感染門診感染管理考核標準

感染門診感染管理考核標準評價項目評價要點評價方法扣分及其理由組織管理（5分）1.建立健全醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作規(guī)范，并能切實得到落實。2.有健全的科室醫(yī)院感染管理小組，成員相對固定，并履行職責。未建立組織扣5分，差一項扣1分，未履行職責扣2分。質控與培訓（10分）1.科室每月培訓一次，有記錄。2.本科室醫(yī)務人員參加院級醫(yī)院感染知識培訓全年不少于2次。3.及時填寫醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊。4.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標準每月自查二次，及時發(fā)現(xiàn)問題并整改，有相應考核、持續(xù)整改記錄。5.每月召開質控會議一次，研究科室院感存在問題，應有分析、措施、評價，科室感染管理質量逐漸提高，并有記錄。1.院科兩級培訓：科室培訓缺一次扣1分，院級培訓缺一次扣2分，參培率90%以上，考試合格率90%以上，若每低1%個點扣1分/次，差一次考核扣1分，培訓內容院級抽問不能回答扣2分，回答不全扣12.醫(yī)院感染管理手冊及工作手冊填寫不及時一項扣1分。3.每月未按要求開展自查扣3分，自查上繳不及時扣1分。4.質控缺一次扣2分，存在的問題整改措施不詳實、不具體，根據(jù)情況扣1-2分。手衛(wèi)生（151.工作中禁止佩戴手鏈與戒指。2.配備足夠的流動水非手觸式水洗手設施。3.各診室、治療車等配備速干手消毒劑（開瓶后有效期30天內）。4.抗菌洗手液、干手設施及生活垃圾桶配備齊全。5.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，手衛(wèi)生知曉率100%，正確率95%依從性不低于95%1.工作中佩戴首飾扣1分。2.現(xiàn)場查看醫(yī)務人員執(zhí)行手衛(wèi)生，1人次依從性差扣1分，手衛(wèi)生不知曉、不正確1人次扣1分。3.洗手設施不完善1項扣1分。4.速干手消毒劑過期一瓶扣1分。消毒隔離（20分）1.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌技術操作規(guī)程。嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體需注明開啟日期和時間，放置時間超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。2.診療過程中凡進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。3.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消4.無菌物品按規(guī)范管理。無菌物品與非無菌物品分開放置。5.無菌持物鉗使用符合要求。6.無菌溶液的使用嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。7.一次性使用碘伏（60ml）開啟后有效期7天；碘伏、酒精瓶1周更換2次，容器每周滅菌2次。8.有專人負責儀器、設備的清潔、消毒、登記等管理。9.各類管道定期消毒消毒符合規(guī)范。10.呼吸機濕化液、氧氣瓶濕化液用無菌水，每日更換。11.備用狀態(tài)的設備每周消毒一次，使用中的設備每日消毒。12.可復用診療器械送消毒供應中心集中清洗、消毒、滅菌。13.對于感染或攜帶多重耐藥菌的病人，醫(yī)療器械、設備應該專用，一人一用一消毒。14.一次性物品不得重復使用，使用前檢查包裝有無破損、失效、產品有無污跡。1.發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣2分。未嚴格執(zhí)行安全注射1分/人次，其中藥品未做到一人一針一管扣5分/人次。有過期藥液一次一瓶扣2分。2.消毒、滅菌未按規(guī)范執(zhí)行，每次扣2分。3.無菌物品未按規(guī)范執(zhí)行、無菌物品與非無菌物品混放每次扣2分。4.無菌水缺更換每次扣1分。5.一次性物品復用一次扣5分。6.消毒液缺更換每次扣1分，容器缺清潔滅菌每次扣1分。7.多重耐藥患者醫(yī)療設備未專用，缺一人次扣1分。評價項目評價要點評價方法扣分及其理由感染門診感染管理考核標準標準預防（20分）1.科室準備個人防護及安全注射用品能保障使用。工作人員掌握隔離技術、標準預防的主要內容。2.能夠按規(guī)范使用防護用品，結核門診醫(yī)務人員佩戴醫(yī)用防護口罩；腸道門診醫(yī)務人員接診患者采取一級防護(工作服、帽子、外科口罩、手套)；發(fā)熱門診醫(yī)務人員接診患者采取一級防護(工作服、隔離衣、帽子、外科口罩)。3.遵守標準預防規(guī)程，工作人員正確使用個人防護用品和安全注射器具；規(guī)范使用銳器盒，嚴禁對銳器進行二次分揀。4.確診或疑似傳染病人在轉院之前應根據(jù)傳播途徑采取相應的隔離措施。5.掌握職業(yè)暴露上報流程，發(fā)生職業(yè)暴露上報率100%1.科室未提供安全器具扣2分；醫(yī)務人員未執(zhí)行標準預防2分/人次。2.抽問標準預防的內容，每人次不知曉扣1分，回答不全扣1分/人次。3.現(xiàn)場查看，每發(fā)現(xiàn)一人次違規(guī)操作扣14.職業(yè)暴露未上報扣2分，上報不及時扣15.未遵守操作規(guī)程發(fā)生職業(yè)暴露扣2分，造成他人職業(yè)暴露扣5分。環(huán)境管理（15分）1.各室布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標識清楚，潔具分區(qū)使用、標識清楚、定點放置。2.診室每日通風至少2次，使用動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒。3.空調通風口、過濾網(wǎng)、空氣動態(tài)消毒機每周清潔并有記錄。4.桌面、治療車、藥品柜、門把手、電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標等，每天用消毒劑擦拭。5.醫(yī)務人員工作服保持清潔，定期更換，有污物時及時更換。6.腸道門診診室和留觀室安置紗門、紗窗，備有殺蟲劑。7.腸道門診病人使用后的廁所、便池用1000—2000mg/L有效氯消毒，嘔吐物使用10000mg/L有效氯消毒液作用120分鐘消毒后倒入衛(wèi)生間。8.發(fā)熱門診患者排泄物使用1000mg/L有效氯消毒液作用120分鐘消毒后倒入衛(wèi)生間。1.環(huán)境、設施不合理扣2分。潔具未分區(qū)使用一次扣1分，未定點放置扣1分。2.清潔消毒缺一次扣2分，不符合要求扣13.工作服不清潔每人次扣1分。4.發(fā)現(xiàn)腸道門診、發(fā)熱門診未對病人的嘔吐物、排泄物進行消毒處理直接排放的扣5分/次，消毒液濃度不足的扣2分/次。衛(wèi)生學監(jiān)測（101.使用中消毒劑監(jiān)測：若使用含氯消毒劑應嚴格按要求比例配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，使用時進行濃度監(jiān)測，有記錄。2.空氣、物表、醫(yī)務人員的衛(wèi)生手、消毒液每季度監(jiān)測一次并記錄。3.紫外線燈管每周用75%的酒精擦拭，紫外線指示卡每半年監(jiān)測一次，強度≥70uw/cm2，有時間、強度、監(jiān)測人記錄。4.監(jiān)測不合格及時上報，并積極查找原因進行整改直至合格1.消毒劑缺更換，每次扣1分；缺監(jiān)測，一次扣1分。2.監(jiān)測采樣、衛(wèi)生學監(jiān)測，缺一次扣2分；缺記錄，一次扣1分。3.效果監(jiān)測不合格扣1分/份，上級檢測不合格扣2分/份。4.紫外線監(jiān)測，缺一次扣1分；缺記錄，一次扣1分。5.監(jiān)測不合格沒有及時查找原因進行整改扣5分/次醫(yī)療廢物管理（5分）。1.知曉醫(yī)療廢物分類目錄。2.分類收集、標識清楚，地面無撒落。3.生活垃圾和醫(yī)療廢棄物不得混裝，垃圾桶有蓋。4.使用后的銳器第一時間放入銳器盒，禁止二次分撿，容量不超過3/4，盒蓋扣緊，不得重復使用。5.醫(yī)療廢物回收登記及時規(guī)范（日產日清），簽名完整，登記本至少保存3年。6.科室醫(yī)療廢物出科室前必須裝袋包扎、稱重、裝箱、貼標簽。7.嚴禁醫(yī)療