泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血防治專(zhuān)家共識(shí)(第2版)總結(jié)2026

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血防治專(zhuān)家共識(shí)(第2版)總結(jié)2026隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的高難度泌尿外科手術(shù)都可以通過(guò)腹腔鏡完成，嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的總體發(fā)生率也越來(lái)越低。但圍手術(shù)期出血，包括術(shù)中出血和術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面滲血，仍然是腹腔鏡手術(shù)面臨的一個(gè)棘手問(wèn)題，也是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的一個(gè)重要原因。同時(shí)，及時(shí)識(shí)別并防治泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血也是降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的重要措施。基于此，中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)泌尿外科專(zhuān)家，在《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血防治專(zhuān)家共識(shí)》的基礎(chǔ)上，共同撰寫(xiě)了《泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血防治專(zhuān)家共識(shí)(第2版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)本共識(shí))，就腹腔鏡圍手術(shù)期出血的分類(lèi)、處理原則，以及泌尿外科腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)出血原因及處理方式做出分析，以期指導(dǎo)泌尿外科醫(yī)生合理地選用止血技術(shù)和材料，有效、規(guī)范地防治泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血，提高手術(shù)安全。圍手術(shù)期出血的分類(lèi)圍手術(shù)期的概念源自1981年版的醫(yī)學(xué)詞典，涵蓋了從患者因需手術(shù)治療住院時(shí)起到出院時(shí)為止的期限，包含手術(shù)前期、手術(shù)中期和手術(shù)后期3個(gè)階段。泌尿外科手術(shù)治療的出血主要集中于手術(shù)中期，來(lái)源于血管損傷。根據(jù)術(shù)中出血的嚴(yán)重程度，主要分為以下4類(lèi)：①人體大血管或臟器主要血管損傷，包括下腔靜脈、腎靜脈等，此類(lèi)出血少見(jiàn)，但出血迅速且血量大，嚴(yán)重威脅患者生命安全，需要立即處理。根據(jù)損傷程度，可以采用鈦夾、Hem-o-lok夾閉，或采用可吸收線縫合血管創(chuàng)口。如果腹腔鏡下操作困難，應(yīng)盡快中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。②中等血管損傷，包括腎臟副動(dòng)脈、腎上腺中央靜脈、腫瘤的滋養(yǎng)血管，陰莖背深靜脈復(fù)合體（DVC）等，此類(lèi)出血術(shù)中常見(jiàn)，可根據(jù)具體情況采用不同方式處理。③小血管損傷，包括臟器損傷導(dǎo)致的出血，腎臟部分切除創(chuàng)面的出血等。④手術(shù)創(chuàng)面的滲血，由毛細(xì)血管損傷導(dǎo)致。手術(shù)后期發(fā)生的出血為重要手術(shù)并發(fā)癥之一，主要為大血管出血、手術(shù)創(chuàng)面出血及手術(shù)創(chuàng)面滲血，需嚴(yán)密監(jiān)控患者情況，妥善處理。腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血的處理策略1術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備Part.1一般原則許多藥物可增加泌尿外科腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)。主要包括治療心腦血管疾病的抗血小板藥物，治療深靜脈血栓、房顫使用的抗凝藥物，以及治療慢性疼痛的非甾體抗炎藥。在術(shù)前需要全面、系統(tǒng)地評(píng)估服用這些藥物的患者有無(wú)引起出血的危險(xiǎn)因素，以預(yù)防或減少術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。病史采集方面應(yīng)詳細(xì)問(wèn)詢患者用藥的類(lèi)型、頻率、劑量、時(shí)間、規(guī)律性，以及最近幾次用藥的具體時(shí)間等。Part.2凝血功能檢查術(shù)前常規(guī)凝血功能檢查對(duì)于評(píng)估患者的圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)是非常重要的，傳統(tǒng)的凝血功能檢測(cè)包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血漿凝血酶時(shí)間（TT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、D-二聚體和纖維蛋白原（FIB）等。必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前血小板功能檢測(cè)和床旁及時(shí)凝血檢測(cè)如血栓彈力圖（TEG）等。Part.3應(yīng)用抗凝藥物患者的圍手術(shù)期處理對(duì)于應(yīng)用抗凝藥物患者的圍手術(shù)期處理，目前已有多個(gè)臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)做了詳細(xì)的描述，并針對(duì)不同抗凝藥物和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)制定了治療方案，可供臨床參考。對(duì)于復(fù)雜病例，可邀請(qǐng)血管外科、心內(nèi)科專(zhuān)家組成多學(xué)科治療小組，共同制定用藥方案，以確保患者圍手術(shù)期安全。2術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及處理原則2.1腹腔鏡腎上腺切除術(shù)腎上腺血供豐富，主要血管包括腎上腺上、中、下動(dòng)脈（分別起源于膈下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈）和腎上腺中央靜脈（右側(cè)中央靜脈較短，直接匯入下腔靜脈后外側(cè)；左側(cè)與膈下靜脈匯合后匯入左腎靜脈）。腎上腺動(dòng)脈相對(duì)細(xì)小，管徑均在3mm以內(nèi)，可以用超聲刀直接離斷。腎上腺中央靜脈口徑較大，建議使用Hem-o-lok鉗夾后離斷。腎上腺術(shù)中出血常見(jiàn)于以下4種情況：①

右側(cè)腎上腺腫瘤向肝內(nèi)方向生長(zhǎng)時(shí)，分離腫瘤過(guò)程中要注意防止損傷肝右靜脈。腎上腺腫瘤向內(nèi)側(cè)腎門(mén)方向生長(zhǎng)時(shí)，分離過(guò)程中可能導(dǎo)致腎動(dòng)脈損傷，故需先行游離腎面并保護(hù)腎血管。②

左側(cè)腎上腺中央靜脈一般匯入左腎靜脈，在游離時(shí)可造成左腎靜脈撕裂引起出血；右側(cè)腎上腺中央靜脈一般匯入下腔靜脈，位置高，在游離時(shí)可造成右側(cè)腎上腺中央靜脈匯入下腔靜脈夾角處撕裂引起出血。如出現(xiàn)下腔靜脈損傷時(shí)，小的破口可使用鈦夾、Hem-o-lok夾閉，若破口較大，可以使用血管縫線進(jìn)行縫合。③

單純切除腎上腺腺瘤時(shí)，因未阻斷腎上腺血供，腎上腺切緣容易出血。建議切除腺瘤時(shí)用Hem-o-lok沿腎上腺腺瘤的邊界夾閉后切除，也可用超聲刀切除，出血處用Hem-o-lok夾止血，出血較多時(shí)可用可吸收線縫合止血。④

嗜鉻細(xì)胞瘤和其他腹膜后腫瘤往往體積較大、血供豐富、滋養(yǎng)血管多且脆性大，即使是輕柔的觸碰也可能損傷滋養(yǎng)血管導(dǎo)致出血。分離血管時(shí)要順著血管走行方向輕柔游離，小的血管可以用雙極凝固，稍粗的血管用Hem-o-lok鉗夾后離斷。如果腫瘤與周?chē)K器及組織粘連緊密，在分離粘連時(shí)極易損傷周?chē)K器和大血管，造成難以控制的出血。這種情況可下可采用保留部分包膜的腫瘤切除法來(lái)避免損傷大血管。2.2腹腔鏡腎癌根治術(shù)及腎部分切除術(shù)術(shù)前腎動(dòng)脈薄層增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查可以很好地觀察腎臟、集合系統(tǒng)和腎周?chē)装Y狀態(tài)，還可觀察消化系統(tǒng)和生殖泌尿系統(tǒng)間平面、血管周?chē)矫嬉约敖钅ぁ⒓∪狻⒐趋榔矫娴臓顟B(tài)。利用CT數(shù)據(jù)的三維重建技術(shù)可以很好地顯示腎動(dòng)脈/副腎動(dòng)脈和它們的分支、腎靜脈和它們的分支、腎腫瘤的供應(yīng)動(dòng)脈和回流靜脈，腎腫瘤的位置及其與大血管、鄰近臟器、神經(jīng)韌帶肌肉骨骼的關(guān)系。當(dāng)腎功能不全無(wú)法做增強(qiáng)CT時(shí)，可以改為磁共振檢查。NO.1

腎癌根治術(shù)首先游離腎門(mén)區(qū)域并處理腎蒂，然后再游離腎臟。后腹腔鏡定位腎動(dòng)脈的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)為弓狀線（膈肌在腰大肌上的附著點(diǎn)）。左右弓狀線連接的頂點(diǎn)為腹主動(dòng)脈的膈肌裂孔。腎動(dòng)脈即在膈肌裂孔的稍腳側(cè)從腹主動(dòng)脈向外發(fā)出。建立腎動(dòng)脈周?chē)矫婧螅缬懈蹦I動(dòng)脈，可根據(jù)術(shù)前定位在腎動(dòng)脈主支的頭側(cè)或腳側(cè)的相應(yīng)位置游離后結(jié)扎切斷。經(jīng)腹腹腔鏡手術(shù)時(shí)，從腎下極水平輸尿管內(nèi)側(cè)進(jìn)入到腰大肌平面，向頭側(cè)擴(kuò)大腰大肌平面到腎上極，此時(shí)腎動(dòng)脈在腰大肌和腎靜脈之間。如果保留腎上腺，可以在切斷腎血管后，在腎上腺下緣用超聲刀橫斷腎上腺脂肪。如果不保留腎上腺，可沿腎上腺被離腎上腺，在處理腎靜脈后結(jié)扎切斷中央靜脈，切除腎上腺。腎癌根治術(shù)中出血常見(jiàn)于以下3種情況：①

處理腎蒂時(shí)，先將腎動(dòng)脈游離，近心端采用雙重Hem-o-lok結(jié)扎離斷腎動(dòng)脈后再結(jié)扎離斷腎靜脈。如果腎門(mén)處粘連嚴(yán)重，在分離過(guò)程中可能損傷腎血管，尤其是損傷腎靜脈小的屬支，出血會(huì)影響視野，此時(shí)不必勉強(qiáng)游離腎動(dòng)脈，將整個(gè)腎蒂游離后采用切割閉合器處理更為安全。在分離左腎靜脈時(shí)須注意腎上腺中央靜脈、生殖腺靜脈和腰靜脈。這3支靜脈屬支容易損傷出血，可單獨(dú)結(jié)扎，也可以從左腎靜脈主干結(jié)扎切斷。②

術(shù)前未留意副腎動(dòng)脈，在游離腎臟過(guò)程中損傷副腎動(dòng)脈造成出血，此時(shí)應(yīng)完全游離出副腎動(dòng)脈，在近心端采用雙重Hem-o-lok結(jié)扎切斷。③

右腎靜脈較短，右腎腫瘤如果位于腎門(mén)處且體積巨大，在游離腎門(mén)時(shí)，右腎靜脈匯入下腔靜脈夾角處可能撕裂引起出血，如出現(xiàn)下腔靜脈損傷時(shí)，小的破口可使用鈦夾、Hem-o-lok夾閉，若破口較大，可以使用4-0血管縫線進(jìn)行縫合。NO.2

腎部分切除術(shù)保留腎單位的腎部分切除術(shù)因?yàn)樾g(shù)中阻斷腎動(dòng)脈，甚至同時(shí)阻斷了腎靜脈，所以手術(shù)通常是安全的。術(shù)前同樣需要完善腎動(dòng)脈增強(qiáng)CT、三維重建等，以明確是否有副腎動(dòng)脈、腎動(dòng)靜脈分支及輸尿管腎盂腎盞與腎腫瘤的關(guān)系。先游離腎靜脈和腎動(dòng)脈主干。血管準(zhǔn)備好后，打開(kāi)腎周筋膜和腎周脂肪囊到達(dá)腎包膜平面，再沿腎包膜平面向腫瘤方向游離，將腫瘤及周?chē)辽?cm腎包膜平面完全暴露，根據(jù)腫瘤位置不同，游離范圍需要考慮切除腫瘤與縫合創(chuàng)面的便利性，用雙極電凝或單極電鉤標(biāo)記腫瘤邊界。腎周脂肪皂化時(shí)只要盡量清除皂化脂肪即可，縫合時(shí)可以經(jīng)殘余脂肪縫合。腎動(dòng)脈阻斷后沿腫瘤與腎實(shí)質(zhì)邊界切除腫瘤，最大程度保留腎單位。腎部分切除術(shù)中出血常見(jiàn)于以下3種情況：①

游離腎動(dòng)靜脈時(shí)損傷細(xì)小分支或?qū)僦г斐沙鲅绕湓谀I門(mén)粘連、脂肪皂化時(shí)更容易出現(xiàn)。如果出現(xiàn)損傷，可采用鈦夾或Hem-o-lok夾閉止血。②

切除腫瘤過(guò)程中創(chuàng)面出血，如果顏色鮮紅，甚至噴射樣出血，可能是沒(méi)有將腎動(dòng)脈主干阻斷，而是阻斷了腎動(dòng)脈的分支，或者可能有副腎動(dòng)脈沒(méi)有阻斷。在阻斷腎動(dòng)脈切除腫瘤前，應(yīng)觀察腎臟有沒(méi)有變?yōu)樯n白色，同時(shí)質(zhì)地變軟。如果阻斷后腎臟依然顏色紅潤(rùn)，應(yīng)考慮到腎動(dòng)脈阻斷不完全，需繼續(xù)尋找副腎動(dòng)脈或其他腎動(dòng)脈分支，也可增加1個(gè)阻斷鉗加強(qiáng)阻斷效果。③

通常采用3-0倒刺線連續(xù)縫合腫瘤創(chuàng)面基底部，然后采用2-0倒刺線連續(xù)縫合外層創(chuàng)面，對(duì)于較小的創(chuàng)面，也可以直接采用2-0倒刺線關(guān)閉創(chuàng)面。松開(kāi)阻斷鉗后如有針眼或創(chuàng)面出血，再次收緊縫合線通常可以止血。如果針距較大、滲血較多，則可用2-0倒刺線再次連續(xù)或間斷兜底縫合，加強(qiáng)縫合效果。對(duì)于中央型腎腫瘤、完全內(nèi)生型腫瘤腎部分手術(shù)，可以用最小號(hào)Hem-o-lok鉗夾切斷腫瘤供應(yīng)血管，最大限度減少動(dòng)靜脈瘺的發(fā)生和術(shù)后出血。腹腔鏡腎部分切除術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)，典型表現(xiàn)為腹痛，腹部膨隆、引流管引流大量鮮血或出現(xiàn)明顯肉眼血尿，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)低血管容量休克表現(xiàn)。這種外科出血保守治療通常效果不確切并可能發(fā)展為彌散性血管內(nèi)凝血，應(yīng)盡早行增強(qiáng)CT檢查及腎動(dòng)脈血管栓塞術(shù)止血。栓塞后仍然出血嚴(yán)重的患者，可以考慮行開(kāi)放手術(shù)探查或者行根治性腎切除術(shù)。2.3腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)無(wú)論是經(jīng)腹還是經(jīng)腹膜外途徑，其手術(shù)步驟大體相同，術(shù)中出血常見(jiàn)于以下7種情況：①

在建立腹膜外空間的過(guò)程中，損傷腹壁或肌肉血管造成出血。近年來(lái)隨著“兩刀法建立腹膜外腔”的技術(shù)推廣，在建立腹膜外空間的過(guò)程中出血相關(guān)并發(fā)癥明顯降低。②

進(jìn)入恥骨后間隙，暴露恥骨前列腺韌帶、打開(kāi)盆側(cè)內(nèi)筋膜，暴露前列腺尖部時(shí)損傷陰莖DVC造成出血，此時(shí)對(duì)DVC的處理是手術(shù)止血的關(guān)鍵，常規(guī)用可吸收線或倒刺線先行縫扎DVC可以減少出血。此外，應(yīng)用預(yù)先前列腺動(dòng)脈控制技術(shù)（EPAC）可能減少術(shù)中創(chuàng)面滲血。對(duì)于中低風(fēng)險(xiǎn)患者，不預(yù)先縫扎DVC并未增加術(shù)中出血量，且術(shù)后1個(gè)月尿控恢復(fù)率有改善趨勢(shì)。因此，臨床上對(duì)于前列腺體積較小，或者考慮術(shù)后早期尿控恢復(fù)的患者，可不予縫扎DVC，但術(shù)中離斷前列腺尖部出血量會(huì)相對(duì)增多。③

離斷膀胱頸，前列腺斷面可能出血，此時(shí)采用雙極電凝止血一般效果滿意。④

在前列腺基底部后方分離輸精管及精囊時(shí)可能損傷精囊動(dòng)脈，此時(shí)可用Hem-o-lok結(jié)扎或雙極電凝后離斷。對(duì)于精囊動(dòng)脈的處理，高級(jí)雙極能量設(shè)備因其良好的凝閉效果，正逐步替代Hem-o-lok夾，可能降低成本和異物殘留風(fēng)險(xiǎn)。⑤

處理前列腺側(cè)韌帶時(shí)造成出血。對(duì)神經(jīng)血管束（NVB）的處理是控制出血的關(guān)鍵，對(duì)于早期腫瘤，可行筋膜內(nèi)切除以完整保留NVB同時(shí)可明顯減少出血。對(duì)于中晚期腫瘤，術(shù)中一般會(huì)切斷NVB，則可予Hem-o-lok在膀胱頸部附近結(jié)扎NVB以減少出血。前列腺側(cè)韌帶出血可以用雙極電凝或倒刺線連續(xù)縫扎“卷管法”止血。⑥

尿道同膀胱頸吻合時(shí)選用1/2或5/8弧度小針可以避免在狹小空間操作時(shí)損傷盆壁靜脈叢引起出血，一旦損傷出血予紗布?jí)浩燃半p極電凝可止血。⑦

淋巴清掃時(shí)注意保護(hù)骼內(nèi)外動(dòng)靜脈，一旦損傷，小切口可用鈦夾或者Hem-o-lok夾閉，較大切口可能需要用哈巴狗鉗阻斷相應(yīng)的血管，再用血管縫線縫合，一定要在視野清晰下操作，避免加大損傷。2.4根治性膀胱切除及尿流改道術(shù)腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（LRC）與機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)（RARC）可減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后并發(fā)癥及縮短住院時(shí)間，目前已被廣泛采用。NO.1

建立氣腹及放置Trocar對(duì)于肥胖或既往腹部手術(shù)患者，可于術(shù)前通過(guò)腹壁超聲評(píng)估腹壁下血管及高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域。在可視條件下建立Trocar通道可降低血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，高危病例可考慮采用Hasson開(kāi)放法替代Veress針。穿刺完成后，應(yīng)常規(guī)檢查腹壁內(nèi)外側(cè)穿刺口有無(wú)出血，并及時(shí)行電凝或縫合止血。NO.2

淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)中出血防治術(shù)前應(yīng)借助增強(qiáng)CT及三維重建評(píng)估骼內(nèi)、外及閉孔區(qū)血管解剖變異，必要時(shí)輔以CT血管造影明確副閉孔動(dòng)脈及旋骼靜脈走行。清掃骼外區(qū)淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)血管并精準(zhǔn)止血；閉孔區(qū)遵循“先顯露閉孔神經(jīng)、后清掃淋巴”的原則，整體分離并處理交通支；骼內(nèi)區(qū)優(yōu)先顯露臍動(dòng)脈及其主要分支，離斷前充分夾閉。若發(fā)生靜脈損傷，可行壓迫止血及縫合或夾閉處理，主干損傷需行血管修補(bǔ)。NO.3

膀胱全切術(shù)術(shù)中出血核心防范要點(diǎn)男性患者術(shù)中出血高危區(qū)域主要包括陰莖DVC、前列腺外側(cè)靜脈叢及變異的副陰部下動(dòng)脈。游離恥骨后間隙后，可先行縫扎DVC（V-lock線或連續(xù)縫合）后再離斷；前列腺外側(cè)靜脈叢可采用超聲刀聯(lián)合Hem-o-lok處理。沿Denonvilliers筋膜及盆內(nèi)側(cè)囊血管層面進(jìn)行分離，可減少因牽拉導(dǎo)致的血管撕裂風(fēng)險(xiǎn)。女性患者需重點(diǎn)關(guān)注子宮動(dòng)脈膀胱支與陰道旁靜脈叢，可優(yōu)先夾閉血管主干后再行分離。堅(jiān)韌組織應(yīng)先夾閉后離斷，疏松結(jié)締組織可使用超聲刀凝閉，以避免過(guò)度熱損傷。對(duì)于恥骨后靜脈叢出血，可采用Foley球囊壓迫止血。NO.4

尿流改道術(shù)（UD）根據(jù)UD方式的不同將根治性膀胱切除術(shù)（RC）分為不可控UD、可控性UD和原位尿道重建。其中有研究表明體內(nèi)尿流改道（ICUD）（包括不可控UD和可控性UD）相對(duì)于體外尿流改道（ECUD）（包括原位尿道重建）在降低術(shù)中出血量方面具有一定優(yōu)勢(shì)。尿流改道過(guò)程中，應(yīng)注重腸段的精準(zhǔn)選擇與腸系膜血管的精細(xì)化處理；依托腹腔鏡高清視野評(píng)估回腸血供，優(yōu)先選取血供豐富、走行規(guī)律的腸段，避開(kāi)血管分支稀疏或變異區(qū)域，以降低潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。此外，腸系膜分離時(shí)規(guī)范應(yīng)用LigaSure，在保護(hù)血供的同時(shí)，避免因過(guò)度分離引發(fā)滲血與組織缺血。術(shù)中及術(shù)后出血處理輔助器械、材料及藥物在泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中，合理選擇輔助器械與藥物是保障手術(shù)安全、落實(shí)ERAS理念的核心。本章節(jié)根據(jù)出血血管等級(jí)、解剖部位及出血?jiǎng)恿W(xué)特征，系統(tǒng)闡述各類(lèi)藥物和器械的應(yīng)用原則。1大血管損傷的應(yīng)急處理方案與輔助器械應(yīng)用人體大血管損傷出血(如下腔靜脈、腎靜脈主干、髂血管等)的特點(diǎn)是壓力高、流量大，一旦發(fā)生，腹腔鏡下的視覺(jué)空間會(huì)在數(shù)秒內(nèi)被血液充盈。處理此類(lèi)出血的最高準(zhǔn)則是“冷靜壓迫、清晰顯露、精確修補(bǔ)”。1.1應(yīng)急止血器械與吸引系統(tǒng)的協(xié)同在大血管損傷（如下腔靜脈撕裂）發(fā)生的瞬間，首先使用吸引器頭或抓鉗進(jìn)行直接壓迫，輔助器械的性能直接決定了后續(xù)修補(bǔ)的可能性。①大口徑吸引器：必須具備抗堵塞能力，開(kāi)啟高流量吸引以維持手術(shù)視野；通過(guò)持續(xù)抽吸維持局部負(fù)壓，暴露出明確的出血點(diǎn)。②氣腹壓力調(diào)整：此時(shí)可將氣腹壓臨時(shí)提升至15~20mmHg（1mmHg=0.133kPa），利用物理壓力差減少靜脈回流。但需嚴(yán)格監(jiān)控患者的心肺指標(biāo)，且不可作為長(zhǎng)期止血手段，不建議常規(guī)使用>18mmHg的超高氣腹壓，以防二氧化碳栓塞風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于無(wú)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師。1.2血管修補(bǔ)縫線與阻斷器械的選擇對(duì)于無(wú)法通過(guò)簡(jiǎn)單夾閉解決的靜脈側(cè)壁撕裂，血管縫合是核心方案。①無(wú)損傷血管縫線：推薦使用4-0或5-0的聚丙烯縫線或聚對(duì)二氧環(huán)已酮縫線。對(duì)于腹腔鏡下操作受限的場(chǎng)景，帶有Hem-o-lok預(yù)置夾的“搶救縫線系統(tǒng)”能夠?qū)崿F(xiàn)快速的起點(diǎn)固定。②血管阻斷鉗（如哈巴狗鉗）：在腎動(dòng)脈或髂動(dòng)脈損傷時(shí)，通過(guò)Trocar引入阻斷鉗進(jìn)行血管兩端的臨時(shí)阻斷，這是確保在無(wú)血視野下進(jìn)行精細(xì)縫合修補(bǔ)、避免盲目鉗夾造成二次損傷的前提。1.3切割吻合器在極端情況下的應(yīng)用在腎癌根治術(shù)中，若腎蒂部位粘連嚴(yán)重導(dǎo)致主要血管難以分離，或發(fā)生無(wú)法縫合的廣泛血管破裂，使用內(nèi)鏡下切割吻合器進(jìn)行整塊切斷是保障患者生命安全的有效方案。根據(jù)釘倉(cāng)厚度選擇，45mm血管釘倉(cāng)適用于處理大多數(shù)血管。2中等血管損傷的防治策略中等血管損傷出血是泌尿外科手術(shù)中最常見(jiàn)的止血難點(diǎn)，涉及各臟器的解剖供應(yīng)血管及實(shí)質(zhì)切緣。對(duì)于中等血管損傷（如腎上腺中央靜脈、精囊動(dòng)脈、膀胱側(cè)柱血管等），“機(jī)械閉合優(yōu)于熱閉合”是確保安全的重要原則。2.1機(jī)械結(jié)扎夾高分子鎖釘（如Hem-o-lok）：作為中等血管處理的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于直徑≤5mm的血管（如腎上腺中央靜脈、精囊動(dòng)脈）。其非吸收性高分子結(jié)構(gòu)提供了極強(qiáng)的機(jī)械鎖定力。在離斷右側(cè)腎上腺中央靜脈等壓力較高的靜脈時(shí)，適當(dāng)使用雙重夾閉可有效防止因組織回縮導(dǎo)致的夾子脫落。2.2高級(jí)能量平臺(tái)①超聲刀：利用高頻超聲振動(dòng)實(shí)現(xiàn)組織切割與止血，熱損傷范圍通常<1mm。適用于處理直徑≤3mm的動(dòng)靜脈分支，尤其在腎部分切除術(shù)中進(jìn)行腫瘤邊界標(biāo)記及淺表止血時(shí)，其精準(zhǔn)性優(yōu)于單極電刀。②集成血管閉合系統(tǒng)（如LigaSure）：其作用機(jī)制是通過(guò)監(jiān)測(cè)組織阻抗，利用熱力使血管壁的膠原蛋白和彈性蛋白融合，可安全閉合直徑達(dá)7mm的血管。在根治性膀胱切除術(shù)中處理腸系膜血管及前列腺癌根治術(shù)中離斷精囊動(dòng)脈時(shí)，能顯著提高手術(shù)效率并減少滲血。3小血管損傷出血的輔助處理本類(lèi)出血涉及各臟器切緣、滋養(yǎng)血管及實(shí)質(zhì)滲血。通用策略為“精細(xì)能量封閉+物理基質(zhì)填塞”。3.1高頻電刀的應(yīng)用原則①雙極電凝：其熱損傷范圍≈2mm且電流不經(jīng)過(guò)全身，適用于前列腺癌根治術(shù)中前列腺包膜等精細(xì)部位，以及輸尿管手術(shù)創(chuàng)面的點(diǎn)狀止血，操作時(shí)應(yīng)確保鉗葉與組織充分貼合。②單極電刀：僅建議用于無(wú)重要神經(jīng)血管區(qū)域的淺表大面積止血，需警惕側(cè)向熱傳導(dǎo)。3.2物理止血材料①明膠海綿：作為凝血支架，其吸水膨脹特性可產(chǎn)生局部壓迫。適用于腎實(shí)質(zhì)缺損區(qū)、膀胱全切后的盆腔滲血。建議浸潤(rùn)凝血酶或止血敏后填充，通常4~6周內(nèi)完全吸收。②多微孔多聚糖：通過(guò)快速脫水濃縮凝血因子起效。適用于前列腺窩及輸尿管吻合口周緣的廣泛滲血，24h內(nèi)即可降解，組織反應(yīng)極小，不影響功能重建。3.3止血基質(zhì)與縫合①凝血酶止血基質(zhì)（如FloSeal）：含有高濃度凝血酶及明膠微粒，噴灑在腎部分切除術(shù)創(chuàng)面或臟器切緣2min內(nèi)即可形成穩(wěn)固血栓，其止血不依賴患者自身的凝血功能。②倒刺縫線：在臟器實(shí)質(zhì)關(guān)閉中具有自動(dòng)張力保持特性，可取代傳統(tǒng)枕墊壓迫止血，顯著縮短手術(shù)缺血時(shí)間。4創(chuàng)面彌漫性滲血的局部藥物干預(yù)創(chuàng)面彌漫性出血雖然不直接威脅患者生命，但卻是導(dǎo)致術(shù)后引流量增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及ERAS目標(biāo)失敗的主要原因。針對(duì)此類(lèi)出血，本共識(shí)強(qiáng)調(diào)“局部精準(zhǔn)用藥”。4.1局部止血藥物①蛇毒血凝酶：注射用矛頭蝮蛇血凝酶或白眉蛇毒血凝酶于術(shù)前靜注/肌注。術(shù)中可溶入生理鹽水，將0.2~0.8KU/mL濃度的血凝酶溶液于術(shù)畢前5min噴灑創(chuàng)面或浸潤(rùn)止血材料，覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，維持12~14mmHg氣腹壓力5min，適用于腎、前列腺等創(chuàng)面彌漫性滲血；二者安全性均良好。②氧化再生纖維素（如Surgicel）：用于腹膜后深部滲血區(qū)的襯墊，具有物理屏障和低pH值的促凝作用。在剝離后的粗糙面鋪蓋一層薄層纖維素，利用其形成的酸性環(huán)境加速止血，并作為支架引導(dǎo)天然血塊形成，可使用生理鹽水溶解為1000IU/mL的溶液。其在7~14d內(nèi)可被完全吸收。且可與纖維蛋白膠聯(lián)合，在極高風(fēng)險(xiǎn)的滲血區(qū)域，先噴灑纖維蛋白膠再覆蓋纖維素，形成雙重屏障，可顯著增強(qiáng)止血效果。③重組人凝血酶：無(wú)血源傳播及免疫原性風(fēng)險(xiǎn)，安全性更優(yōu)，可溶解為1000IU/mL的溶液，直接噴灑或浸潤(rùn)明膠海綿覆蓋于創(chuàng)面，用于組織表面出血的止血。4.2全身及專(zhuān)項(xiàng)藥物應(yīng)用①止血芳酸：纖溶酶原抑制劑。對(duì)于前列腺手術(shù)等因尿激酶釋放導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)性出血，建議靜脈滴注0.5~1.0g止血芳酸，能有效減少術(shù)后血尿。②止血敏：通過(guò)增強(qiáng)血小板功能及降低毛細(xì)血管通透性起效，常用于毛細(xì)血管滲血的全身輔助止血。③維生素K：僅用于肝功能受損或因維生素K拮抗劑（如華法林）導(dǎo)致凝血因子合成不足的場(chǎng)景。④重組活化凝血因子：僅作為常規(guī)手段無(wú)效時(shí)的搶救性手段，用于頑固性大出血或嚴(yán)重凝血功能障礙，需警惕血栓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后出血處理1術(shù)后出血的主要原因①大血管出血：包括腎動(dòng)脈結(jié)扎夾脫落，下腔靜脈縫合口出血等，此種情況少見(jiàn)，但出血量大，短期內(nèi)就可造成患者失血性休克并危及生命；②手術(shù)創(chuàng)面活動(dòng)性出血：多見(jiàn)于腎部分切除術(shù)的腎實(shí)質(zhì)創(chuàng)面、腎上腺手術(shù)創(chuàng)面等，核心表現(xiàn)為引流管持續(xù)引出鮮紅色溫?zé)嵫海瑸檠芷茡p導(dǎo)致的持續(xù)性出血，保守治療多難以徹底止血；③手術(shù)創(chuàng)面的滲血：由手術(shù)區(qū)域毛細(xì)血管損傷、凝血功能異常引發(fā)的持續(xù)性微小出血，出血速度慢、出血量相對(duì)可控，多為淺表創(chuàng)面廣泛性滲血。2術(shù)后患者管理重點(diǎn)患者術(shù)后需心電監(jiān)護(hù)24h，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓等生命體征，觀察腰腹部體征，并記錄患者24h尿量、每小時(shí)尿量，精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)引流液的顏色和引流量；可于術(shù)后6h、24h復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)每4~6h動(dòng)態(tài)復(fù)查，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積下降速度及幅度，同時(shí)結(jié)合凝血功能、血壓、心率變化，綜合評(píng)估出血進(jìn)展情況，為分級(jí)治療提供依據(jù)。3評(píng)估術(shù)后出血嚴(yán)重程度及分級(jí)管理結(jié)合患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、生命體征穩(wěn)定性、血紅蛋白下降速度、引流液性狀及引流量，將術(shù)后出血分為輕度、中度、重度3級(jí)，明確各級(jí)輸血指征、保守、介入、手術(shù)探查的絕對(duì)干預(yù)指征，形成標(biāo)準(zhǔn)化決策流程。Ⅰ級(jí)：輕度出血(穩(wěn)定型創(chuàng)面滲血)判定標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，心率、血壓持續(xù)在正常范圍；②引流液為淡紅色、暗紅色陳舊性血性液體，無(wú)溫?zé)狨r紅色血液，每小時(shí)引流量<50mL，無(wú)進(jìn)行性增多；③血常規(guī)提示血紅蛋白下降緩慢，24h下降<20g/L，無(wú)持續(xù)性下降趨勢(shì)；④患者尿量正常，腰腹部無(wú)進(jìn)行性腫脹、疼痛加重情況。處置方案：予以保守治療，無(wú)需輸血、介入及手術(shù)干預(yù)。①充分補(bǔ)液擴(kuò)容，維持循環(huán)穩(wěn)定；②全身規(guī)范應(yīng)用止血藥物，改善創(chuàng)面凝血狀態(tài)；③持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征、引流液及血常規(guī)變化，動(dòng)態(tài)觀察出血情況，多數(shù)患者可自行止血。Ⅱ級(jí)：中度出血(持續(xù)性活動(dòng)性出血，保守治療無(wú)效)判定標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定或臨界不穩(wěn)定，出現(xiàn)輕度心動(dòng)過(guò)速，血壓正常或偏低，無(wú)休克表現(xiàn)；②引流液為持續(xù)性鮮紅色溫?zé)嵫海啃r(shí)引流量≥50mL，持續(xù)2h及以上不減少，或間斷性大量出血；③血紅蛋白進(jìn)行性下降，24h下降≥20g/L，或單次復(fù)查下降>