圍術期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防和治療專家共識

圍術期深靜脈血栓肺動脈血栓栓塞癥的診斷、預防和治療專家共識一、引言圍術期深靜脈血栓形成（DVT）與肺動脈血栓栓塞癥（PTE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE），是外科手術患者面臨的嚴重并發癥之一，具有較高的發病率和潛在致死性。VTE不僅顯著增加患者的住院時間、醫療費用和致殘率，嚴重者可因急性肺栓塞（PE）導致猝死，對患者安全構成重大威脅。為進一步規范圍術期VTE的診斷、預防和治療策略，優化臨床實踐，改善患者預后，相關領域專家經充分討論，達成以下共識。本共識旨在為臨床醫師提供基于當前最佳證據的實踐指導，但在具體應用時，仍需結合患者個體情況進行綜合判斷。二、定義與流行病學深靜脈血栓形成（DVT）：指血液在深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。好發于下肢深靜脈，如股靜脈、腘靜脈等。肺動脈血栓栓塞癥（PTE）：指來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床表現和病理生理特征。PTE是DVT最嚴重的并發癥。靜脈血栓栓塞癥（VTE）：DVT與PTE實質上是同一疾病過程在不同部位、不同階段的表現，合稱為VTE。圍術期VTE的發病率因手術類型、患者基礎狀況、預防措施是否到位等因素差異較大。骨科大手術（如全髖關節置換術、全膝關節置換術）、神經外科手術、胸腹部大手術等患者屬于VTE的高危人群。即使采取常規預防措施，部分患者仍可能發生VTE。因此，提高對圍術期VTE的認識，加強預防和管理至關重要。三、圍術期VTE的診斷（一）深靜脈血栓形成（DVT）的診斷1.臨床表現：DVT的典型癥狀包括患肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、淺靜脈擴張等。但約半數以上的DVT可無明顯癥狀，稱為“無癥狀性DVT”，增加了診斷的難度。2.輔助檢查：*超聲檢查：是診斷DVT的首選方法，具有無創、便捷、可重復等優點，對近端DVT（腘靜脈及以上）的診斷敏感性和特異性均較高。*D-二聚體檢測：D-二聚體是交聯纖維蛋白的降解產物，其水平升高提示體內存在血栓形成與溶解。對于低度臨床可能性的患者，若D-二聚體陰性，可基本排除急性DVT。但D-二聚體特異性較低，術后、創傷、感染等情況也可使其升高，需結合臨床綜合判斷。*CT靜脈造影（CTV）和磁共振靜脈造影（MRV）：適用于超聲檢查陰性但高度懷疑DVT，或需要評估盆腔及下腔靜脈情況時。*靜脈造影：曾是診斷DVT的“金標準”，但因其有創性，目前已不作為首選。（二）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）的診斷1.臨床表現：PTE的臨床表現缺乏特異性，常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，嚴重者可出現休克、猝死。體征可能有呼吸急促、心率增快、發紺、肺動脈瓣區第二心音亢進等。“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛、咯血）僅見于少數患者。2.輔助檢查：*D-二聚體檢測：同DVT，對低度臨床可能性的患者，D-二聚體陰性可基本排除急性PTE。*心電圖：可表現為竇性心動過速、ST-T改變、右束支傳導阻滯、肺型P波等，但均非特異性。*胸部X線片：可用于排除其他肺部疾病，但對PTE的直接診斷價值有限，可表現為肺紋理稀疏、肺動脈高壓征等。*CT肺動脈造影（CTPA）：是目前診斷PTE的首選影像學方法，能夠清晰顯示肺動脈內血栓的部位、形態和范圍，敏感性和特異性均較高。*核素肺通氣/灌注顯像（V/Q顯像）：適用于CTPA禁忌或對造影劑過敏的患者，典型表現為肺段分布的灌注缺損而通氣正常。*超聲心動圖：可評估右心功能狀態，發現右心室擴大、室壁運動減弱、肺動脈高壓等間接征象，對于高危PTE患者的快速評估有重要價值，有時可直接發現肺動脈內血栓。*肺動脈造影：為有創檢查，目前主要用于復雜病例的診斷或介入治療。診斷流程：對于圍術期出現不明原因的呼吸困難、胸痛、低血壓或暈厥的患者，應高度警惕PTE的可能。建議結合臨床可能性評估（如Wells評分、Geneva評分），合理選擇D-二聚體檢測和影像學檢查以明確診斷。四、圍術期VTE的預防圍術期VTE的預防應遵循“風險分層、個體化預防”的原則。所有患者術前均應進行VTE風險評估和出血風險評估。（一）風險評估1.VTE風險評估：推薦采用Caprini風險評估模型或Padua風險評估模型對手術患者進行VTE風險分層。根據評分結果，將患者分為低危、中危、高危和極高危，并采取相應的預防措施。2.出血風險評估：在進行抗凝預防前，需評估患者的出血風險，如既往出血史、凝血功能障礙、未控制的高血壓、活動性潰瘍、近期腦卒中、手術創傷大等。對于高出血風險患者，應權衡血栓與出血風險，選擇合適的預防方式和時機。（二）預防措施1.基本預防措施：*術前宣教，鼓勵患者術后早期活動。*避免脫水，合理補液。*改善生活方式，如戒煙、控制體重等。*術中注意保護血管，避免不必要的靜脈穿刺，特別是下肢靜脈。2.機械預防措施：*梯度壓力彈力襪（GCS）：通過分級壓力促進下肢靜脈回流，適用于有抗凝禁忌或高出血風險的患者，或與藥物預防聯合使用。*間歇充氣加壓裝置（IPC）：通過周期性充氣加壓，促進下肢靜脈血流，效果優于GCS，同樣適用于有抗凝禁忌或高出血風險的患者，或與藥物預防聯合使用。*足底靜脈泵（VFP）：原理類似IPC，可作為補充。機械預防措施應在手術開始前即應用，并持續至患者能自主活動或出院。3.藥物預防措施：*普通肝素（UFH）：價格低廉，起效快，半衰期短。但需注意監測凝血功能，有增加出血風險的可能。*低分子肝素（LMWH）：目前圍術期VTE藥物預防的首選。與UFH相比，抗凝效果更穩定，出血風險相對較低，無需常規監測凝血功能。通常在術前12小時或術后6-12小時（出血風險低者）開始使用，根據患者體重調整劑量，每日1-2次皮下注射。*磺達肝癸鈉：一種Xa因子間接抑制劑，用于VTE預防時，通常在術后6-24小時開始皮下注射，每日一次。其出血風險可能略高于LMWH。*新型口服抗凝藥（NOACs）：如利伐沙班、阿哌沙班等，在部分骨科大手術中已被批準用于VTE預防，具有使用方便、無需常規監測等優點，但其在圍術期其他手術類型中的應用仍需更多證據支持，并需注意圍術期停藥和橋接問題。*維生素K拮抗劑（VKA）：如華法林，因起效慢、治療窗窄、需頻繁監測INR，一般不作為圍術期VTE預防的首選，可用于長期預防。藥物預防的時機與療程：藥物預防通常在手術結束后、出血風險降低時開始。對于VTE高危患者，如骨科大手術，藥物預防療程一般建議持續至術后35天；其他手術患者的預防療程根據風險等級和個體情況確定，通常為術后7-14天。聯合預防：對于極高危VTE風險且無高出血風險的患者，可考慮機械預防與藥物預防聯合應用。禁忌癥：藥物預防的禁忌癥包括活動性出血、嚴重凝血功能障礙、未控制的嚴重高血壓、近期顱內出血或活動性消化道潰瘍等。機械預防的禁忌癥包括下肢動脈硬化閉塞癥、嚴重peripheralneuropathy、下肢嚴重畸形或皮炎等。五、圍術期VTE的治療（一）深靜脈血栓形成（DVT）的治療1.抗凝治療：是DVT的基礎治療。*急性期抗凝：首選胃腸外抗凝藥物，如LMWH、UFH或磺達肝癸鈉。LMWH因其使用方便、安全性高，成為首選。對于嚴重腎功能不全患者，可考慮使用UFH，并監測APTT。*長期抗凝：急性期抗凝后，需過渡到長期抗凝治療。可選擇VKA（如華法林，需監測INR）或NOACs。抗凝療程根據DVT的類型（如特發性、繼發于可逆性危險因素、復發性）而定，一般為3個月至長期抗凝。2.溶栓治療：僅適用于少數高危患者，如急性廣泛性髂股靜脈血栓形成，出現嚴重肢體腫脹、疼痛，有發生股青腫或靜脈性壞疽風險者。溶栓方式包括導管接觸性溶栓和系統溶栓，需嚴格掌握適應癥和禁忌癥，并在有條件的醫院進行。3.手術取栓：適用于急性髂股靜脈血栓伴嚴重肢體缺血，或溶栓禁忌/失敗的患者。4.下腔靜脈濾器置入：主要用于有抗凝禁忌或抗凝治療過程中出現嚴重出血并發癥的高危DVT患者，以預防PTE。但濾器本身不能治療DVT，且可能增加遠期血栓風險，需嚴格掌握適應癥，并考慮適時取出。（二）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）的治療1.危險分層與治療策略：根據患者的血流動力學狀態、右心功能及心肌損傷標志物，將PTE分為高危（大面積PTE）、中危（次大面積PTE）和低危（非大面積PTE），并采取不同的治療策略。2.抗凝治療：同DVT，是PTE的基礎治療。對于非高危PTE患者，一旦確診，應立即開始抗凝治療。3.溶栓治療：主要適用于高危（大面積）PTE患者，即出現血流動力學不穩定（如休克、低血壓）的患者。對于中危PTE患者，需個體化評估溶栓獲益與出血風險，選擇性應用。常用溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。溶栓治療有嚴格的時間窗和禁忌癥，需在嚴密監護下進行。4.手術取栓或經皮導管介入治療：適用于高危PTE患者，尤其是有溶栓禁忌或溶栓失敗的患者。5.支持治療：包括吸氧、止痛、糾正低血壓、改善右心功能等。對于嚴重低氧血癥患者，可能需要機械通氣支持。圍術期VTE治療的特殊考慮：圍術期患者一旦發生VTE，需多學科協作（外科、麻醉科、血管科、呼吸科等）共同決策。治療方案的選擇需綜合考慮血栓的嚴重程度、手術類型、手術時機、患者的整體狀況及出血風險。對于正在接受抗凝治療的患者如需進行緊急手術，需評估停藥風險，必要時采用橋接抗凝治療。六、總結與展望圍術期VTE的診斷、預防和治療是一項系統工程，需要臨床醫師高度重視。通過科學的風險評估，采取以藥物預防為主、機械預防為輔的綜合預防措施，可顯著降低圍術期VTE的發生率。對于已發生的VTE，應根據患者具體情況，迅速啟動規范的抗凝、溶栓或其他介入治療，以改善預后，降低死亡率和致殘率。未來，隨著對VTE發病機制認識的深入、新型抗凝藥物的研發以及風險評估模型的優化，圍術期VTE的防治水平將不斷提高。強調多學科協作，推廣規范化診療路徑，加強患者教育，是進一步提升圍術期VTE管理質量的關鍵。本共識基于當前最新臨床證據和專家經驗制定，隨著醫學科學的發展，相關內容將適時更新。共識要點1.圍術期VTE是常見且嚴重的并發癥，需高