預約上門和家庭病床服務工作方案

預約上門和家庭病床服務工作方案為進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，拓展居家醫(yī)療服務供給渠道，滿足失能、半失能、高齡老年人、慢性病患者、康復期患者等人群的居家醫(yī)療服務需求，依據(jù)《關(guān)于加強老年人居家醫(yī)療服務工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2020〕24號）、《家庭病床服務管理規(guī)范》等政策文件要求，結(jié)合轄區(qū)服務人口實際情況，特制定本工作方案。一、服務目標1.202X年底前，轄區(qū)預約上門醫(yī)療服務覆蓋率達到85%以上，家庭病床建床數(shù)量較上一年度增長30%，服務對象滿意度穩(wěn)定在95%以上。2.建立“預約-評估-服務-結(jié)算-隨訪”全流程閉環(huán)管理機制，實現(xiàn)服務過程可追溯、質(zhì)量可監(jiān)控、風險可防控。3.重點保障失能老年人、重度殘疾人、終末期患者、慢性病長期臥床患者等核心群體的居家醫(yī)療需求，年內(nèi)為不少于1200名符合條件的服務對象提供至少1次上門服務，家庭病床累計建床數(shù)不低于350張。4.建成標準化的上門服務和家庭病床管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本公共衛(wèi)生服務系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，服務數(shù)據(jù)上傳準確率達到100%。二、服務對象與準入標準（一）預約上門服務對象轄區(qū)常住居民，符合以下任一條件且有居家醫(yī)療服務需求者，可申請預約上門服務：1.65周歲及以上獨居、空巢、失能（含失智）老年人，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)評估日常生活能力評定（ADL）得分≤60分；2.診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者，需長期進行護理或治療，且行動不便無法到機構(gòu)就診；3.術(shù)后康復期患者、產(chǎn)后康復期婦女、0-3歲兒童等，因身體原因不宜到機構(gòu)接受服務；4.重度殘疾人（持一、二級殘疾證）、精神障礙穩(wěn)定期患者，需定期居家醫(yī)療支持；5.經(jīng)區(qū)衛(wèi)生健康委認定的其他有居家醫(yī)療服務需求的特殊困難群體。（二）家庭病床準入標準符合以下任一條件的轄區(qū)常住居民，可申請建立家庭病床：1.診斷明確、病情穩(wěn)定、符合住院條件但需居家治療的患者，包括：腦血管意外后遺癥癱瘓、骨折需長期臥床康復、慢性阻塞性肺疾病急性加重期需居家氧療、惡性腫瘤晚期姑息治療、重度褥瘡創(chuàng)面護理等；2.長期臥床、生活不能自理且合并有慢性并發(fā)癥需要連續(xù)治療的患者；3.終末期患者需居家安寧療護服務；4.其他經(jīng)主治及以上醫(yī)師評估認為適合建立家庭病床的情形。有下列情形之一的，不予準入家庭病床：①病情危急、需急診搶救的患者；②醫(yī)療服務內(nèi)容超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力范圍的；③拒絕簽署服務知情同意書、不配合服務管理的；④存在嚴重居家醫(yī)療安全隱患、無法保障服務安全的。三、服務內(nèi)容清單（一）預約上門服務項目1.基礎護理類（共18項）體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖測量，血氧飽和度監(jiān)測，口腔護理，壓瘡預防及護理，會陰護理，溫水擦浴，協(xié)助進食/水，協(xié)助翻身拍背，留置胃管護理，留置尿管護理，造口護理，糖尿病足護理，肢體被動活動指導，輔助器具使用指導，鼻飼喂食指導，失禁護理，跌倒預防指導。2.臨床診療類（共12項）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)標本采集，靜脈采血，肌肉注射，皮下注射，靜脈輸液（僅限病情穩(wěn)定、無輸液反應史的慢性病患者長期輸注刺激性小的藥物），傷口換藥，拆線，霧化吸入，導尿，膀胱沖洗，肛管排氣，心電圖檢查。3.公共衛(wèi)生類（共8項）老年人健康管理，慢性病患者健康隨訪，兒童健康查體，孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視，結(jié)核病患者居家督導服藥，嚴重精神障礙患者隨訪管理，健康教育與健康生活方式指導，家庭醫(yī)生簽約服務履約。4.中醫(yī)服務類（共10項）艾灸，拔罐，刮痧，穴位按摩，耳穴壓豆，中藥熏洗，中醫(yī)體質(zhì)辨識，中醫(yī)養(yǎng)生指導，艾灸操作指導，中醫(yī)康復訓練指導。（二）家庭病床服務項目在預約上門服務項目基礎上，增加以下專屬服務：1.定期巡診：建床后前3天每日巡診1次，病情穩(wěn)定后每周巡診2-3次，病情變化隨時巡診，每月進行1次全面病情評估；2.連續(xù)治療：長期氧療指導與監(jiān)測，靜脈營養(yǎng)支持，胸腔閉式引流護理，腦室引流護理，腹膜透析居家指導，抗腫瘤姑息治療，疼痛管理；3.康復服務：運動功能評定，肌力訓練，平衡功能訓練，吞咽功能訓練，言語功能訓練，認知功能訓練；4.安寧療護：癥狀控制，舒適護理，心理支持，哀傷輔導，臨終關(guān)懷服務；5.輔助檢查預約：協(xié)調(diào)上級醫(yī)院完成CT、磁共振、超聲等檢查的預約、接送和結(jié)果反饋；6.雙向轉(zhuǎn)診：病情發(fā)生變化時，24小時內(nèi)協(xié)調(diào)上級醫(yī)院開通綠色轉(zhuǎn)診通道，優(yōu)先安排入院。四、服務流程規(guī)范（一）預約申請1.線上預約：服務對象或家屬可通過轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務公眾號、“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”平臺、家庭醫(yī)生簽約小程序提交預約申請，填寫申請人基本信息、健康狀況、需求服務項目、居住地址、聯(lián)系方式等內(nèi)容。2.線下預約：可直接到居住地社區(qū)衛(wèi)生服務中心/站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)場預約，或撥打家庭醫(yī)生團隊聯(lián)系電話、社區(qū)衛(wèi)生服務熱線進行預約。3.申請家庭病床的，需同時提交二級及以上醫(yī)療機構(gòu)近3個月內(nèi)的出院記錄、疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗報告。（二）初篩與評估1.醫(yī)療機構(gòu)接收到預約申請后，由專人在2小時內(nèi)完成初篩，核實申請人身份、參保信息、健康狀況，初步判斷服務需求是否符合準入標準。不符合準入條件的，當場告知申請人并說明原因，引導其到機構(gòu)就診或聯(lián)系其他服務渠道。2.符合條件的預約上門服務需求，由責任護士或家庭醫(yī)生在24小時內(nèi)通過電話或視頻方式進行預評估，詳細了解患者病情、過敏史、服務環(huán)境、特殊需求等，告知服務注意事項、收費標準、風險告知內(nèi)容，確認服務時間。3.家庭病床申請，由主治及以上醫(yī)師、責任護士組成評估小組，在48小時內(nèi)上門進行現(xiàn)場評估，開展日常生活能力評定、病情風險評估、居家醫(yī)療環(huán)境安全評估，填寫《家庭病床評估表》，明確是否符合建床條件。符合條件的，確定建床周期（一般不超過90天，特殊情況可申請延期，每次延期不超過30天），制定個性化服務方案；不符合的，出具評估意見書，說明原因并給出就醫(yī)建議。（三）知情告知與協(xié)議簽訂1.提供服務前，醫(yī)務人員需向服務對象及家屬詳細告知服務內(nèi)容、服務頻次、收費標準、醫(yī)保報銷政策、雙方權(quán)利義務、潛在醫(yī)療風險、應急處置流程等內(nèi)容。2.預約上門服務需簽署《居家醫(yī)療服務知情同意書》，家庭病床服務需簽署《家庭病床服務協(xié)議書》，明確服務期限、服務項目、違約責任、爭議解決方式等，協(xié)議一式三份，醫(yī)療機構(gòu)、服務對象、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)各留存一份。3.對存在認知障礙、無法自主表達意愿的服務對象，需由其法定監(jiān)護人簽署知情同意書及相關(guān)協(xié)議。（四）服務實施1.人員要求：上門服務人員需具備相應執(zhí)業(yè)資質(zhì)，其中臨床診療類項目需由執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)護士實施，中醫(yī)服務項目需由中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得中醫(yī)護理資質(zhì)的護士實施，康復類項目需由康復治療師實施。首次上門服務必須由2名及以上醫(yī)務人員共同前往，家庭病床巡診至少由1名醫(yī)師和1名護士共同完成。2.服務準備：醫(yī)務人員上門前需核對服務對象信息、服務項目清單，準備好相關(guān)醫(yī)療器械、藥品、防護用品，攜帶執(zhí)業(yè)證件、服務記錄單、消毒用品、應急處置包，提前30分鐘與服務對象聯(lián)系確認上門時間。服務過程中嚴格遵守診療護理規(guī)范、操作常規(guī)，落實消毒隔離措施，每完成一項服務需及時填寫《居家服務記錄單》，由服務對象或家屬簽字確認。3.時間要求：普通預約上門服務需在申請后48小時內(nèi)提供，緊急需求（如管路堵塞、傷口滲血、高熱等）需在2小時內(nèi)響應并上門處置。家庭病床建床手續(xù)完成后24小時內(nèi)完成首次巡診。4.安全管理：服務過程中如遇服務對象病情突然變化，立即啟動應急處置流程，現(xiàn)場采取必要的急救措施，同時聯(lián)系120急救中心轉(zhuǎn)運至就近醫(yī)療機構(gòu)救治，第一時間告知家屬及醫(yī)療機構(gòu)負責人，做好過程記錄。（五）費用結(jié)算1.預約上門服務費用由醫(yī)療服務項目費用和上門服務費兩部分組成，醫(yī)療服務項目按照當?shù)蒯t(yī)療服務價格目錄標準收取，上門服務費按照每次50-150元標準收取（根據(jù)服務距離、服務時長、項目風險等級確定），其中屬于基本公共衛(wèi)生服務范疇的項目免費提供。2.家庭病床服務費用：建床時收取建床費100元，巡診費按照每次80元標準收取，診療、護理、藥品、檢查等費用按照住院服務價格標準執(zhí)行。符合醫(yī)保報銷條件的，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)籌基金支付比例按照同級別醫(yī)療機構(gòu)住院報銷比例執(zhí)行，起付標準為每次建床100元，一個自然年度內(nèi)多次建床的只收取一次起付線費用。3.費用結(jié)算可通過線上平臺即時支付、上門服務人員現(xiàn)場掃碼收費、家庭病床按月結(jié)算等方式進行，結(jié)算后向服務對象出具正規(guī)收費票據(jù)，醫(yī)保報銷部分由醫(yī)療機構(gòu)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。（六）隨訪與結(jié)案1.預約上門服務完成后24小時內(nèi)，由責任護士進行電話隨訪，了解服務后身體狀況、滿意度、意見建議，對需要后續(xù)服務的對象制定后續(xù)服務計劃。對服務后出現(xiàn)不良反應的，安排醫(yī)師上門評估處置。2.家庭病床服務對象，每次巡診后進行病情評估，每月進行1次全面隨訪評估，調(diào)整服務方案。建床周期滿前7天，由醫(yī)師進行評估，符合撤床條件的，告知服務對象及家屬辦理撤床手續(xù)；需要繼續(xù)建床的，協(xié)助辦理延期申請。3.服務結(jié)束或家庭病床撤床時，需填寫《服務結(jié)案記錄表》，將所有服務記錄、評估資料、檢查檢驗報告整理歸檔，納入居民個人健康檔案管理，檔案保存期限不少于30年。4.對服務滿意度低于80分的服務對象，由服務質(zhì)量管理小組3個工作日內(nèi)上門回訪，核實問題原因，制定整改措施并反饋給服務對象，整改完成后再次進行滿意度回訪，直至問題解決。五、人員配備與培訓（一）人員配置標準1.各社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照每萬服務人口配置不少于3名上門服務醫(yī)師、5名上門服務護士、2名康復治療師的標準組建服務團隊，每個家庭醫(yī)生團隊至少有1名具備上門服務資質(zhì)的醫(yī)務人員。2.家庭病床服務按照每20張床配置1名責任醫(yī)師、1名責任護士的標準配置專屬服務團隊，團隊負責人需由具備中級及以上職稱、5年以上臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師擔任。3.建立區(qū)級居家醫(yī)療服務專家?guī)欤{二級及以上醫(yī)院內(nèi)科、外科、康復科、中醫(yī)科、安寧療護科等專科醫(yī)師不少于20名，負責疑難病例會診、技術(shù)指導、應急救治支持。（二）培訓要求1.上崗培訓：所有上門服務人員需參加統(tǒng)一崗前培訓，培訓內(nèi)容包括居家醫(yī)療服務規(guī)范、操作技能、風險防控、應急處置、溝通技巧、法律知識、醫(yī)保政策等，培訓時長不少于40學時，考核合格后方可上崗。2.定期培訓：每季度組織1次全員業(yè)務培訓，邀請上級醫(yī)院專家開展專科知識、新技術(shù)新項目培訓，每次培訓時長不少于8學時，年度培訓考核合格率需達到100%。3.專項培訓：針對家庭病床服務團隊，每半年組織1次專項培訓，重點培訓重癥護理、康復技術(shù)、安寧療護、感染防控等內(nèi)容，每年安排不少于10%的家庭病床服務人員到上級醫(yī)院相關(guān)科室進修學習，進修時長不少于1個月。六、質(zhì)量控制與風險管理（一）質(zhì)量控制體系1.成立區(qū)級居家醫(yī)療服務質(zhì)量控制中心，負責制定質(zhì)量考核標準、定期開展督導檢查，每半年對轄區(qū)所有開展服務的基層醫(yī)療機構(gòu)進行一次全面質(zhì)量考核，考核結(jié)果與機構(gòu)績效考核、財政補助資金撥付掛鉤。2.各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部設立服務質(zhì)量管理小組，由分管醫(yī)療的副院長擔任組長，每月開展一次內(nèi)部質(zhì)量檢查，抽查服務記錄不少于當月服務量的20%，重點核查操作規(guī)范、記錄完整性、服務滿意度、不良事件發(fā)生情況，對發(fā)現(xiàn)的問題建立臺賬，限期整改。3.建立服務對象滿意度評價機制，每次服務后由服務對象或家屬通過線上平臺或紙質(zhì)問卷進行滿意度評價，滿意度低于90%的服務人員，暫停上崗資格，經(jīng)重新培訓考核合格后方可繼續(xù)提供服務。（二）風險防控措施1.服務前風險評估：對所有服務對象進行風險等級劃分，根據(jù)病情、年齡、服務項目將風險分為低、中、高三個等級，高風險服務（如靜脈輸液、傷口換藥、導尿等）需由高年資醫(yī)務人員提供，上門前制定針對性風險防控預案。2.服務過程防護：醫(yī)務人員上門服務需統(tǒng)一著裝、佩戴工作牌，攜帶執(zhí)法記錄儀全程記錄服務過程，操作前再次核對患者信息、藥物信息、過敏史，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，服務產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物帶回醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定統(tǒng)一處置，不得遺留在服務對象家中。3.信息化追溯管理：所有服務信息同步上傳至居家醫(yī)療服務管理系統(tǒng)，包括服務人員信息、服務時間、服務內(nèi)容、操作記錄、服務影像、簽字確認信息等，實現(xiàn)服務全流程可追溯，系統(tǒng)自動預警超時服務、超范圍服務、操作不規(guī)范等問題。4.醫(yī)療責任險保障：醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為所有上門服務人員購買醫(yī)療責任險、意外險，為服務對象購買服務第三方責任險，醫(yī)療責任險每人人身傷亡賠償限額不低于50萬元，有效化解服務過程中的醫(yī)療風險。（三）不良事件處置1.建立不良事件主動報告制度，服務過程中發(fā)生跌倒、管路滑脫、藥物不良反應、病情突發(fā)加重等不良事件，服務人員需第一時間上報醫(yī)療機構(gòu)負責人，同時采取應急處置措施，不得隱瞞、謊報。2.接到不良事件報告后，醫(yī)療機構(gòu)需在1小時內(nèi)組織專家評估處置，必要時協(xié)調(diào)上級醫(yī)院專家現(xiàn)場指導，發(fā)生重大不良事件（如人員傷亡、嚴重醫(yī)療糾紛）的，需在2小時內(nèi)上報區(qū)衛(wèi)生健康委、醫(yī)保局等相關(guān)部門。3.每起不良事件處置完成后10個工作日內(nèi)，由質(zhì)量控制中心組織開展rootcause分析，明確事件原因，制定改進措施，對相關(guān)責任人按照規(guī)定進行處理，同時將事件情況及改進措施向所有服務人員通報，避免類似事件再次發(fā)生。七、保障措施（一）組織保障成立由區(qū)衛(wèi)生健康委主要負責人任組長，區(qū)醫(yī)保局、民政局、財政局、殘聯(lián)等部門分管負責人為成員的工作領導小組，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)服務推進、政策制定、監(jiān)督考核等工作，領導小組辦公室設在區(qū)衛(wèi)生健康委醫(yī)政科，負責日常工作調(diào)度。各基層醫(yī)療機構(gòu)成立專項工作小組，由主要負責人任第一責任人，明確各崗位職責，確保各項工作落地落實。（二）信息化保障202X年6月底前建成統(tǒng)一的預約上門和家庭病床服務管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)預約申請、智能派單、評估管理、服務記錄、費用結(jié)算、質(zhì)量監(jiān)控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計等功能，對接居民電子健康檔案系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通。為所有服務人員配備移動工作終端，支持服務過程中實時上傳記錄、在線查詢健康檔案、遠程會診申請，提升服務效率。（三）經(jīng)費保障1.財政部門每年安排專項經(jīng)費不少于200萬元，用于服務體系建設、人員培訓、信息化維護、困難群體服務費用補助等，對提供上門服務和家庭病床服務的醫(yī)療機構(gòu)，按照每次上門服務20元、每張家庭病床每月100元的標準給予運營補助。2.醫(yī)保部門將符合規(guī)定的上門醫(yī)療服務項目、家庭病床服務費用