成人血脂異常防治指南

成人血脂異常防治指南一、血脂異常臨床基礎認知1.血脂核心成分與異常定義血脂是血清中膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂、糖脂、固醇、類固醇）的總稱，與臨床密切相關的血脂主要成分包括總膽固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）四類。血脂異常通常指血清中TC、LDL-C、TG水平升高，和/或HDL-C水平降低，也被泛稱為高脂血癥。根據《中國（2023年）》流行病學數據，我國18歲及以上成人血脂異常總患病率已達35.6%，其中高膽固醇血癥患病率為8.8%，高甘油三酯血癥患病率為14.1%，高低密度脂蛋白膽固醇血癥患病率為7.1%，低高密度脂蛋白膽固醇血癥患病率為13.8%，且患病率呈逐年上升、年輕化趨勢，40歲以下男性血脂異常檢出率已達41.2%，是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）發病的核心危險因素。2.血脂異常臨床分型血脂異常可根據病因與血脂檢測結果分為兩類：病因分型：分為原發性血脂異常和繼發性血脂異常。原發性血脂異常多由遺傳基因缺陷與環境因素（不良飲食習慣、缺乏運動、吸煙、酗酒等）共同作用導致，占血脂異常群體的90%以上；繼發性血脂異常常繼發于甲狀腺功能減退、腎病綜合征、糖尿病、肝臟疾病、多囊卵巢綜合征等基礎疾病，或由糖皮質激素、β受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑等藥物誘發。表型分型：根據血脂檢測結果分為4類：①高膽固醇血癥：僅TC升高，TC≥6.2mmol/L；②高甘油三酯血癥：僅TG升高，TG≥2.3mmol/L；③混合型高脂血癥：TC和TG均升高；④低高密度脂蛋白膽固醇血癥：僅HDL-C降低，HDL-C<1.0mmol/L。3.血脂異常的危害血脂異常是ASCVD（包括冠心病、缺血性腦卒中、外周動脈疾病、急性心肌梗死等）的首要可控危險因素。循證醫學證據顯示，血清LDL-C每升高1mmol/L，ASCVD發病相對風險升高23%；TG≥5.6mmol/L時，急性胰腺炎發病風險較TG正常人群升高5-10倍；長期低HDL-C水平會使ASCVD發病風險升高15%-20%。此外，血脂異常還與非酒精性脂肪性肝病、糖尿病慢性并發癥、勃起功能障礙等疾病的發生發展密切相關。二、血脂檢測與風險分層1.血脂檢測人群與頻率血脂檢測需采用空腹靜脈血標本，檢測前需禁食12-14小時，檢測前24小時內避免劇烈運動、高脂飲食、飲酒，以免影響檢測結果準確性。建議檢測人群：①20-40歲成年人至少每5年檢測1次血脂；②40歲以上男性、絕經期后女性每年檢測1次血脂；③ASCVD患者及其高危人群每3-6個月檢測1次血脂；④因ASCVD住院的患者，應在入院24小時內檢測血脂；⑤有早發心血管病家族史（男性一級親屬<55歲、女性一級親屬<65歲患ASCVD）、家族性高脂血癥患者的一級親屬，每年至少檢測1次血脂；⑥高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙、長期酗酒人群每年檢測1次血脂。血脂常規檢測項目：必測項目包括TC、TG、LDL-C、HDL-C，其他可選項目包括載脂蛋白A1（ApoA1）、載脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]，其中Lp(a)建議每個成年人一生中至少檢測1次，其水平主要受遺傳因素影響，≥300mg/L時ASCVD風險顯著升高。2.血脂指標正常參考區間我國成人血脂指標正常參考值如下：指標合適水平邊緣升高異常升高/降低TC<5.2mmol/L5.2-6.1mmol/L≥6.2mmol/L（升高）LDL-C<3.4mmol/L3.4-4.0mmol/L≥4.1mmol/L（升高）TG<1.7mmol/L1.7-2.2mmol/L≥2.3mmol/L（升高）HDL-C≥1.0mmol/L-<1.0mmol/L（降低）非HDL-C（TC-HDL-C）<4.1mmol/L4.1-4.8mmol/L≥4.9mmol/L（升高）ApoB<0.8g/L0.8-1.0g/L≥1.1g/L（升高）Lp(a)<300mg/L-≥300mg/L（升高）血脂異常干預的核心目標是降低ASCVD發病與死亡風險，需根據個體基線風險確定血脂控制目標，風險分層標準如下：超高危人群：符合以下任意1項即可判定：①既往發生過ASCVD事件（如急性冠脈綜合征、心肌梗死、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、外周動脈粥樣硬化性狹窄≥50%等），且合并以下任意1項：復發ASCVD事件、糖尿病、高血壓、多支血管病變（≥2支冠脈狹窄≥50%）、LDL-C≥4.9mmol/L、吸煙；②近期（12個月內）發生急性冠脈綜合征。極高危人群：符合以下任意1項即可判定：①既往有ASCVD病史，不滿足超高危標準；②LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；③糖尿病患者，年齡≥40歲，不合并其他ASCVD危險因素。高危人群：符合以下任意1項即可判定：①高血壓合并≥2項其他ASCVD危險因素；②糖尿病患者，年齡<40歲，合并≥1項其他ASCVD危險因素；③LDL-C≥3.4mmol/L且<4.9mmol/L，或TC≥5.2mmol/L且<7.2mmol/L，且合并≥2項危險因素，且10年ASCVD發病風險≥10%。中低危人群：不符合上述超高危、極高危、高危標準，10年ASCVD發病風險<10%的人群。*注：ASCVD危險因素包括：年齡（男性≥45歲、女性≥55歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖（BMI≥28kg/m2）、早發ASCVD家族史。*4.不同風險人群血脂控制目標風險分層LDL-C目標值非HDL-C目標值超高危<1.4mmol/L，且較基線降幅≥50%<1.8mmol/L極高危<1.8mmol/L，且較基線降幅≥50%<2.2mmol/L高危<2.6mmol/L，且較基線降幅≥50%<3.4mmol/L中低危<3.4mmol/L<4.1mmol/L三、血脂異常生活方式干預生活方式干預是血脂異常防治的基礎措施，無論是否啟動藥物治療，所有血脂異常患者均需長期堅持健康生活方式，可使LDL-C降低10%-30%，TG降低20%-50%，同時降低其他心血管危險因素。1.膳食干預控制總能量攝入：每日總能量攝入以維持健康體重（BMI18.5-23.9kg/m2）為目標，每日能量攝入較日常減少300-500kcal，肥胖者需進一步減少500-750kcal。優化脂肪攝入：每日脂肪供能占總能量的20%-30%，其中飽和脂肪酸供能占比<10%，高膽固醇血癥人群需進一步降至<7%；嚴格限制反式脂肪酸攝入，每日反式脂肪酸供能占比<1%（相當于每天攝入不超過2g），減少油炸食品、人造奶油、氫化植物油制品攝入；每日膳食膽固醇攝入<300mg，高膽固醇血癥、ASCVD高危人群需<200mg，減少動物內臟、蟹黃、魚子、肥肉等高膽固醇食物攝入；增加不飽和脂肪酸攝入，優先選擇橄欖油、茶籽油、亞麻籽油等植物油，每周吃2-3次深海魚，每次100-150g，補充n-3多不飽和脂肪酸。增加膳食纖維攝入：每日膳食纖維攝入≥25g，其中可溶性膳食纖維≥10g，多吃全谷物（燕麥、糙米、藜麥等，占主食的1/3以上）、新鮮蔬菜（每日300-500g，深色蔬菜占1/2以上）、水果（每日200-350g，避免果汁替代鮮果）、菌菇類、堅果（每周50-70g，避免鹽焗、油炸堅果）。限制添加糖與精制碳水：添加糖供能占比<10%，高甘油三酯血癥人群需<5%，減少奶茶、碳酸飲料、糕點、糖果等攝入；精制碳水（白米、白面）占主食比例不超過2/3，避免長期大量食用精制糕點、白面包等。限鹽限酒：每日食鹽攝入<5g，減少腌制食品、醬菜、加工肉制品、隱形鹽（醬油、蠔油、雞精等）攝入；盡量戒酒，若飲酒需嚴格控制量，男性每日酒精攝入<25g（相當于白酒50ml、紅酒150ml、啤酒500ml），女性<15g，高甘油三酯血癥人群需嚴格禁酒。2.運動干預有氧運動：每周進行至少150分鐘中等強度有氧運動，運動時心率達到最大心率（220-年齡）的60%-70%，運動形式包括快走、慢跑、游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身操等，每次運動30分鐘以上，每周運動5天，盡量保持規律。若條件允許，每周進行75分鐘高強度有氧運動，可進一步改善血脂水平。抗阻運動：每周進行2-3次抗阻運動，針對全身主要肌群（上肢、下肢、核心肌群）進行訓練，包括啞鈴、彈力帶、俯臥撐、深蹲、平板支撐等，每組動作重復10-15次，每次2-3組，抗阻運動可改善肌肉量，提高基礎代謝率，輔助降低TG、升高HDL-C。注意事項：運動前需進行熱身，運動過程中若出現胸悶、胸痛、頭暈等不適需立即停止運動，嚴重冠心病、心功能不全患者需在醫生指導下制定運動方案，避免高強度運動誘發心血管事件；避免久坐，每坐1小時起身活動5-10分鐘，每日步行步數盡量達到6000-10000步。3.其他生活方式調整戒煙限煙：完全戒煙，避免吸入二手煙，戒煙可使HDL-C升高0.08-0.13mmol/L，同時降低ASCVD發病風險30%以上，即使戒煙后體重輕度升高，整體獲益仍遠高于體重升高的風險。控制體重：將BMI維持在18.5-23.9kg/m2，男性腰圍<90cm，女性腰圍<85cm，超重肥胖人群初始減重目標為體重較基線下降5%-10%，可使TG降低15%-30%，LDL-C降低5%-10%，HDL-C升高0.05-0.1mmol/L。規律作息：避免長期熬夜，每日保持7-8小時睡眠時間，睡眠不足或睡眠呼吸暫停綜合征會導致脂代謝紊亂，合并睡眠呼吸暫停的患者需及時干預，改善睡眠質量。四、血脂異常藥物治療經過3-6個月生活方式干預后血脂仍未達標的人群，或已診斷為ASCVD、高危及以上風險的人群，需及時啟動藥物治療，藥物選擇需根據血脂異常分型、個體耐受情況、風險分層確定。1.降膽固醇藥物他汀類藥物：是降膽固醇治療的基石藥物，通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶減少膽固醇合成，可使LDL-C降低20%-55%，同時降低TG10%-20%，輕度升高HDL-C5%-10%。常用他汀包括：①低強度他汀：辛伐他汀10mg、普伐他汀10-20mg、氟伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低<30%；②中等強度他汀：阿托伐他汀10-20mg、瑞舒伐他汀5-10mg、匹伐他汀2-4mg、辛伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低30%-50%；③高強度他汀：阿托伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀20-40mg，可使LDL-C降低≥50%。我國人群對高強度他汀耐受性較差，推薦初始選擇中等強度他汀，根據血脂達標情況與耐受情況調整劑量；他汀常見不良反應包括肝功能異常（轉氨酶升高，發生率0.5%-2%）、肌肉不良反應（肌痛、肌炎、橫紋肌溶解，橫紋肌溶解發生率<0.1%）、血糖輕度升高，用藥后4-8周需復查肝功能、肌酸激酶，若轉氨酶升高超過正常上限3倍、肌酸激酶升高超過正常上限5倍需暫停用藥。活動性肝病、不明原因持續轉氨酶升高、妊娠及哺乳期女性禁用他汀。膽固醇吸收抑制劑：代表藥物為依折麥布，通過抑制腸道膽固醇吸收發揮作用，單獨使用可使LDL-C降低15%-20%，與他汀聯用可在他汀基礎上進一步降低LDL-C15%-25%，安全性良好，不良反應少見，少數患者出現頭痛、消化道不適，禁忌證為活動性肝病、妊娠哺乳期女性。若中等強度他汀治療后LDL-C未達標，首選聯用依折麥布。前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑：為注射類降脂藥，通過抑制PCSK9介導的LDL受體降解，增加LDL受體數量，促進LDL-C清除，可使LDL-C在他汀基礎上進一步降低50%-60%，還可降低Lp(a)20%-30%。常用藥物包括依洛尤單抗、阿利西尤單抗，每2周皮下注射1次或每月注射1次，安全性良好，常見不良反應為注射部位局部疼痛、上呼吸道感染，長期使用（≥5年）未發現嚴重不良反應，適用于他汀聯合依折麥布治療后仍未達標的超高危、極高危人群，或他汀不耐受人群。其他降膽固醇藥物：包括膽酸螯合劑（考來烯胺、考來替泊），可使LDL-C降低15%-25%，但不良反應以消化道不適為主，臨床應用較少；inclisiran為小干擾RNA類PCSK9抑制劑，每6個月皮下注射1次，可使LDL-C降低50%左右，目前已在國內獲批用于成人原發性高膽固醇血癥或混合型血脂異常患者。2.降甘油三酯藥物貝特類藥物：是高甘油三酯血癥的首選藥物，通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）降低TG合成，可使TG降低30%-50%，升高HDL-C5%-15%，輕度降低LDL-C5%-10%。常用藥物為非諾貝特，0.2g每日1次，安全性較好，不良反應與他汀類似，包括肝功能異常、肌肉不良反應，與他汀聯用時需注意監測肌酸激酶、肝功能，嚴重肝腎功能不全、膽囊疾病、妊娠哺乳期女性禁用。當TG≥5.6mmol/L時，需立即啟動貝特類藥物治療，優先降低TG以預防急性胰腺炎。高純度n-3脂肪酸制劑：指EPA+DHA含量≥85%的處方級n-3脂肪酸，每日2-4g可使TG降低20%-40%，安全性良好，不良反應為輕微消化道不適（惡心、腹脹），出血風險小，可與貝特類或他汀聯用，適用于高甘油三酯血癥患者，尤其是合并心血管疾病的人群。煙酸類藥物：可使TG降低20%-30%，HDL-C升高10%-20%，但不良反應較多（面部潮紅、胃腸道反應、升高尿酸與血糖），目前臨床已很少單獨使用，僅作為難治性高甘油三酯血癥的聯合用藥選擇。3.特殊人群血脂管理老年血脂異常患者：≥75歲的老年ASCVD患者，推薦初始選擇低中等強度他汀，根據耐受情況調整劑量，避免使用高強度他汀，用藥期間需加強不良反應監測；≥80歲的高齡老人，血脂控制目標可適當放寬，以不影響生活質量、減少藥物不良反應為前提。糖尿病患者：糖尿病合并血脂異常以高TG、低HDL-C、LDL-C輕中度升高為特點，無論血脂水平如何，所有年齡≥40歲的糖尿病患者均屬于極高危/高危人群，需立即啟動他汀治療，將LDL-C控制在<2.6mmol/L，合并ASCVD的糖尿病患者需控制在<1.4mmol/L。慢性腎臟病（CKD）患者：CKD1-2期患者血脂控制目標與普通人群一致，CKD3-5期患者是ASCVD高危人群，推薦中等強度他汀治療，優先選擇經腎臟排泄少的他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀），避免使用瑞舒伐他汀，用藥期間需監測腎功能與肌酸激酶。家族性高膽固醇血癥患者：此類患者LDL-C基線水平通常≥4.9mmol/L，需盡早啟動強化降脂治療，初始即采用他汀+依折麥布聯合治療，若仍未達標需加用PCSK9抑制劑，將LD