé)將車輛修復(fù)，所以，在車輛交給修理廠之后就很少過(guò)問(wèn)。一旦因車輛修理質(zhì)量或工期，甚至價(jià)格等出現(xiàn)問(wèn)題均將保險(xiǎn)公司和修理廠一并指責(zé)。而事實(shí)上，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同項(xiàng)下承擔(dān)的僅僅是經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償義務(wù)，對(duì)于事故車輛的修理以及相關(guān)的事宜并沒(méi)有負(fù)責(zé)的義務(wù)。由于車險(xiǎn)理賠對(duì)修理廠的高度依賴，車險(xiǎn)公司逐步加大了與修理廠的合作力度，比如委托拖車、代索賠等一條龍服務(wù)措施，從而大大提高了保險(xiǎn)公司的服務(wù)水平。

特別提示目前車險(xiǎn)公司合作意向主要為一類廠即特約維修站，這樣做的優(yōu)點(diǎn)為：①維修質(zhì)量可靠；②服務(wù)水平優(yōu)良；③與特約維修站的合作可以減少道德風(fēng)險(xiǎn)。二、車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（五）道德風(fēng)險(xiǎn)普遍在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中，汽車保險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)的“重災(zāi)區(qū)”。汽車保險(xiǎn)具有標(biāo)的流動(dòng)性強(qiáng)，戶籍管理中存在缺陷，保險(xiǎn)信息不對(duì)稱等特點(diǎn)；汽車保險(xiǎn)條款不完善，相關(guān)的法律環(huán)境不健全，汽車保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的特點(diǎn)和管理中存在的一些問(wèn)題、漏洞，給了不法之徒可乘之機(jī)，汽車保險(xiǎn)欺詐案件時(shí)有發(fā)生。據(jù)保守?cái)?shù)據(jù)估計(jì)在理賠賠付中20%以上是道德風(fēng)險(xiǎn)所致。二、車險(xiǎn)理賠的特點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)被保險(xiǎn)人使用標(biāo)的發(fā)生保險(xiǎn)事故后應(yīng)向承保公司報(bào)案，同時(shí)保險(xiǎn)公司立即啟動(dòng)理賠程序。隨著網(wǎng)絡(luò)化辦公的普及，現(xiàn)在保險(xiǎn)公司的理賠流程與傳統(tǒng)理賠流程有一些細(xì)微的變化，對(duì)于不同保險(xiǎn)公司之間也存在著一定差異。但總體而言，機(jī)動(dòng)車輛理賠工作一般都要經(jīng)過(guò)受理報(bào)案、調(diào)度、查勘定損、核損、繕制、核賠、賠付結(jié)案、存檔這幾個(gè)步驟。圖8-1為機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)一般賠案的理賠業(yè)務(wù)流程。三、車險(xiǎn)理賠的流程圖8-1機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)流程

相關(guān)知識(shí)（一）受理報(bào)案受理報(bào)案是指被保險(xiǎn)人發(fā)生保險(xiǎn)事故必須及時(shí)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，保險(xiǎn)公司應(yīng)將事故情況登錄備案。根據(jù)規(guī)定，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。報(bào)案是被保險(xiǎn)人（或其權(quán)益相關(guān)人）向保險(xiǎn)公司提請(qǐng)索賠申請(qǐng)的第一步，也是必須的一步，接報(bào)案是保險(xiǎn)公司受理申請(qǐng)的關(guān)鍵。目前各保險(xiǎn)公司大都建立了后援服務(wù)中心，開(kāi)通了24小時(shí)全國(guó)統(tǒng)一服務(wù)熱線。車險(xiǎn)公司客服電話服務(wù)內(nèi)容非常廣泛，包括：受理報(bào)案、保單查詢、電話銷售、投訴建議及咨詢等。客服電話是保險(xiǎn)公司形象的一大窗口，所以客服人員應(yīng)具備良好的服務(wù)意識(shí)。受理報(bào)案的主要工作內(nèi)容有：（1）確認(rèn)客戶身份，了解客戶保單信息及保障范圍。（2）了解出險(xiǎn)情況，確認(rèn)案件經(jīng)過(guò)并詳細(xì)記錄。（3）對(duì)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)信息的核實(shí)確認(rèn)，并記錄。（4）對(duì)客戶進(jìn)行必要的理賠服務(wù)提醒。三、車險(xiǎn)理賠的流程

相關(guān)知識(shí)（二）調(diào)度派工調(diào)度派工是受理報(bào)案結(jié)束后，保險(xiǎn)公司安排查勘人員對(duì)人員傷亡情況及車輛、財(cái)產(chǎn)損失等進(jìn)行查勘和定損的過(guò)程。調(diào)度對(duì)時(shí)效要求非常高，一般在幾分鐘內(nèi)完成，以確保查勘人員能及時(shí)與客戶聯(lián)系，告知客戶相關(guān)注意事項(xiàng)；同時(shí)，調(diào)度人員需將該案件查勘人員在理賠系統(tǒng)內(nèi)調(diào)至案件處理查勘人員，以便查勘員在理賠系統(tǒng)內(nèi)錄入案件查勘信息。由于查勘人員在收到任務(wù)未查勘之前無(wú)法判斷事故的情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，所以調(diào)度人員是受理報(bào)案與查勘員連接的橋梁，調(diào)度人員根據(jù)報(bào)案提供的信息轉(zhuǎn)告查勘人員，并提示相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，以便查勘人員準(zhǔn)確高效處理案件。三、車險(xiǎn)理賠的流程

相關(guān)知識(shí)（三）查勘定損（1）接受調(diào)度，進(jìn)行查勘準(zhǔn)備。（2）聯(lián)系客戶，現(xiàn)場(chǎng)查勘。（3）指導(dǎo)客戶，填寫(xiě)相關(guān)單證。（4）初步確定損失項(xiàng)目及價(jià)格，出具定損報(bào)告。（5）告知客戶相關(guān)理賠事宜。（四）核損（1）判斷事故真實(shí)性。（2）核定更換項(xiàng)目、維修項(xiàng)目、修復(fù)費(fèi)用、施救費(fèi)等。（3）確定物損賠償費(fèi)用。三、車險(xiǎn)理賠的流程

相關(guān)知識(shí)（五）繕制（1）收集審核理賠單證。（2）對(duì)賠案賠款理算。（3）初步審核保險(xiǎn)責(zé)任。（4）結(jié)合理賠系統(tǒng)做賠款理算。（5）與被保險(xiǎn)人溝通理賠事宜。（6）上傳單證到理賠系統(tǒng)，錄入繕制信息內(nèi)容，提交核賠。（六）核賠（1）審核是否屬保險(xiǎn)責(zé)任。（2）審核事故真實(shí)性。（3）審核事故損失。（4）審核理賠單證。（5）審核理算。（6）審核賠款支付。三、車險(xiǎn)理賠的流程

相關(guān)知識(shí)（七）結(jié)案支付待核賠通過(guò)后，內(nèi)勤人員應(yīng)結(jié)案支付賠款。（八）客戶回訪為了更好地提高理賠服務(wù)水平，賠案結(jié)案后保險(xiǎn)公司一般會(huì)對(duì)客戶進(jìn)行服務(wù)滿意度回訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)理賠服務(wù)中存在的問(wèn)題，并予以改進(jìn)提高。（九）歸檔（1）單據(jù)清分。（2）案卷管理。三、車險(xiǎn)理賠的流程

相關(guān)知識(shí)王某于2005年10月向某保險(xiǎn)公司投保了一份生死兩全保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人為本人，受益人為其妻李某。2007年1月，王某經(jīng)醫(yī)院診斷為突發(fā)性精神分裂癥。治療期間，王某病情進(jìn)一步惡化，終日意識(shí)模糊，狂躁不止，最終于2007年5月自殺身亡。事發(fā)之后，妻子李某以保險(xiǎn)合同中列明“被保險(xiǎn)人因疾病而身故，保險(xiǎn)人給付死亡保險(xiǎn)金”為由向保險(xiǎn)公司提出給付死亡保險(xiǎn)金的索賠要求，而保險(xiǎn)公司則依據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十六條的規(guī)定，以死者系自殺身亡，且自殺行為發(fā)生在訂立合同之后的兩年之內(nèi)為由，拒絕了受益人李某的索賠要求，只同意退還保險(xiǎn)單的現(xiàn)金價(jià)值。那么，導(dǎo)致王某死亡的近因是疾病，還是自殺行為?四、近因原則

相關(guān)知識(shí)（一）近因及近因原則1.近因所謂近因是指造成保險(xiǎn)標(biāo)的損失的最直接、最有效、起決定性作用的原因，不能理解為時(shí)間上、空間上最接近的原因。損失應(yīng)是近因的必然的和自然的結(jié)果和延伸。2.近因原則在保險(xiǎn)中，近因原則是通過(guò)判明風(fēng)險(xiǎn)事故與保險(xiǎn)標(biāo)的損失之間的因果關(guān)系，以確定保險(xiǎn)責(zé)任的一項(xiàng)基本原則。其基本含義是:在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的損失之間的關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)人要承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；如果近因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人不負(fù)擔(dān)賠償責(zé)任。四、近因原則

相關(guān)知識(shí)（二）近因的判斷1.單一原因造成的損失當(dāng)損失是由單一原因造成時(shí)，則該原因即為損失的近因。若近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償；反之，則不承擔(dān)賠償。2.多種原因同時(shí)并列發(fā)生造成的損失當(dāng)損失是由多種原因同時(shí)發(fā)生且時(shí)間上無(wú)先后時(shí)，對(duì)損失起決定性作用的原因?yàn)榻?，但近因可能不止一個(gè)。至于是否承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，又分兩種情況:（1）若這些近因都屬于保險(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償；反之，則不承擔(dān)賠償。（2）若這些近因中既有保險(xiǎn)責(zé)任又有除外責(zé)任，則要對(duì)損失進(jìn)行分解:若損失結(jié)果可以分清(即可分清哪些損失是由于保險(xiǎn)責(zé)任的近因造成，哪些損失是由于除外責(zé)任的近因造成)，保險(xiǎn)人只賠償保險(xiǎn)責(zé)任的近因所造成的損失；若損失結(jié)果無(wú)法分清，保險(xiǎn)人一般不予賠償。四、近因原則

相關(guān)知識(shí)（二）近因的判斷3.多種原因連續(xù)發(fā)生造成的損失若造成損失的各原因之間有因果關(guān)系時(shí)，則近因是最初原因，即前因；若造成損失的各原因之間沒(méi)有因果關(guān)系時(shí)，則近因是因果鏈條被中斷時(shí)的最后原因。若近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償；反之，則不承擔(dān)賠償。

特別提示即使在這“因果鏈條”中還存在后因，但后因若僅僅是增加了損失程度或擴(kuò)大了損失范圍，由于我國(guó)采用的是傳統(tǒng)因果關(guān)系理論而不是比例因果關(guān)系理論，所以只要后因是前因的必然結(jié)果，則近因中不包含后因。四、近因原則

相關(guān)知識(shí)（二）近因的判斷4.多種原因間斷發(fā)生造成的事故在一連串發(fā)生的原因中，有一項(xiàng)新的獨(dú)立的原因介入，并且成為導(dǎo)致?lián)p失的最直接最有效的原因時(shí)，則該獨(dú)立的新原因即為近因。若近因?qū)儆诒ｋU(xiǎn)責(zé)任，則保險(xiǎn)人承擔(dān)賠償；反之，則不承擔(dān)賠償。四、近因原則

單元能力檢測(cè)

任務(wù)模擬一王女士2003年買了意外傷害保險(xiǎn)，期限是5年。2005年8月，她被一輛慢速行駛的轎車輕微碰擦了一下，頓覺(jué)胸悶頭暈，不幸在送往醫(yī)院途中病情加重，最后在醫(yī)院不治身亡。醫(yī)院的死亡證明書(shū)指出死亡原因是心肌梗塞。王女士家人拿著意外傷害保險(xiǎn)有效保單及死亡證明等資料，向保險(xiǎn)公司索賠，但遭到拒絕。保險(xiǎn)公司的理由是，導(dǎo)致王女士死亡的是心肌梗塞，不屬于意外險(xiǎn)責(zé)任范圍，保險(xiǎn)公司無(wú)需賠付。這引起了王女士家人的強(qiáng)烈不滿。試回答下列問(wèn)題:（1）試畫(huà)出因果鏈條圖。（2）本案例中引起王女士死亡的近因是什么?

單元二

活塞連桿組故障診斷與修復(fù)車險(xiǎn)理賠的核損

單元要點(diǎn)

1.車險(xiǎn)核損的工作職責(zé)范圍及要求；2.車險(xiǎn)核損的工作流程；

3.車物損的分類審核要點(diǎn)；4.復(fù)勘工作；

5.車險(xiǎn)保險(xiǎn)欺詐。

相關(guān)知識(shí)核損是繼查勘定損完成后核損員根據(jù)查勘員現(xiàn)場(chǎng)查勘的情況、估損單、損失照片等，初步核實(shí)事故的真實(shí)性和發(fā)生過(guò)程，核定車輛和相關(guān)物損損毀情況，確定車輛更換部件、維修工時(shí)、相關(guān)物損賠償費(fèi)用、施救費(fèi)用的過(guò)程。同時(shí)核損兼負(fù)查勘的管理監(jiān)督工作、復(fù)勘工作、舊件處理等，是車險(xiǎn)理賠的風(fēng)險(xiǎn)控制核心環(huán)節(jié)。核損還可以進(jìn)一步細(xì)分為核損（狹義）與核價(jià)：狹義的核損僅指核定損失的項(xiàng)目，核價(jià)是指核定每一個(gè)損失的具體報(bào)價(jià)。

相關(guān)知識(shí)（一）車險(xiǎn)核損的工作職責(zé)（1）審核查勘報(bào)告、照片、估損單，初步判斷事故的真實(shí)性。（2）對(duì)碰撞事故要比對(duì)事故痕跡、碰撞角度、高度等，判斷碰撞力度所可能造成的損壞程度，初步判斷事故及損失的可信度。（3）核準(zhǔn)更換項(xiàng)目、維修項(xiàng)目，核定修復(fù)費(fèi)用。（4）核定施救費(fèi)用。（5）參照當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)部門(mén)的賠償標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合物損的損毀情況、修復(fù)措施，合理確定物損賠償費(fèi)用。（6）部分復(fù)勘工作。一、車險(xiǎn)核損的工作職責(zé)范圍及要求

相關(guān)知識(shí)（二）車險(xiǎn)核損的工作要求（1）按照核損人員工作流程標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。（2）認(rèn)真核對(duì)損失照片,迅速核定查勘點(diǎn)上傳的案件。（3）熟悉計(jì)算機(jī)的使用,能處理日常工作中的常見(jiàn)問(wèn)題。（4）熟悉車險(xiǎn)定損工作，充分了解當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)格、工時(shí)費(fèi)用水準(zhǔn)，合理確定相關(guān)費(fèi)用。（5）嚴(yán)格執(zhí)行車險(xiǎn)定損核價(jià)運(yùn)作規(guī)范。一、車險(xiǎn)核損的工作職責(zé)范圍及要求

相關(guān)知識(shí)車險(xiǎn)核損的工作是一項(xiàng)細(xì)致和復(fù)雜的工作，具體核損工作流程見(jiàn)圖8-2。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-2車險(xiǎn)核損流程圖

相關(guān)知識(shí)（一）進(jìn)入M-AI汽車保險(xiǎn)理賠實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)中的核損平臺(tái)，選擇待核損案件1.進(jìn)入各主平臺(tái)選擇界面（圖8-3）車險(xiǎn)理賠系統(tǒng)包括報(bào)案、查勘、核價(jià)、核損、繕制、核賠、結(jié)案、支付等主要環(huán)節(jié)，核損時(shí)選擇核損平臺(tái)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-3理賠系統(tǒng)選擇界面

相關(guān)知識(shí)（一）進(jìn)入M-AI汽車保險(xiǎn)理賠實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)中的核損平臺(tái)，選擇待核損案件2.進(jìn)入核損平臺(tái)M-AI汽車保險(xiǎn)理賠實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)中核損平臺(tái)如圖8-4所示。核損平臺(tái)有幾個(gè)子平臺(tái)，在平臺(tái)中選擇查勘點(diǎn)新案件，同時(shí)對(duì)應(yīng)報(bào)案時(shí)間查詢查勘上傳的待核損案件。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-4核損平臺(tái)

相關(guān)知識(shí)（一）進(jìn)入M-AI汽車保險(xiǎn)理賠實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)中的核損平臺(tái)，選擇待核損案件3.查找新案件（圖8-5）在輸入報(bào)案號(hào)或保單號(hào)后，單擊查詢，在界面下半部就會(huì)出現(xiàn)對(duì)應(yīng)案件的列表。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-5核損平臺(tái)查找新案件

相關(guān)知識(shí)（二）進(jìn)入待核損案件，審核案件M-AI汽車保險(xiǎn)理賠實(shí)訓(xùn)系統(tǒng)待核損案件主頁(yè)面如圖8-6所示。核損主頁(yè)面可以看到車輛基本信息、車輛承保信息、報(bào)案基本信息、事故損失信息等，進(jìn)入核損主頁(yè)面后正式審核案件。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-6待核損案件主頁(yè)面

相關(guān)知識(shí)（三）查看報(bào)案信息（圖8-7）

二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-7報(bào)案信息

相關(guān)知識(shí)（三）查看報(bào)案信息（圖8-7）1.報(bào)案信息內(nèi)容出險(xiǎn)時(shí)間、報(bào)案時(shí)間、出險(xiǎn)地點(diǎn)、出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)、損失程度、報(bào)案人、報(bào)案地點(diǎn)、出險(xiǎn)駕駛員。2.報(bào)案信息相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析（1）出險(xiǎn)時(shí)間。①午飯或晚飯后1小時(shí)內(nèi)可能存在酒后駕駛。②半夜或非正常時(shí)間可能有故意行為。（2）報(bào)案時(shí)間。①出險(xiǎn)后馬上報(bào)案，經(jīng)過(guò)描述可信度較高。②事故交警處理后報(bào)案，經(jīng)過(guò)描述可信度較高。③出險(xiǎn)后第二日?qǐng)?bào)案，經(jīng)過(guò)描述可信度一般。④出險(xiǎn)后48小時(shí)后報(bào)案，經(jīng)過(guò)描述可信度低。二、車險(xiǎn)核損的工作流程

相關(guān)知識(shí)（三）查看報(bào)案信息（圖8-7）2.報(bào)案信息相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分析（3）出險(xiǎn)地點(diǎn)。①繁華市區(qū)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較小。②車流量較大道路風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。③偏僻及可疑地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高。（4）報(bào)案人。①修理廠人員報(bào)案，報(bào)案信息可能經(jīng)過(guò)專業(yè)人員指點(diǎn)過(guò)，車損有被擴(kuò)大的可能。②保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)員報(bào)案，其有可能受被保險(xiǎn)人暗示，使賠償擴(kuò)大。（5）報(bào)案地點(diǎn)。①現(xiàn)場(chǎng)報(bào)案風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小。②修理廠報(bào)案可能存在擴(kuò)大損失風(fēng)險(xiǎn)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程

相關(guān)知識(shí)（四）查看保單信息（圖8-8）二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-8保單信息

相關(guān)知識(shí)（四）查看保單信息（圖8-8）1.車輛信息（1）牌照號(hào)碼。（2）車架號(hào)碼。（3）廠牌車型。（4）使用性質(zhì)。（5）車輛初次登記時(shí)間。二、車險(xiǎn)核損的工作流程

相關(guān)知識(shí)（四）查看保單信息（圖8-8）2.承保信息（1）對(duì)比保險(xiǎn)價(jià)值與保險(xiǎn)金額，看是否足額投保。（2）查看車損絕對(duì)免賠率、三者絕對(duì)免賠率、絕對(duì)免賠額。（3）查看是否為指定駕駛?cè)笋{駛。（4）此次事故是否屬于投保險(xiǎn)種范圍。（5）若屬于玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)，且已投保玻璃單獨(dú)破碎險(xiǎn)，明確投保是國(guó)產(chǎn)玻璃還是進(jìn)口玻璃。（6）出險(xiǎn)次數(shù)超過(guò)3次，應(yīng)認(rèn)真分析出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)及出險(xiǎn)原因，是否有騙賠可能。二、車險(xiǎn)核損的工作流程

相關(guān)知識(shí)（五）查看圖片信息1.標(biāo)的車輛行駛證（圖8-9）（1）行駛證年檢是否合格。（2）基本信息是否與保單一致。（3）臨時(shí)牌照是否在有效期內(nèi)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-9車輛行駛證

相關(guān)知識(shí)（五）查看圖片信息2.出險(xiǎn)駕駛?cè)笋{駛證（圖8-10）（1）核對(duì)是否與報(bào)案駕駛?cè)诵彰喾＃?）核實(shí)準(zhǔn)駕車型與實(shí)際駕駛車輛是否相符。（3）核實(shí)駕駛證有效期。由于在核損環(huán)節(jié)可能只收集了部分單證，主要為兩證，所以在審核單證是以從簡(jiǎn)為準(zhǔn)，詳細(xì)的單證審核有后端的繕制及核賠環(huán)節(jié)審核。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-10駕駛證

相關(guān)知識(shí)（五）查看圖片信息3.車輛驗(yàn)標(biāo)及損失圖片（圖8-11、圖8-12）（1）車架號(hào)、車牌號(hào)是否與保單、行駛證等相關(guān)信息吻合。（2）看整體損壞照片、撞擊部位、碰撞痕跡、受損程度，分析出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)是否與客戶描述相符，判斷事故的真實(shí)性。（3）看損壞部位照片，判斷是否與本次事故有關(guān)聯(lián)。（4）審核車損照片與更換項(xiàng)目、修理項(xiàng)目是否對(duì)應(yīng)及是否符合標(biāo)準(zhǔn)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-11標(biāo)的車照片圖8-12車輛車架號(hào)

相關(guān)知識(shí)（六）查看定損損失錄入（圖8-13）（1）配件更換項(xiàng)目是否與車損一致及配件價(jià)格是否符合當(dāng)?shù)貎r(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。（2）維修項(xiàng)目是否與車損一致及工時(shí)費(fèi)是否符合當(dāng)?shù)毓r(shí)標(biāo)準(zhǔn)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-13損失項(xiàng)目錄入

相關(guān)知識(shí)（七）查看查勘和復(fù)勘意見(jiàn)（圖8-14）（1）查勘信息是查勘出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)的真實(shí)描述或補(bǔ)充，相對(duì)于出險(xiǎn)通知書(shū)和報(bào)案信息內(nèi)容來(lái)說(shuō)，更可信。（2）復(fù)勘信息是指復(fù)勘人員對(duì)復(fù)勘結(jié)果的反應(yīng)，一般以復(fù)勘報(bào)告的形式體現(xiàn)。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-14查勘意見(jiàn)

相關(guān)知識(shí)（八）錄入核損意見(jiàn)及賠案相關(guān)信息（圖8-15、圖8-16）如果對(duì)于事故無(wú)疑問(wèn)，同意定損價(jià)格則可以核損通過(guò)，在核損平臺(tái)錄入核損意見(jiàn)，核損結(jié)束；如對(duì)案件有疑問(wèn)或不同意定損，則可退回查勘或發(fā)起調(diào)查處理。二、車險(xiǎn)核損的工作流程圖8-16核損通過(guò)頁(yè)面圖8-15系統(tǒng)對(duì)核損意見(jiàn)的確認(rèn)提示

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故1.異常出險(xiǎn)時(shí)間（1）出險(xiǎn)時(shí)間距保單起保日期7天之內(nèi)。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：在投保近期出險(xiǎn)的案件主要存在兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：一是起保、出險(xiǎn)前有脫保情況，先出險(xiǎn)后投保；二是標(biāo)的損失在上年度保險(xiǎn)公司已辦理理賠但未修理，重復(fù)索賠。

特別提示目前各保險(xiǎn)公司對(duì)于起保近期出險(xiǎn)的案件一般要求客戶提供上年度承保信息，根據(jù)承保信息可以向上年度承保公司核實(shí)上年度理賠記錄，各保險(xiǎn)公司一般對(duì)于此類信息核實(shí)大都很配合。部分地區(qū)（如北京地區(qū)）已建立車輛理賠信息共享平臺(tái)，可以根據(jù)車輛的相關(guān)信息核實(shí)車輛的出險(xiǎn)情況。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故1.異常出險(xiǎn)時(shí)間（1）出險(xiǎn)時(shí)間距保單起保日期7天之內(nèi)。②核損審核要點(diǎn)：審核查勘報(bào)告中是否記錄上年承保公司保單號(hào)，必要時(shí)需與其承保公司核實(shí)；重點(diǎn)審核車損痕跡新舊程度，初步判斷是否有先出險(xiǎn)后投保的可能。（2）出險(xiǎn)時(shí)間為餐后時(shí)間或需關(guān)注時(shí)間（如21：00~3：00）。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：對(duì)于這個(gè)時(shí)間段一般為酒后駕車的高峰時(shí)間，酒后駕車導(dǎo)致出險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)加大；同時(shí)深夜也為人為作假的高峰期，對(duì)于這個(gè)時(shí)間段的案件應(yīng)特別關(guān)注。②核損審核要點(diǎn)：核實(shí)查勘員是否為現(xiàn)場(chǎng)查勘或復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)，通過(guò)查勘員對(duì)駕駛?cè)藸顟B(tài)的描述判斷是否酒后駕駛及調(diào)換駕駛?cè)?；仔?xì)審核車輛受損痕跡與現(xiàn)場(chǎng)是否吻合，碰撞是否符合邏輯，現(xiàn)場(chǎng)殘留物等信息反應(yīng)是否為拼湊事故、人為故意作假事故。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故2.異常出險(xiǎn)地點(diǎn)（1）在承接出險(xiǎn)車輛的維修廠內(nèi)或者附近出險(xiǎn)。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：在承修維修廠內(nèi)出險(xiǎn)大都是在維修期間出險(xiǎn)，而維修期間在各保險(xiǎn)公司一般為責(zé)任免除；在承修修理廠附近出險(xiǎn)有修理廠作假的可能較大，特別是頻繁出險(xiǎn)和信譽(yù)不好的修理廠。②核損審核要點(diǎn)：在修理廠出險(xiǎn)查勘應(yīng)核實(shí)標(biāo)的在該修理廠的維修記錄，核實(shí)是否在維修期間；根據(jù)案件的整體風(fēng)險(xiǎn)（如報(bào)案人、報(bào)案電話、碰撞痕跡等）審核是否屬維修廠作案。

特別提示車主在前往修理廠修車時(shí)，最好不要把不相關(guān)重要證件留在修理廠，同時(shí)應(yīng)挑選信譽(yù)較好的修理廠維修，如果發(fā)現(xiàn)車輛存在異?？梢韵虺斜９静樵冘囕v的理賠記錄，以確保車輛不被非法利用。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故2.異常出險(xiǎn)地點(diǎn)（2）在郊外、山區(qū)、農(nóng)村等較為偏僻地點(diǎn)出險(xiǎn)。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：偏僻地方一般為保險(xiǎn)公司管控的薄弱點(diǎn)，由于保險(xiǎn)公司理賠查勘難以覆蓋這些偏僻地方，所以偏遠(yuǎn)地方往往也是騙保分子作假的避風(fēng)港。②核損審核要點(diǎn)：查勘員是否現(xiàn)場(chǎng)查勘，仔細(xì)分析痕跡是否吻合，查找其他疑點(diǎn)。3.異常報(bào)案人（1）報(bào)案人非駕駛?cè)恕Ⅰ{駛?cè)朔潜槐ｋU(xiǎn)人的，以及報(bào)案人對(duì)駕駛?cè)思俺鲭U(xiǎn)情況不清楚的案件。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：擴(kuò)大損失及作假案件，或者酒后及無(wú)駕駛資格人員駕駛出險(xiǎn)后調(diào)包行為。②核損審核要點(diǎn)：審核查勘報(bào)告中是否說(shuō)明駕駛?cè)伺c被保險(xiǎn)人關(guān)系，以及報(bào)案人對(duì)案件情況不了解的有關(guān)說(shuō)明并初步判斷其真實(shí)性。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故3.異常報(bào)案人（2）報(bào)案電話在系統(tǒng)內(nèi)不同保單項(xiàng)下出現(xiàn)次數(shù)累計(jì)3次及以上的案件。①案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：在各保險(xiǎn)公司的理賠系統(tǒng)中對(duì)同一電話號(hào)碼在不同保單中有報(bào)案記錄的情況系統(tǒng)一般會(huì)自動(dòng)提示，此類情況一般為代理人或汽修廠人員專業(yè)作假。②核損審核要點(diǎn)：審核查勘員是否查勘現(xiàn)場(chǎng)或復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)；核損應(yīng)說(shuō)明提示此類案件需被保險(xiǎn)人本人辦理理賠，提示繕制注意；視情況提起調(diào)查。4.異常出險(xiǎn)頻度，多次出險(xiǎn)案件（3次以上）（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：除正常駕駛?cè)笋{駛技術(shù)原因外應(yīng)關(guān)注是否改變了標(biāo)的車輛的使用性質(zhì)（比如非法運(yùn)營(yíng)），多部同型號(hào)車輛共用一張保單，即套牌車以及人為故意造假。（2）核損審核要點(diǎn)：審核查勘員是否查勘現(xiàn)場(chǎng)或復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)；對(duì)車輛的實(shí)際使用性質(zhì)做核實(shí)；審查車架號(hào)和發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)是否有異常痕跡；查看歷次出險(xiǎn)記錄，對(duì)比標(biāo)的是否有異常。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故5.異常車型，老舊、稀有車型出險(xiǎn)以及需關(guān)注維修廠承修（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：老舊車型為作假團(tuán)伙的主要車型，其配件稀缺，做出定損價(jià)格高但其實(shí)際維修成本低；老舊車型作為第三者車作假難以調(diào)查。（2）核損審核要點(diǎn)：損壞部件是否與出險(xiǎn)車型相匹配，年審是否合格，碰撞痕跡是否吻合，仔細(xì)分析其他疑點(diǎn)，對(duì)更換配件應(yīng)于回收處理。6.異常損失范圍（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：對(duì)于部分損失與事故不符的事故有擴(kuò)大損失的嫌疑，一般為修理廠故意擴(kuò)大損失，比如劃粉筆灰、安裝舊件等手段。（2）核損審核要點(diǎn)：查勘是否查勘現(xiàn)場(chǎng)，仔細(xì)比對(duì)損失痕跡。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（一）單方事故7.異常索賠人（查勘人、代理人為索賠人）的案件（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：此類情況主要嫌疑索賠人瞞著被保險(xiǎn)人索賠。（2）核損審核要點(diǎn)：核損提示要求被保險(xiǎn)人本人親自辦理索賠手續(xù)。8.高空墜物（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：此類案件分為兩種情況，一是無(wú)法找到責(zé)任方的；另一種是可以找到責(zé)任方的，應(yīng)首先要求被保險(xiǎn)人向責(zé)任方索賠，索賠不成保險(xiǎn)公司才賠付然后追償。（2）核損審核要點(diǎn)：核實(shí)墜物的來(lái)源，是否有肇事方；標(biāo)的的受損痕跡與墜落物是否相符；根據(jù)實(shí)際情況，確定是否發(fā)起追償。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（二）多方事故（含雙方）1.多車事故（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：多方事故重點(diǎn)核實(shí)碰撞痕跡是否吻合，是否主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，是否為人為作假及拼湊事故。（2）核損審核要點(diǎn)：了解案件經(jīng)過(guò)，確定我方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，對(duì)有疑問(wèn)的案件應(yīng)核實(shí)其他車輛的投保信息及理賠記錄。2.兩車碰撞損失大，但無(wú)人傷或僅輕微人傷（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：當(dāng)車輛損失較大而駕駛或車上乘客無(wú)人傷的情況是不合常理的，應(yīng)特別關(guān)注是否更換了駕駛?cè)嘶蛉藶樽骷?。?）核損審核要點(diǎn)：根據(jù)事故車輛受損形態(tài)及事故證明、查勘報(bào)告、駕駛?cè)斯P錄，判斷人員無(wú)傷或輕微傷的可能性，同時(shí)了解駕駛?cè)伺c被保險(xiǎn)人的關(guān)系是否正常，審核是否存在其他疑點(diǎn)。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（三）傾覆1.損失較大且無(wú)人傷（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：車輛傾覆一般會(huì)造成駕駛?cè)嘶蛘哕嚿铣丝偷氖軅绻囕v傾覆損失嚴(yán)重而無(wú)人傷應(yīng)關(guān)注是否為人為作假。（2）核損審核要點(diǎn)：根據(jù)事故車輛受損形態(tài)、現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境及事故證明、查勘報(bào)告、駕駛?cè)斯P錄，判斷人員無(wú)傷或輕微傷的可能性，審核了解駕駛?cè)伺c被保險(xiǎn)人關(guān)系是否正常。2.應(yīng)該受損部位卻未受損，如發(fā)送機(jī)、變速箱外部無(wú)損而內(nèi)部損壞（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：外部無(wú)損而內(nèi)部損壞嚴(yán)重可能是由于機(jī)械故障而引起的損壞。（2）核損審核要點(diǎn)：審核受損件是否與標(biāo)的車輛匹配，要求回收舊件，重點(diǎn)監(jiān)控拆檢過(guò)程。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（四）盜搶（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：車輛被盜不屬實(shí)、有經(jīng)濟(jì)糾紛、變更使用性質(zhì)有其他可索賠責(zé)任方。（2）核損審核要點(diǎn)：審核查勘相關(guān)材料，判斷案件發(fā)生的可能性；重點(diǎn)審核標(biāo)的承保情況，被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)情況；審核詢問(wèn)筆錄等相關(guān)資料，了解與該車有關(guān)聯(lián)的所有信息，判斷標(biāo)的出險(xiǎn)時(shí)實(shí)際使用性質(zhì)；審核標(biāo)的是否于收費(fèi)停車場(chǎng)內(nèi)出險(xiǎn)，是否有其他可索賠方；審核出險(xiǎn)標(biāo)的的實(shí)際價(jià)值。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)（五）玻璃單獨(dú)破碎（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：有無(wú)更換；實(shí)際為國(guó)產(chǎn)玻璃而按進(jìn)口玻璃進(jìn)行更換或反之。（2）核損審核要點(diǎn)：標(biāo)的的原配置是否為進(jìn)口玻璃；查勘拍攝玻璃標(biāo)志是否與標(biāo)的匹配；查勘是否拍攝更新玻璃之前空框照；復(fù)勘換后照片、進(jìn)口玻璃標(biāo)志（圖8-17、圖8-18）。三、車物損的分類審核要點(diǎn)圖8-17玻璃擴(kuò)大損失照片圖8-18玻璃更換過(guò)程中的空框照片

相關(guān)知識(shí)（六）劃痕（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：劃痕險(xiǎn)一般出險(xiǎn)較高，主要為在利益的驅(qū)動(dòng)下造假劃痕。（2）核損審核要點(diǎn)：為了盡量管控劃痕風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司對(duì)劃痕案件的處理都有比較嚴(yán)格的要求，核損環(huán)節(jié)主要審核查勘是否嘗試可以用拋光、打蠟處理，因?yàn)椴糠謩澓畚磦暗灼峥梢杂么朔椒ㄌ幚?；查勘是否拍攝底漆照，保險(xiǎn)公司通過(guò)拍底漆照可確定劃痕已得到修理。圖8-19、圖8-20為某保險(xiǎn)公司對(duì)劃痕險(xiǎn)要求的擴(kuò)大損失及底漆照照片。三、車物損的分類審核要點(diǎn)圖8-19劃痕用砂紙擴(kuò)大損失照片圖8-20劃痕修復(fù)底漆照片

相關(guān)知識(shí)（七）火災(zāi)、自燃（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：外界火源造成事故，有其他可索賠責(zé)任方；老舊、淘汰車的實(shí)際價(jià)值與保險(xiǎn)金額差距；人為縱火。（2）核損審核要點(diǎn)：初步分析起火點(diǎn)，根據(jù)詢問(wèn)筆錄及相關(guān)證明材料，判斷是否由外來(lái)起火所造成；有其他責(zé)任方時(shí)，告知客戶積極向責(zé)任方索賠；審查車輛起火前后客戶的活動(dòng)情況；根據(jù)詢問(wèn)筆錄，了解被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)狀況；初步判斷是否人為縱火。（八）車上貨物（1）案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分析：實(shí)際裝載與車輛載重標(biāo)準(zhǔn)不符；貨物混裝；重復(fù)索賠，或先出險(xiǎn)后投保。（2）核損審核要點(diǎn)：審核查勘報(bào)告，核對(duì)裝載標(biāo)準(zhǔn)、實(shí)際裝載量，判斷實(shí)際裝載與車輛載重標(biāo)準(zhǔn)是否相符；對(duì)于裝載特殊物品，審核是否符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；根據(jù)相關(guān)證據(jù)，了解標(biāo)的承保信息，審核標(biāo)的貨運(yùn)的起始時(shí)間、路線，判斷是否重復(fù)索賠或脫保期出險(xiǎn)。三、車物損的分類審核要點(diǎn)

相關(guān)知識(shí)復(fù)勘是指復(fù)勘人員針對(duì)事故車輛定損、維修情況的監(jiān)控，有效遏制維修廠或其他利益方利用事故車輛定損、維修過(guò)程不當(dāng)獲利。復(fù)勘包含從事故發(fā)生到事故車輛維修完畢的整個(gè)過(guò)程。（一）復(fù)勘的形式1.復(fù)勘事故現(xiàn)場(chǎng)復(fù)勘事故現(xiàn)場(chǎng)是指查勘定損時(shí)不是第一事故現(xiàn)場(chǎng)，按照相關(guān)要求必須核對(duì)第一事故現(xiàn)場(chǎng)。此類復(fù)勘現(xiàn)場(chǎng)不是真正意義上的復(fù)勘，不做詳細(xì)講解。2.維修過(guò)程中的復(fù)勘維修過(guò)程中的復(fù)勘是指復(fù)勘人員在維修過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控（結(jié)合定損、核損信息）、換修標(biāo)準(zhǔn)的確認(rèn)。比如在一起事故中事故車前門(mén)損壞，剛好界于修復(fù)和更換之間，最終多方協(xié)商更換（其價(jià)格比維修高很多），定損完之后過(guò)了兩天復(fù)勘員來(lái)到該修理廠發(fā)現(xiàn)門(mén)沒(méi)有更換而修復(fù)，根據(jù)復(fù)勘結(jié)果理賠時(shí)把前門(mén)更換的價(jià)格調(diào)整為修復(fù)的價(jià)格，為保險(xiǎn)公司減少了損失。四、復(fù)勘工作

相關(guān)知識(shí)（一）復(fù)勘的形式3.修復(fù)后的復(fù)勘修復(fù)后的復(fù)勘意義與維修過(guò)程中的復(fù)勘相近，修復(fù)后的復(fù)勘是指事故車輛完全修復(fù)后復(fù)勘人員檢驗(yàn)車輛的實(shí)際修復(fù)是否與定損核損金額一致。四、復(fù)勘工作

相關(guān)知識(shí)（二）復(fù)勘考核指標(biāo)1.復(fù)勘率復(fù)勘率是指根據(jù)當(dāng)?shù)乩碣r環(huán)境制定的復(fù)勘規(guī)則完成率，以下為某公司的案件復(fù)勘率指標(biāo)，如圖8-21所示。2.復(fù)勘減損率復(fù)勘減損率是指定損金額與復(fù)勘確定金額的差與定損金額的比率。四、復(fù)勘工作圖8-21某保險(xiǎn)公司復(fù)勘率指標(biāo)

相關(guān)知識(shí)隨著車險(xiǎn)業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展，車險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象日趨增多，成為影響和制約當(dāng)前車險(xiǎn)健康發(fā)展的不良因素。據(jù)相關(guān)媒體報(bào)道，官方統(tǒng)計(jì)的保險(xiǎn)理賠假案的次數(shù)所占比例為20%以上。（一）車險(xiǎn)詐騙的原因1.修理廠作假的原因（1）滿足客戶要求的同時(shí)保證利潤(rùn)。（2）謀取非法暴利。2.個(gè)人客戶作假的原因（1）彌補(bǔ)損失。（2）謀取非法暴利。3.其他人員參與作假的原因謀取非法暴利。五、車輛保險(xiǎn)欺詐

相關(guān)知識(shí)（二）車險(xiǎn)詐騙的常見(jiàn)方式1.偷梁換柱型（1）未保險(xiǎn)車輛肇事后挪用同類型保險(xiǎn)車輛的號(hào)牌，即套牌車。（2）利用舊件在同類車型上作假，此種一般以修理廠居多。2.違規(guī)運(yùn)作型違規(guī)運(yùn)作主要指酒后駕車、超載違章、維修期間出現(xiàn)事故、保險(xiǎn)車輛拖帶未保險(xiǎn)車輛等，即因發(fā)生車險(xiǎn)條款除外責(zé)任而引發(fā)的交通事故。由于考慮類似情況為保險(xiǎn)責(zé)任免除，所以往往經(jīng)人指點(diǎn)，制作假現(xiàn)場(chǎng)，駕駛?cè)苏{(diào)包等手段騙取保險(xiǎn)金。五、車輛保險(xiǎn)欺詐

相關(guān)知識(shí)（二）車險(xiǎn)詐騙的常見(jiàn)方式3.重復(fù)索賠型重復(fù)索賠主要方式有兩種：一種是在上次損失的基礎(chǔ)上進(jìn)一步擴(kuò)大，使損失完全覆蓋上次損失而再次索賠；另一種是利用拼湊事故，在車損險(xiǎn)已賠償?shù)那闆r下再制造雙方事故以三者險(xiǎn)的形式重復(fù)索賠，此類情況修理廠較常見(jiàn)。4.假象迷惑型少數(shù)駕駛?cè)艘蚪?jīng)營(yíng)不善導(dǎo)致負(fù)債累累，或是純粹的發(fā)財(cái)心理驅(qū)使，他們往往把自己的保險(xiǎn)車輛自行焚燒，或是蓄意制造撞車等事故假象，騙取保險(xiǎn)公司的賠償。五、車輛保險(xiǎn)欺詐

單元能力檢測(cè)

任務(wù)模擬一制作核損審核頁(yè)面，按審核流程審核案件。任務(wù)模擬二搜尋各種不同類型的案件，分析案件風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。

單元三

活塞連桿組故障診斷與修復(fù)汽車保險(xiǎn)的核賠

單元要點(diǎn)

1.賠款理算；2.核賠。

相關(guān)知識(shí)繕制工作中有一項(xiàng)重要工作即為賠款理算。而核賠是核賠人按照保險(xiǎn)合同、相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的發(fā)生的事故進(jìn)行責(zé)任審核、損失核定的過(guò)程。核賠是理賠流程審核的最終環(huán)節(jié)，是對(duì)包括報(bào)案、查勘定損、核損、復(fù)勘及繕制的總體審核，也是建立在前段環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上，簡(jiǎn)單地說(shuō)核賠工作就是最終核定該不該賠，該賠多少，該賠給誰(shuí)。同時(shí)核賠也具有對(duì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)的總結(jié)分析作用，通過(guò)定期對(duì)核賠情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)出險(xiǎn)案件之間的內(nèi)在規(guī)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并反饋前端核保，提高承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量。核賠是整個(gè)理賠環(huán)節(jié)的最后一關(guān)，也是最為關(guān)鍵的一關(guān)。

相關(guān)知識(shí)核賠是對(duì)整個(gè)案件信息的審核，包括報(bào)案、查勘定損、核損、復(fù)勘及繕制等（圖8-22）。通過(guò)對(duì)上述信息的綜合審核給出賠付意見(jiàn)，如果確認(rèn)賠案符合要求，則核賠同意，案件審核結(jié)束轉(zhuǎn)入支付環(huán)節(jié)；如果賠案不符合要求，則需退回相應(yīng)環(huán)節(jié)處理。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-22車險(xiǎn)核賠流程圖

相關(guān)知識(shí)

傳統(tǒng)核賠一般是根據(jù)查勘提供的照片，結(jié)合前段環(huán)節(jié)審核意見(jiàn)書(shū)及被保險(xiǎn)人提交的單證原件進(jìn)行審核，核賠人確認(rèn)無(wú)誤后在繕制賠款計(jì)算書(shū)上簽署核賠賠付意見(jiàn)。在核賠過(guò)程中核賠人需查看審核單證原件，流程比較煩瑣，特別是對(duì)于金額較大案件的多級(jí)審核時(shí)效較低。隨著車險(xiǎn)理賠網(wǎng)絡(luò)化的普及，核賠環(huán)節(jié)基本可以不必再審核單證原件。前段環(huán)節(jié)（比如查勘、核損）審核意見(jiàn)都在系統(tǒng)內(nèi)可以體現(xiàn)，同時(shí)案件所需單證由繕制人員上傳在理賠系統(tǒng)中，核賠人可以直接查看系統(tǒng)就可以審核案件的全部信息，核賠人對(duì)案件的審核意見(jiàn)也可在系統(tǒng)中一一記錄。由于核賠的網(wǎng)絡(luò)化使得核賠工作可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程辦公，加上核賠工作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心環(huán)節(jié)，部分保險(xiǎn)公司都積極籌劃賠案的集中核賠，在加大風(fēng)險(xiǎn)管控的同時(shí)降低運(yùn)營(yíng)成本。以平安保險(xiǎn)為例，其在2004年就建立全國(guó)的核賠中心。一、車險(xiǎn)核賠的流程

相關(guān)知識(shí)1.進(jìn)入理賠系統(tǒng)中的核賠環(huán)節(jié)，進(jìn)入待核賠案件從理賠系統(tǒng)進(jìn)入待核賠案件與核損流程中的進(jìn)入待核損案件大致一致，首先進(jìn)入各主平臺(tái)選擇界面，然后進(jìn)入核賠平臺(tái)，接著查找待核賠新案件，然后進(jìn)入待核賠案件。在核賠主頁(yè)面也分別可以看到報(bào)案信息、保單信息、圖片信息、核損信息、歷次出險(xiǎn)信息等主要二級(jí)對(duì)話框。2.查看報(bào)案信息報(bào)案信息的內(nèi)容與核損時(shí)的一致，審核與核損審核要點(diǎn)也基本相同。3.查看保單信息保單信息的內(nèi)容與核損時(shí)的一致，審核與核損審核要點(diǎn)也基本相同。一、車險(xiǎn)核賠的流程

相關(guān)知識(shí)4.查看圖片信息由于在繕制環(huán)節(jié)上傳了部分理賠單證，所以在核賠環(huán)節(jié)時(shí)圖片信息與核損時(shí)的內(nèi)容都不一樣，審核圖片信息時(shí)與核損審核時(shí)不一樣；同時(shí)繕制環(huán)節(jié)僅僅是對(duì)單證本身的審核，而核賠是綜合整個(gè)賠案情況審核單證，所以核賠審核單證的要求是建立在繕制的基礎(chǔ)上，但從風(fēng)險(xiǎn)上的分析比繕制要求更高。（1）車輛驗(yàn)標(biāo)及損失圖片信息參照核損工作流程中的“查勘圖片信息”。（2）單證審核參照繕制單證審核要求。（3）核賠對(duì)單證的審核基于上述兩點(diǎn)的綜合分析。

想一想在核賠環(huán)節(jié)系統(tǒng)內(nèi)的單證比核損環(huán)節(jié)一般多哪些單證？一、車險(xiǎn)核賠的流程

相關(guān)知識(shí)5.查看損失錄入損失錄入見(jiàn)圖8-23。查看損失錄入時(shí)與核損中的“查看定損損失錄入”關(guān)注信息基本一致，核賠環(huán)節(jié)還要重點(diǎn)關(guān)注查勘點(diǎn)的損失錄入與核損核定的金額是否一致。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-23損失錄入

相關(guān)知識(shí)6.查看查勘及核損復(fù)勘意見(jiàn)（圖8-24）查看查勘及核損復(fù)勘意見(jiàn)關(guān)注的主要信息為幾方處理人對(duì)案件說(shuō)明、意見(jiàn)是否一致，查看是否有對(duì)案件的特殊說(shuō)明，比如需調(diào)查、加扣特殊免賠等。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-24查勘及核損復(fù)勘意見(jiàn)

相關(guān)知識(shí)7.查看繕制錄入規(guī)范及理算查看繕制錄入規(guī)范及理算主要根據(jù)案件的綜合情況，審核繕制對(duì)損失的錄入是否規(guī)范、計(jì)算是否正確，同時(shí)是否按要求錄入與案件相關(guān)的一些信息。（1）標(biāo)的車損錄入及理算金額（圖8-25）。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-25車損金額錄入

相關(guān)知識(shí)7.查看繕制錄入規(guī)范及理算（2）三者物損的錄入及理算金額。三者物損理算時(shí)應(yīng)注意商業(yè)險(xiǎn)與交強(qiáng)險(xiǎn)的關(guān)系，交強(qiáng)險(xiǎn)是否在本公司投保。如圖8-26。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-26三者物損金額錄入

相關(guān)知識(shí)7.查看繕制錄入規(guī)范及理算（3）附加險(xiǎn)的錄入及理算金額（圖8-27）。（4）其他特殊要點(diǎn)的錄入。比如快賠案件、訴訟案件、拒賠案件等。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-27附加險(xiǎn)賠款

相關(guān)知識(shí)8.查看支付信息查看支付信息應(yīng)關(guān)注收款方是否符合要求，賠付金額是否正確以及支付方式等，如圖8-28所示。9.查看繕制意見(jiàn)繕制意見(jiàn)為繕制人員對(duì)案件信息的補(bǔ)充，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注其對(duì)案件的特別說(shuō)明，如圖8-29所示。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-28支付信息圖8-29繕制說(shuō)明

相關(guān)知識(shí)10.審核的最終判斷（1）核賠同意，案件將自動(dòng)結(jié)案轉(zhuǎn)入支付環(huán)節(jié)（圖8-30）。（2）如核賠不同意，核賠人錄入原因，將案件退回前段環(huán)節(jié)繼續(xù)處理（圖8-31）。一、車險(xiǎn)核賠的流程圖8-30

確認(rèn)同意系統(tǒng)提示圖8-31退回操作

相關(guān)知識(shí)核賠不是簡(jiǎn)單地完成對(duì)單證的審核，重要的是對(duì)整個(gè)賠案的處理過(guò)程進(jìn)行管控，并對(duì)核賠險(xiǎn)種提出防災(zāi)、防損的具體辦法和要求。核賠對(duì)理賠工作質(zhì)量控制的作用體現(xiàn)在：核賠人對(duì)賠案的處理過(guò)程，一是及時(shí)了解保險(xiǎn)標(biāo)的的出險(xiǎn)原因、損失情況，對(duì)重大案件應(yīng)參與現(xiàn)場(chǎng)查勘；二是審核、確定保險(xiǎn)責(zé)任；三是核定損失；四是審核賠款計(jì)算。核賠的防災(zāi)、防損作用體現(xiàn)在：通過(guò)定期對(duì)核賠情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)出險(xiǎn)案件之間的內(nèi)在規(guī)律，提出防災(zāi)、防損的具體措施以及改善核保、核賠工作的意見(jiàn)和要求，提高承保業(yè)務(wù)質(zhì)量和理賠工作質(zhì)量。1.保單有效性（1）出險(xiǎn)時(shí)間是否在承保有效期內(nèi)。（2）被保險(xiǎn)人與行駛證車主是否一致，是否具有可保利益。（3）保費(fèi)是否到賬（隨著見(jiàn)費(fèi)出單的規(guī)范此類情況將逐漸杜絕）。二、車險(xiǎn)核賠的主要內(nèi)容

相關(guān)知識(shí)2.標(biāo)的車及三者車輛（1）標(biāo)的車：核對(duì)車牌號(hào)、車架號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)，確認(rèn)出險(xiǎn)車輛為保險(xiǎn)標(biāo)的車。（2）三者車：三者車的車輛外觀、車架號(hào)、發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)以及牌照號(hào)是否與客戶報(bào)案、查勘照片、交警證明一致。（3）三者財(cái)物：三者損失物的外觀、型號(hào)、數(shù)量等是否與客戶報(bào)案、查勘照片、交警證明一致。3.保險(xiǎn)責(zé)任（1）出險(xiǎn)時(shí)間：是否在有效保險(xiǎn)期內(nèi)。（2）出險(xiǎn)地點(diǎn)：是否在保單載明的形