DB65-T 4659-2023 兒童福利機構兒童成長檔案記錄與管理規范

ICS03.080CCSA12兒童福利機構兒童成長檔案記錄與管理規范Recordandmanagementstandardfortherecordsofchildgrowthfilesinchildwelfareinstitutions2023-09-20實施2023-09-20實施新疆維吾爾自治區市場監督管理局發布IDB65/T4659—2023前言 12規范性引用文件 13術語和定義 14檔案內容 15記錄要求 26管理要求 5附錄A(規范性)兒童成長檔案明細 7附錄B(規范性)檔案移交清單 44附錄C(規范性)兒童成長檔案案卷目錄 45附錄D(資料性)檔案查閱審批單 DB65/T4659—2023II本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則起草。本文件由巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院提出。本文件由新疆維吾爾自治區民政廳歸口。第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定本文件起草單位：巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院、巴州恒實質量技術服務有限公司。本文件主要起草人：孫會英、李軍、李婷婷、馬靜、王紅、方琰、達日曼、歐日魯木、張紅艷。本文件實施應用中的疑問，請咨詢巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院。對本文件的修改意見或建議，請反饋至新疆維吾爾自治區市場監督管理局(烏魯木齊市新華南路167號)、新疆維吾爾自治區民政廳(烏魯木齊市新華南路538號)。新疆維吾爾自治區市場監督管理局聯系電傳真郵編：830004新疆維吾爾自治區民政廳聯系電話郵編：830004新疆巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院聯系電話郵編：8410001本文件規定了兒童福利機構兒童成長檔案的檔案內容、記錄要求及管理要求。本文件適用于兒童福利機構兒童成長檔案的記錄和管理。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本文件。GB/T9705文書檔案案卷格式DA/T1檔案工作基本術語DA/T12全宗卷規范DA/T13檔號編制規則MZ010-2013兒童福利機構基本規范WS/T4790歲～6歲兒童健康管理技術規范WS/T5800歲～6歲兒童發育行為評估量表3術語和定義MZ010及DA/T1界定的以及下列術語和定義適用于本文件。。3.1政府批準，為特殊兒童提供養育、醫療保健、康復、教育、安置、社會工作等服務，并服務于社會兒童的社會福利服務組織。[來源：MZ010-2013,3.1]3.2兒童在兒童福利機構及院外寄養家庭生活期間，由護理、醫護、特教、康復等有資質的人員及寄養家庭家長，在醫療、護理、特教、康復、養育過程中直接形成的文字、符號、圖表、影像等不同形式的歷史記錄。4檔案內容4.1應符合MZ010-2013中7.6對兒童成長檔案管理的規定，一人一檔，檔案內容至少應符合但不限于MZ010-2013中規定的內容，0～6歲兒童的健康檢查記錄還應符合WS/T479的規定。4.2檔案材料的內容包括：DB65/T4659—20232a)兒童基本情況，包括：1)兒童基本信息表，見表A.1;2)兒童入院信息登記表，見表A.2;3)兒童入院檢查表，見表A.3;4)兒童留觀記錄表，見表A.4;5)兒童心理測試報告表，見表A.5;6)兒童入院(接案)安置評估記錄表，見表A.6;7)兒童臨時離院記錄表，見表A.7;8)未安置兒童登記表，見表A.8;9)兒童離院記錄表，見表A.9。b)兒童生長發育情況，包括：1)兒童生長發育監測表(0～3)歲，見表A.10;2)兒童生長發育監測表(3～6)歲，見表A.11;3)兒童體格檢查記錄表(7歲以上),見表A.12;4)兒童計劃免疫記錄表，見表A.13;5)兒童成長記錄表，見表A.14;6)兒童成長報告表，見表A.15。c)兒童健康情況，包括：1)兒童就診情況記錄表，見表A.16;2)兒童在院患病記錄表，見表A.17。d)兒童教育情況，包括：1)特殊兒童入學能力評估表，見表A.18;2)特殊兒童學年教學計劃表，見表A.19;3)特殊兒童學年教學記錄表，見表A.20;4)特殊兒童學年教學總結表，見表A.21。e)兒童康復訓練情況，包括：1)兒童康復訓練能力評估表，見表A.22;2)兒童康復訓練工作計劃表，見表A.23;3)兒童康復訓練記錄表，見表A.24;4)兒童康復訓練工作總結表，見表A.25。5記錄要求5.1基本要求5.1.1記錄應及時、準確、完整，內容簡明扼要、實用，專用術語應準確。5.1.2字跡清楚、端正。出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.1.3眉欄、頁碼填寫完整，記錄者簽全名。5.1.5使用鋼筆、簽字筆，顏色為藍黑色或黑色。5.2檔案封皮DB65/T4659—20233由建檔人員填寫，主要內容包括：a)機構名稱：為兒童福利機構名稱；b)總編號：本單位簡稱、兒童入院流水號和年代號三部分組成，見示例1;示例1:BZEF0001-2017BZEF(巴音郭楞蒙古自治州兒童福利院簡稱)、0001(兒童入院流水號)、2017(年代號)。c)分類：兒童成長檔案；d)分類編號：EC;e)姓名：兒童本人姓名；f)性別：男/女；g)出生日期：填寫具體的出生日期或不詳。5.3檔案目錄由建檔人員填寫，主要內容包括：a)順序號：從小寫阿拉伯數字“1”開始按順序編號；b)責任者：建檔人員；c)題名：檔案的具體內容；d)日期：檔案填寫的具體日期；e)頁號：檔案的頁數；f)備注：其他需要說明的內容。5.4檔案內容的填寫5.4.1兒童基本情況5.4.1.1兒童基本信息表，主要內容包括姓名、性別、檔案編號、出生日期、民族、入院日期、殘疾證號、身份證號、入院原因及方式、身體狀況、殘疾程度、養育模式、日期、是否特教、特教類型、日期、是否康復、康復類型、日期、是否就學、學校名稱、日期、其他重大事項、日期、機構法人、聯系電話、養育機構名稱。在兒童入院后，由社會工作部門工作人員填寫，隨時間推移填寫、歸集、補充。5.4.1.2兒童入院信息登記表，主要內容包括入院日期、方式、身份、相關資料、兒童隨身物品清單、處置情況說明、發現人信息、送入人員簽字、接收人員簽字。在兒童入院時，由社會工作部門的人員填5.4.1.3兒童入院檢查登記表，主要內容包括身高/長、體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、五官科、外科、內科、化驗及疾病初診。在兒童入院時，由醫療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.4兒童留觀記錄表，主要內容包括體檢、評估、喂養以及治療情況。在兒童入院后，由醫療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.5兒童心理測試報告，主要內容包括臨床診斷、簡要病史、測試方法、測試報告、結論及建議。在兒童入院后，由醫療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.6兒童入院(接案)安置評估記錄表，主要內容包括評估時間、評估方式、評估過程記錄、評估結論陳述、安置意見。由社會工作部門的人員填寫。5.4.1.7兒童臨時離院記錄表，主要包括離院日期、離院原因、離院去向、回院日期、離院申請、醫療部門簽字、社工部門簽字。由醫療和社會工作部門的人員填寫。5.4.1.8未安置兒童登記表，主要包括時間、未安置情況說明、離院去向。由醫療和社會工作兩個部門的人員填寫。DB65/T4659—202345.4.1.9兒童離院記錄表，主要內容包括身高/長、體重、血壓、體溫、脈搏、呼吸、頭面部、胸部、腹部、脊柱四肢、其他、診斷、殘疾分類、手術情況、康復情況、健康評估、離院日期、原因及去向、醫療部門簽字、社工部門簽字、分管領導簽字、機構負責人簽字。由醫療和社會工作部門的人員填寫。5.4.2兒童成長情況5.4.2.1兒童生長發育監測表(0~3)歲，主要內容包括體重、身長、頭圍、體格檢查、戶外活動、服用維生素D、運動發育評估、兩次監測間患病情況。由醫療和社會工作部門的人員，分別在滿月、三月齡、六月齡、八月齡、十二月齡、十八月齡、二十四月齡、三十月齡進行監測后填寫。5.4.2.2兒童生長發育監測表(3~6)歲，主要內容包括體重、身高、體格發育評價、體格檢查、兩次監測間患病情況。由醫療和社會工作兩個部門的人員，分別在三歲、四歲、五歲、六歲進行監測后填5.4.2.3兒童體格檢查記錄表(7歲以上),主要內容包括年齡、體重、身長、坐高、腳長、視力、鼻咽、聽力、牙數、齲齒、心、肺、腹、血色素等內容，與正常同齡兒童比較得出評估結果。由醫護和社會工作兩個部門的人員，每半年填寫一次。5.4.2.4兒童計劃免疫記錄表，主要內容包括卡介苗、流腦、乙腦、乙肝疫苗、麻疹、脊灰疫苗、麻風腮、白百破、白破、白類疫苗的接種記錄。接種后由醫護人員填寫。5.4.2.5兒童成長記錄表，主要內容包括飲食情況、睡眠狀況、自理能力、個人衛生、就醫情況、家庭生活情況、學習方式、情緒變化、心理變化、記錄時間、記錄人。由護理員每月填寫一次。5.4.2.6兒童成長報告，主要內容包括養育模式、健康狀況、飲食情況、睡眠狀況、自理能力、個人衛生、就醫次數、學習情況、情緒變化、心理變化、記錄時間、記錄人。由護理員每半年填寫一次。5.4.3兒童健康情況5.4.3.1兒童就診情況記錄表，主要內容包括就診時間、就診醫院、就診陪護、就診原因、醫生診斷、醫囑。就診后由醫療人員填寫。5.4.3.2兒童在院患病記錄表，主要內容包括兒童患病日期、時間、主要癥狀體征、診斷、主要治療、結果。由醫療人員填寫。5.4.4兒童教育情況5.4.4.1兒童入學能力評估表，在兒童辦理特殊教育入學時填寫，主要內容包括兒童姓名、性別、民族、是否健康、教育經歷、病史、個性品質(性格、行為表現)、個人能力(自理能力、運動能力、社交能力、語言能力、學習能力)評估意見。由特教部門和社會工作部門每年年初填寫一次。5.4.4.2兒童學年教學計劃表，主要內容包括兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、基本情況、教學科目(語文、數學、美術、技能、藝術、常規、其他)、教學目標、教學計劃、任課教師。由特教門的教師每學年初填寫一次。5.4.4.3兒童學年教學記錄表，主要內容為兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、教學科目(語文、數學、美術、技能、藝術、常規、其他)、學期教學成果、考試成績、任課教師，由特教部門教師每學期末填寫一次。55.4.4.4兒童學年教學總結表，主要內容為兒童姓名、性別、民族、是否健康、所在班級、教學科目(語文、數學、美術、技能、藝術、常規、其他)、年度教學目標掌握情況、任課老師，由特教部門教師每年年底填寫一次。5.4.5兒童康復情況5.4.5.1兒童康復訓練能力評估表，主要包括病史及運動能力、感知能力、認知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應能力六個領域評估項目進行評估，由康復部門每年填寫一次。5.4.5.2兒童康復訓練工作計劃表，主要包括對基本情況及運動能力、感知能力、認知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應能力制定康復訓練計劃，由康復部門每年填寫一次。5.4.5.3兒童康復訓練記錄表，主要包括運動能力、‘感知能力、認知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應能力六個領域的訓練進行記錄，由康復部門每月填寫一次。5.4.5.4兒童康復訓練工作總結表，主要包括運動能力、感知能力、認知能力、語言交往能力、生活自理能力、社會適應能力六個領域的康復工作成果進行總結，由康復部門每年填寫一次。5.5保管期限在機構內養育的兒童成長檔案永久保管。6管理要求6.1基本要求6.1.1按照《中華人民共和國檔案法》、《中華人民共和國保密法》的規定和國家有關政策要求建立兒童成長檔案的管理制度、審批授權制度和監督檢查制度。6.1.2做好兒童成長檔案的收集、整理、立卷、歸檔、保管、鑒定、銷毀、統計、利用和移交等工作，檔案應真實、完整、安全、有效，由機構集中保存。6.1.3兒童成長檔案所附的各種記錄分別由負責養育、醫療、特殊教育、康復等部門填寫和保管，并對檔案中記載的信息負有保密責任。于次年四月前整理后，移交兒童福利機構綜合檔案室存檔。6.1.4兒童成長檔案應按照DA/T12的規定，建立全宗卷，并將反映兒童成長過程中涉及的所有文件材料歸入全宗卷。6.1.5檔案管理人員應遵守保密守則和保密紀律，無關人員不應隨意瀏覽檔案柜或翻閱檔案資料，不應在私人通信、電話、公共場所或與無關人員談論工作中透露檔案內容和檔案機密，不得攜帶任何檔案6.1.6檔案應進行定期或不定期檢查，注意查看永久保存的檔案，發現破損、字跡模糊應及時加以修補和復印。6.2整理要求6.2.1各部門在移交綜合檔案時應填寫檔案移交清單，式樣見附錄B。6.2.2兒童成長檔案需有封皮、卷內文件目錄、角標及卷內備考表，應符合DA/T13相關要求，并按文書檔案要求采用左側“三孔一線”裝訂法裝訂。66.2.3兒童成長檔案應使用專用檔案盒，一人一檔。由綜合檔案室在每年六月底前將每名兒童的檔案資料，按照GB/T9705的相關要求進行整理，并建立兒童成長檔案的案卷目錄，式樣見附錄C,做到不重復、不漏號。6.2.4綜合檔案室每年對兒童成長檔案進行甄別和歸檔，檔案材料應完整、規范、真實、有效。6.2.5兒童成長檔案以一人一檔的原則進行整理和歸檔。6.3借閱與復制6.3.1兒童成長檔案經兒童福利機構負責人批準方可查閱，查閱單參見附錄D,查閱人不得拍照、涂改、拆散、撕毀或遺失。6.3.2需復印兒童成長檔案相關內容應經兒童福利機構負責人批準，由檔案保管人員負責復印，復印件應簽字、加蓋公章后方可帶出。DB65/T4659—20237(規范性)兒童成長檔案明細兒童姓名性別圖A.1兒童成長檔案封皮8DB65/T4659—2023卷內文件目錄1社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門社工部門2兒童生長發育監測表(0～3)歲兒童生長發育監測表(3～6)歲兒童體格檢查記錄表(7歲以上)養育部門養育部門34特教部門特教部門特教部門特教部門5康復部門康復部門康復部門康復部門圖A.2兒童成長檔案目錄DB65/T4659—20239表A.1兒童基本信息表姓名性別檔案編號照片粘貼處出生日期入院日期殘疾證號身份證號入院原因及方式□公安送入□其他方式身體狀況健康口視力殘疾口聽力殘疾口言語殘疾口智力殘疾口肢體殘疾口精神殘疾口多重殘疾口其他“口殘疾程度壹級口貳級口叁級口肆級口其他口養育模式院內模擬家庭口院外寄養家庭□是否特教特教類型智力落后兒童教育口超常言語障礙兒童教育口情緒和行為障礙兒童教育口多重殘疾兒童教育口是否康復康復類型物理治療□作業治療口運動治療口言語治療口其他口是否就學學校名稱其他重大事項機構法人養育機構名稱聯系電話注1:照片粘貼處為二寸照片?！捌渌侵赋蚜谐龅倪x項之外的，各種生理或心理疾病。DB65/T4659—2023表A.2兒童入院信息登記表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□入院情況方式口公安送入.口其他方式(具體說明：)身份□棄嬰□孤兒□打拐解救兒童□其他困境兒童(具體說明：)相關材料□公安/民政部門填寫的交接單□派出所出具的撿拾棄嬰報案記錄□檢拾人檢拾棄嬰過程說明□派出所出具的打拐解救兒童證明□救助站出具的流浪兒童證明□縣級以上民政部門出具的孤兒證明□孤兒父母雙亡證明□縣級以上民政部門出具的困境兒童證明口困境兒童困境說明□其他()兒童隨身物品清單處置情況說明安置情況□入院安置□醫院留觀具體情況說明：發現人信息姓名性別年齡身份證號碼聯系方式工作單位送入人員簽字接收人員簽字社工簽字DB65/T4659—2023表A.2兒童入院信息登記表(續)(兒童入院相關材料粘貼處)DB65/T4659—2023表A.3兒童入院檢查登記表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□基本情況身高/長，cm體重，kg血壓，mmHg體溫，℃脈搏，次/min呼吸，次/min頭圍，cm胸圍，cm五官科眼耳鼻齒數齲齒外科皮膚淋巴結脊柱關節肌力肛門及外生殖器發育營養精神頭型前鹵皮下脂肪胸部胸廓心肺腹部肝脾其他神經系統化驗項目(化驗單附后)疾病初診(診斷報告附后)記錄人社工簽字注：表中記錄人為醫療部門的人員。DB65/T4659—2023表A.4兒童留觀記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□體檢a情況輔助檢查血常規尿常規便常規乙肝五項(HBsAg陽性時)其他檢查身體發育狀況評估評估人：年月日喂養情況喂養人：年月日進行何種治療醫生簽字：年月日何時因何病轉入治療室醫生簽字：年月日DB65/T4659—2023姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□何時因何病死亡更正診斷更正診斷時間：醫生簽字：留觀情況體溫，℃脈搏，次/min呼吸，次/minmmHg身長，cm坐高，cm腳長，cm胸圍，cm頭圍，cm體重，kg皮下脂肪頭面部胸部腹部其他診斷留觀天數轉入部門醫生簽字社工簽字注：表中需醫生簽字的內容，沒有配備專職醫護人員的兒童福利機構無需填。體檢報告。人以上具有社會工作師以上資格的人員組成評估小組，給出評估結論。DB65/T4659—2023表A.5兒童心理測試報告表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□簡要病史申請醫師：申請日期：測試方法結論及建議測試報告粘貼測試報告處社工簽字表A.6兒童入院(接案)安置評估記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□評估記錄地點□留觀室□上午□下午評估方式評估過程記錄評估結論陳述醫護康復特教綜合a安置意見評估小組組長簽字：年月日的情況，提出綜合的安置建議。DB65/T4659—2023表A.7兒童臨時離院記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□離院日期離院原因離院去向回院日期離院申請粘貼臨時離院申請處醫護部門簽字社工部門簽字分管領導簽字機構負責人簽字DB65/T4659—2023表A.8未安置兒童記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□未安置情況說明離院去向醫護部門簽字社工部門簽字分管領導簽字機構負責人簽字DB65/T4659—202320表A.9兒童離院記錄表姓名性別檔案編號照片出生日期是否健康是□否□身高/長體重kg血壓mmHg體溫℃脈搏次/min呼吸次/min頭面部胸部腹部脊柱四肢其它診斷殘疾分類□聽力語言殘疾；□肢體殘疾；□精神殘疾；口視力殘疾；口智力殘疾；□其它。手術情況名稱時間醫院康復情況生活自理能力：□能；□否備注：健康評估營養狀況：□正?？诜逝挚诘腕w重□消瘦口營養不良□發育遲緩□嚴重慢性營養不良佝僂病：□無□有貧血：□無□有其他：離院日期、向醫護部門簽字社工部門簽字分管領導簽字機構負責人簽字注：離院原因包括親生父母認領、親屬收養、轉院、成年離院、家庭寄養，根據實際情況填寫。DB65/T4659—202321表A.10兒童生長發育監測表(0～3)歲姓名滿月二十四監測時間日年月日2黃染異常異常×2未閉×//異常2異常耳異常2異常1///1出牙數(顆)出牙數(顆)異常異常異常/1///1異常2異常111//可疑佝狀17/11DB65/T4659—202322表A.10兒童生長發育監測表(0～3)歲(續)姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□生長發育監測情況滿月三月齡六月齡八月齡十二月齡十八月齡二十四月齡三十月齡監測時間年月日體格檢查可疑佝僂病體征/2顱骨軟化無2肋串珠3肋外翻4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲7顱骨軟化8方顱2肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲7顱骨軟化8方顱2肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲7顱骨軟化8方顱2肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲7顱骨軟化8方顱2肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲7顱骨軟化8方顱/肛門/外生殖器1未見異常2異常未見異常2異常未見異常2異常1未見異常2異常////血紅蛋白值g/L戶外活動h/a服用維生素D/身體發育評估1通過2未通過1通過2未通過通過2未通過通過2未通過通過2未通過1通過2未通過1通過2未通過/兩次監測間患病情況1患病2未患病1患病2未患病患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病1患病2未患病其他轉診建議1無2有1無2有1無2有原因：1無2有原因：1無2有1無2有機構及科機構及科指導1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育6疾病預防7預防傷害8口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育9疾病預防10預防傷害1口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健1科學喂養2生長發育3疾病預防4預防傷害5口腔保健監測人員簽名注1:填表時按照項目欄的文字表述將在對應的選項上劃“√”,若有其他異常請具體描述。注2:不同月齡的體格檢查內容和要求不同，按WS/T479的規定判定。注3:戶外活動根據兒童在戶外活動的平均時間填寫。注4:服用維生素D填寫具體的名稱，每日劑量按實際補充量填寫，未補充填寫“0”。注5:身體發育評估是按WS/T580規定的方法，評估該月齡兒童是否符合通過的要求。注6:其他：將體格檢查中需要記錄又不在目標限制范圍之內的內容記錄在此。DB65/T4659—202323表A.11兒童生長發育監測表(3～6)歲姓名4歲5歲6歲監測時間視力///兩次監測間2肺炎3腹瀉次次次2肺炎4外傷5其他次次次4外傷5其他次次次監測人員簽名注2:不同月齡的體格檢查內容和要求不同，按WS/T47注3:身體發育評估是按WS/T580規定的方法，評估該月齡兒童是注4:其他：將體格檢查中需要記錄又不在目標限制范圍之DB65/T4659—202324表A.12兒童體格檢查記錄表(7歲以上)姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□體檢情況上半年下半年體重，kg身高，cm坐高，cm腳長cm視力鼻咽聽力牙數齲齒心肺腹血色素，g評估簽字DB65/T4659—202325表A.13兒童計劃免疫記錄表姓名1121231234512312345123123411226表A.14兒童成長記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□飲食情況好口一般口差□睡眠狀況1h～3ho3h～5ho5h～8ho8h及以上□自理能力大小便自理口穿脫衣服自理口自主吃飯口主動清理個人衛生□主動做家務口其它個人衛生好口一般口差口就醫情況 院名稱)治療/住院 _(原因)去(醫院名稱)治療/住院 院名稱)治療/住院 院名稱)治療/住院其他情況：家庭生活情況看書20mino30mino1h及以上□無□學習(聽寫、背誦)每日□每周口無□其它玩游戲做家務5次口10次口每天口無□康復訓練15mino20mino30min及以上□無□學習方式院內特教口院內康復口院外就學口居家養育口情緒變化開心口平緩口低落口暴躁口不穩定口其它變化原因：心理變化明辨是非□關心他人口不緊不慢口自暴自棄口積極向上□平心靜氣口文明禮貌□尊老愛幼口記錄時間記錄人DB65/T4659—202327表A.15兒童成長報告表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□貼照片處養育模式院內模擬家庭口院外寄養家庭口其它健康狀況身高厘米；體重公斤形體正?？谄菘谄挚诜逝挚陲嬍城闆r提升口維持原狀口退步口睡眠狀況提升□維持原狀口退步口自理能力提升口維持原狀口退步口提升口維持原狀□退步□個人衛生提升口維持原狀口退步口就醫次數上升□維持原狀口下降口學習情況院內特教口提升□維持原狀□退步□院內康復口提升口維持原狀口退步□院外上學口提升□維持原狀口退步□居家養育□生活能力提升□生活能力提升維持原狀□生活能力退步口備注(學習情況匯報包含成績，學習過程表現):情緒變化提升口維持原狀口退步口心理變化提升□維持原狀口退步□記錄時間記錄人28表A.16兒童就診記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□時間醫院陪護記錄人原因醫生診斷醫囑輔助檢查報告粘貼處DB65/T4659—202329表A.17兒童在院患病記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□時間主要癥狀體征診斷主要治療結果記錄人注：表中記錄人為有資質的醫護人員，沒有配備專職醫護人員的兒童福利機構無需填此表。30表A.18兒童入學能力評估表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□評估項目教育經歷學前起止時間：年月至年月口普通幼兒院園名稱：□大班□中班□小班起止時間：年月至_年月學齡口隨班就讀學校：年級：起止時間：年月至年月口特教學校學校：年級：病史致殘原因□先天致殘，原因不明□孕期致殘□難產致殘□弱智或口聾啞的親人□意外受傷致殘□疾病后遺癥□家族遺傳病(□父□母家族里有)既往病史曾經或現有以下疾?。骸醢d癇病□腦膜炎□精神病□多動癥□先天性心臟病個性品質性格□活潑型□安靜型□封閉型□興奮型□抑郁型□乖巧型□暴躁型□內向型□任性型□固執型行為表現□聽從指令□溝通合作□經常破壞物品□有自傷行為□有對抗行為□多動，注意力不集中□得不到滿足時常發脾氣□有攻擊他人行為DB65/T4659—202331表A.18兒童入學能力評估表(續)姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□個人能力能力□飲食自理□穿著自理□如廁自理□內務自理□衛生自理運動能力粗大運動：□姿勢控制□行動能力□游戲技能精細動作：□操作能力□工具使用□作業能力社交能力□環境認知□情緒控制□規則理解□溝通交流□互助合作□情感表達□聽從指令□理解語言能力口傾聽□理解□模仿□對話□跟讀□肢體語言□邏輯思維能正確的表達自己的需求，使用國語與他人進行言語溝通□語言量不多，能說出簡單的詞語□發音困難，吐字不清楚，語言障礙學習能力□常識認知□書寫能力□記憶□配對分類□動手能力□語言模仿□順序認知□動作模仿□解決問題□邏輯思維評估意見評估小組組長：評估日期：注1:此表只適用于機構內特教及學齡前兒童。注2:根據實際測試結果，在“□”中填入“√”。DB65/T4659—202332表A.19兒童學年教學計劃表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□所在班級基本情況是否能接受語數知識點教育：是□否□是否能接受勞動技能教育：是□否□是否具備生活自理能力：是口否□是否能溝通交流、聽指令：是□否□科目教學目標教學計劃任課教師語文數學美術技能藝術常規其他注7:其他一欄可以視教學情況增加教學科目。注8:此表只適用于機構內特教及學齡前兒童。DB65/T4659—202333表A.20兒童學年(春/秋)季教學記錄表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□所在班級科目學期教學目標學期教學成果考試成績任課教師語文數學美術技能藝術常規其他注1:其他一欄可以視教學情況增加教學科目。注2:此表只適用于機構內特教及學齡前兒童。DB65/T4659—202334表A.21兒童學年教學總結表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是□否□所在班級科目學生對年度教學目標掌握情況任課教師總成績變化語文上升：口下降：口維持原狀：口數學上升：口下降：口維持原狀：口美術上升：口下降：口維持原狀：口技能上升：口下降：口維持原狀：□藝術上升：口下降：口維持原狀：口常規上升：口下降：口維持原狀：口其他上升：口下降：口維持原狀：口注1:其他一欄可以視教學情況增加教學科目。注2:此表只適用于機構內特教及學齡前兒童。注3:總成績變化根據該學年的實際結果，在“□”中填入“√”。DB65/T4659—202335表A.22兒童康復訓練能力評估表姓名性別檔案編號出生日期是否健康是口否□評估項目病史致殘原因：□先天性疾病及發育障礙□腦外傷□難產致殘□其他外傷□脊髓損傷□脊髓疾病□家族遺傳病□近親結婚□交通事故等意外□原因不明其他：_既往病史：□癲癇病□腦積水□腦膜炎□腦性癱瘓□無腦兒□重度肌無力□脊柱裂□多動癥□脊髓灰質炎□唐氏綜合癥□馬蹄內翻足□小兒精神分裂癥□先天性髖脫位□先天性唇腭裂□先天性心臟病□先天性聾啞□家族性智力低下DB65/T4659—2023表A.22兒童康復能力評估表(續)項目身身子請你爬過來!來，站起來!行扶著走過來。把己走過來。再下樓!取米花、糖果、蓋子子大衣、外衣、用線把珠子穿紙紙37感知能力請你注意看!認知能力物體的能準確分出相同物品能模仿分出個別物品不能模仿分出物品物體常見的關系你看看哪兩種物牙膏、牙刷，筆筷不能分出有關系物品后邊還是中圓形、三角形、會分辨容器內有無東西38表A.22兒童康復能力評估表(續)領域項目指導語器具及情景評估依據完成情況認知能力8認識蔬菜、水果等食品喜歡吃什么?西紅柿、白菜、芹菜、黃瓜、蘋果、橘子能說出常見水果、蔬菜名稱能說出大部分常見水果、蔬菜名稱能說出少數常見水果、蔬菜名稱不知道水果、蔬菜名稱9知道天氣情況這是什么天氣?今天天氣怎樣?(下雨、刮風、天、打雷閃電等)知道各種天氣知道3-4種天氣知道1-2種天氣不知道天氣情況關系魚離開水會怎樣?生病了怎么辦?小朋科普知識圖片知道3種情況知道2種情況不知道11點數你來數一數有多少?木棍(30根)點數1-30點數1-20點數1-10點數1-3識時間1今天是幾月幾點幾分?2一周有幾天?知道年、月、日、星期的說法認識鐘表，知道小時、分知道上午、下午、白天、黑夜無時間觀念識錢幣你知道這是多少錢嗎?認識各種面值的錢幣，知道錢的用途大部分認識小部分認識不認識錢幣，不知道用途語言交往能力知道名字你叫什么名字?說出自己的名字提示后說出自己的名字對呼喚名字有反映不知道自己名字2服從簡單指令請坐下；請舉手；請把玩具給老師；把眼睛閉上椅子、玩具會聽從一般語言指令稍加提示下會聽從一般語言指令較多提示下聽從簡單指令不能完成3表達需求你想要什么?水果、飯菜、玩具、畫冊會準確表達自己需求會表達大部分需求會表達個別需求不會表達需求4說簡句生活情景能恰當運用簡單句與他人溝通能正確說出自己愿望能含糊說出自己的愿望能說出單字交流合適、熟悉的環境理解別人意思，能使用適當語言表達自己的意思基本理解別人意思并說出表達自己意思的句子不能正確表達自己意思不會用語言交流基本能力你把筆拿好，像老師那樣寫出來。請你寫出自己的名字紙、筆、桌、椅會寫字能寫簡單的筆畫，畫不成形會拿筆，畫不直不會握筆，亂畫39生活自理能力請你嘗嘗這些食品品請你用勺子吃飯、3用你會用吸管(杯子、屁股，沖水物物襪鞋刷，最后漱口杯獨立完成擠牙膏、刷牙、漱口臉皂手雙皂腳搓腳，打上肥皂，用干皂DB65/T4659—202340表A.22兒童康復能力評估表(續)領域項目指導語器具及情景評估依據完成情況生活自理能力被子把被子里向上，拉