臨床危重患者護理常規、技術規范、風險評 估、應急預案及安全防范措施

危重患者病情重而復雜、變化快，隨時可能發生生命危險，護士應全面、仔細、嚴密地觀察病情，判斷疾病轉歸。危重患者身體極度衰弱，抵抗力低，治療措施多，易引起合并癥，護士應加強各方面的護理，預防并發癥的發生，減輕患者的痛苦，促進早日康復。一、危重患者入院后，護士應立即將其安置在搶救室或單人病房內，給予舒適的臥位。二、立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監護及留置導尿。三、根據病情執行分級護理制度，迅速建立靜脈通路，正確執行醫囑，嚴格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序。四、嚴密觀察病情變化，備齊各種搶救物品及藥品，做好搶救準備。密切觀察患者的生命體征、意識、瞳孔等變化，發現病情變化立即報告醫生，認真做好護理記錄，準確記錄出入量。五、保持呼吸道通暢：清醒患者應鼓勵定時做深呼吸或輕叩背部，以助分泌物咳出；意識障礙者頭偏向一側，必要時行氣管內插管、氣管切開或呼吸機輔助呼吸。六、保持各類引流管通暢，應注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴密觀察引流液的顏色、性質、量，并做好記錄。嚴格執行無菌技術原則，防止逆行感染。七、確保患者安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應注意安全，使用床欄，必要時經家屬同意后使用保護性用具；牙關緊閉、抽搐的患者，可用牙墊，防止舌咬傷。八、加強基礎護理，防止各種護理并發癥的發生。1、眼部護理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應做好眼部護理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護角膜。2、口腔護理：每天2-3次，以保持口腔衛生，防止發生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發癥。3、皮膚護理：保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。認真交接班，防止壓力性損傷發生。4、保持肢體良好的功能位，適當應用體位墊，病情允許情況下，每2小時翻身1次，預防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關節僵直、靜脈血栓及足下垂的發生。5、預防泌尿系感染：有留置導尿者，應保持留置導尿管通暢，防止尿液逆流，尿道口擦洗每日2次。6、補充營養和水分：危重患者機體分解代謝增強，消耗大，對營養的需求增強，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養和水分，應設法鼓勵進食，對不能進食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養。保持大便通暢，養成良好的排便習慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。7、做好心理護理，限制探視人員。8、嚴格執行交接班制度，做到床頭交接班。危重患者的風險評估及安全防范措施一、危重患者護理的高風險因素(一)觀察病情不細致、預見性不強所造成的風險：由于危重患者的病情危重，病情較復雜、變化快、并發癥多，如果護士專科知識不足，經驗缺乏、粗心大意、責任意識淡薄、對病情沒有預見性，沒有發現病情變化，如患者猝死、突發上消化道出血、昏迷患者躁動墜床以至處理不及時，失去最佳搶救時機，容易造成醫療糾紛。(二)社會心理因素：由于疾病發展到不可逆性導致患者死亡，突然喪失親人可導致極度悲痛的反應，例如拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨后情緒可能轉化為憤怒，有時甚至會因此遷怒于醫護人員，親屬往往對導致患者死亡的每個細節都十分關注，而這種強烈的情緒可能進一步加深醫護人員和親屬之間的誤會，引起醫療和護理的糾紛。(三)護患溝通不良所造成的風險：由于病情危重，需進入ICU隔離治療，清醒患者對陌生環境的恐懼和家屬的焦慮很容易對病情過于緊張，對醫護人員的治療護理過分關注，工作稍有不慎，會引致家屬的誤解和不滿，同時，病情的發展和轉歸關系到患者的生命安全及患者家庭的穩定，患者患病的自然過程或治療、檢查過程的風險都可使患者病情出現反復或加重。(四)人為的失誤1.規章制度落實不嚴，沒有嚴格按照醫療護理操作規程處理。如常用搶救設備未定時檢測，當患者出現病情變化，搶救時儀器、機械突然故障；危重患者轉送時，救護車中急救器械、物品及護理人員準備不足。2.護理文書書寫不規范護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫護人員醫療行為是非以及診療措施實施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據。一旦發生醫療糾紛，護理記錄即成為法律上的一種證據。3.專業技術、護理操作不熟練。二、護理風險的防范措施(一)高度重視，轉變觀念，加強業務學習護理人員必須高度重視護理風險的重要性和必要性，從根本上轉變觀念，提高執業風險意識及法律意識，堅持不斷學習法律教育及《醫療事故處理條例》,牢固樹立“安全第一，質量第一”觀念。做到有預見性，對潛在的不安全因素重點防范，如成立護理風險小組，對與護理相關的各種風險種類進行了分析與評估，確定可能發生的風險種類，制定各種護理緊急風險預案。(二)制定完善醫療護理規章制度科學完善合理的規章制度是防范差錯事故及糾紛的良好基礎，制定各種護理質量關鍵流程及護理缺陷管理措施，護理人員嚴格執行規章制度是防范差錯事故的保證。1.護理等級制度必須落實護理等級要求，特護患者專人管理，并15min-30min巡視1次，對病情進展及各項治療與護理做到心中有數。2.急救室工作制度成立專人管理小組，包括急救物品管理、使用、保養、供應等，使急救室設備及藥品完好率達100%,熟練掌握各種急救設備的使用。加強護理操作訓練，掌握多科業務知識及選進儀器的使用方法，提高應急能力及思考能力，成立專科技術操作培訓組、危重搶救質量管理組、檢查、督促與護患糾紛、投訴處理組，護士長每周定期檢查，對執行不到位的問題要晨會上提醒，每月進行點評。搶救時做到緊張有序，認真做好搶救記錄，做到忙而不亂，快而不慌，準確無誤。3.“三查八對”制度必須準確及時執行“三查八對”制度，對藥物的性質、用法、劑量以及配伍禁忌要熟悉并掌握。搶救時執行口頭醫囑應復述一遍給醫生聽，雙人核對無誤后方可執行，搶救結束后督促醫生及時補開醫囑，并簽上準確執行的時間及全名。4.嚴格消毒隔離制度做好日常手衛生的執行與檢查，避免交叉感染；侵入性操作必須堅持無菌操作原則，要事先向患者或家屬告知相關的風險，讓患者或家屬理解并簽知情同意書，免疫機能低下及傳染患者按隔離種類落實隔離措施。(三)規范護理文書的書寫必須從法律角度嚴肅對待，真實、客觀地書寫各種護理文書。觀察及巡視過程發現病情變化及藥物反應及時全面記錄；執行完畢的醫囑及時簽時間及全名；護理計劃及護理措施要完善，并寫入護理病歷；護理記錄單上各項數據要準確無誤，醫療記錄與護理記錄應保持一致，以免貽誤病情造成醫療糾紛。(四)加強護患溝通，強調服務態度危重患者病情復雜，變化快，搶救多，工作人員緊張忙亂，家屬焦慮、擔心。合理滿足患者及家屬感情、心理等多方面的需要，從而減少糾紛發生。三、安全護理措施(一)加強護理人員培訓嚴格落實值班、交接班、分級護理、病區管理及護理安全管理制度，加強對病人的病情觀察，及時采取處理措施。學習藥品管理法，增強消毒隔離意識，減少院內感染，提高護理文件書寫質量。質控小組不定期檢查，對存在問題及時整改。根據病人的不同需要，制定相應的護理計劃。增強團隊協作精神，倡導在急救的繁忙工作中相互提醒、相互監督，防范護理差錯的發生。(二)避免墜床對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性、開立“保護性約束”的醫囑、記錄約束過程中肢體及皮膚的相關情況。肢體功能障礙者協助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運時應有護理人員在場進行指導；加強對護工的安全培訓和管理，在使用平車時使用安全帶，重危患者在轉運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物。(三)避免誤吸、窒息嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發生窒息。及早預防應激性潰瘍的發生如無禁忌協助病人盡早進食。留置胃管患者進食前先抽取胃內容物防止胃潴留嘔吐，抬高床頭30;避免引起誤吸。(四)避免意外拔管對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適當地給予鎮靜，及時進行鎮靜評分，同時觀察鎮靜藥物引起的不良反應。嚴密觀察病人的躁動情況，及時采取應對措施。(五)防止壓瘡患者入院時進行皮膚狀況評估和壓瘡評估，對于長時間臥床的病人或易發生壓瘡的病人，定時進行翻身，給予臥氣墊床，保持床鋪及衣物的清潔、平整，大小便失禁者保持皮膚的清潔干燥，病人和陪護人員修剪指甲，使用約束帶者注意局部皮膚情況。給予高蛋白、高維生素和足夠熱量的飲食，保證機體的需要。(六)強化危重病人的細節管理教育護士要有一絲不茍的“慎獨”精神，組織護士回顧分析各類醫療護理事故、糾紛，都是由“小細節”“小隱患”引起的，要求護士重視細節，嚴格執行護理操作規范，安全管理規章制度等，制定突發事件應急預案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報告、院內感染制度等，要求嚴格按標準實施。護士長和高年資護士定期對年輕護士進行專業指導。了解病人及家屬對病區安全管理方面的意見，及時改進工作，對存在的隱患妥善處理，保證護理安全。急危重癥患者護理應急預案(一)過敏反應防范預案和藥物引起過敏性休克的應急預案及程序【程序】過敏反應防范預案1.護士給患者用藥前應詢問是否有藥物過敏史，按要求做過敏試驗，有過敏史者，禁忌做該藥物的過敏試驗。2.正確實施藥物過敏試驗，過敏試驗藥液的配制、皮內注入劑量及試驗結果判斷都應按規范正確操作，過敏試驗陽性者禁用。3.藥物試驗結果陽性時，在該患者腕帶、床頭卡、治療單、病歷夾、醫囑單、護理記錄單上注明過敏藥物名稱，在床頭掛過敏試驗陽性標志，在病區小白板上標明床號、姓名、過敏藥名稱，并告知患者及其家屬。4.經藥物過敏試驗后接受該藥治療的患者，停用此藥3天以上或改用不同批號的制劑時，應重做過敏試驗，方可再次用藥。5.抗生素類藥物應現用現配，特別是青霉素水溶液在室溫下極易分解產生過敏物質，引起過敏反應，還可使藥物效價降低，影響治療效果。6.嚴格執行查對制度，做藥物過敏試驗前要警惕過敏反應的發生.7.藥物過敏試驗陰性，第一次注射后觀察20～30min,注意觀察巡視患者有無過敏反應，以防發生遲發過敏反應。【過敏性休克應急預案】1.患者一旦發生過敏性休克，立即停止使用引起過敏的藥物，就地搶救，并迅速報告醫生。2.立即平臥，遵醫囑皮下注射腎上腺素1mg,小兒酌減。如癥狀不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5ml,直至脫離危險期，注意保暖。3.改善缺氧癥狀，給予氧氣吸入，呼吸抑制時應遵醫囑給予人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時，應立即準備氣管插管，必要時配合施行氣管切開。4.迅速建立靜脈通路，必要時建立兩條靜脈通路。遵醫囑應用晶體液、升壓藥維持血壓，應用氨茶堿解除支氣管痙攣，必要時給予呼吸興奮劑，此外還可給予抗組織胺及皮質激素類藥物。5.發生心臟驟停，立即進行胸外按壓、人工呼吸等心肺復蘇的搶救措施。6.密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化，患者未脫離危險前不宜搬動。7.6h內及時、準確地記錄搶救過程。8.匯報護士長，上報護理不良事件。【程序】1.過敏反應防范程序：詢問過敏史→做過敏試驗→陽性患者禁用此藥→該藥過敏標記、告知家屬→陰性患者接受該藥治療→現用現配→嚴格執行查對制度→首次注射后觀察20～30min2.過敏性休克急救程序：立即停用此藥→平臥→皮下注射腎上腺素→改善缺氧癥狀→補充血容量→解除支氣管痙攣→發生心臟驟停行心肺復蘇→密切觀察病情變化→告知家屬→記錄搶救過程→匯報護士長，上報護理不良事件(二)急診患者轉運途中突發呼吸心跳驟停的應急預案及程序應急預案1.急診患者要做檢查或送住院時，醫護人員要詳細評估患者病情，向護送人員和家屬交待患者存在的風險，以及路途中有可能出現的情況，電話通知所去科室，交待患者病情，囑其做好各方面的準備。2.護送人員在途中，攜帶搶救箱，密切觀察患者的病情變化，能夠對出現的情況作出判斷并采取應急措施。3.患者一旦出現呼吸、心跳驟停，應立即就地搶救，將患者頭向后仰，暢通氣道，做人工呼吸及心臟按壓，同時根據發生的地點來進行不同的后續搶救措施。4.如發生在途中或輔助科室，護送人員應邊搶救、邊電話通知急診科，急診科派人員攜帶必要的搶救物品去接應搶救患者，可適時轉入搶救室，中途不得間斷搶救。5.如發生在離住院病區較近時，首先通知病房醫護人員接應搶救患者，同時通知急診科，急診科醫護人員去病房共同參加搶救，患者初步搶救成功后，方能返回急診科。【程序】就地心肺復蘇→呼叫急診科醫護人員→轉至急診科或病房→繼續搶救(三)住院患者突發猝死的防范和應急預案及程序1.值班人員應嚴格遵守醫院及科室各項規章制度，堅守崗位，定時巡視患者，尤其對新入院、危重、大手術患者應按要求巡視，及早發現病情變化，盡快采取搶救措施。2.急救物品做到“五定”,班班清點，確保檢查急救物品性能完好率達100%。3.醫護人員應熟練掌握心肺復蘇流程、常用急救儀器性能、使用方法及注意事項。4.發現住院患者猝死，應迅速做出準確判斷，第一發現者不要離開患者，立即進行心肺復蘇，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。5.增援人員到達后，根據患者情況，遵醫囑采取各項搶救措施。6.發現患者在走廊、廁所等病房以外的環境發生猝死，迅速做出正確判斷后，立即就地搶救，行心肺復蘇施，同時請旁邊的患者或家屬幫助呼叫其他醫務人員。8.其他醫務人員到達后，按心肺復蘇搶救流程迅速采取心肺復蘇，及時將患者搬至病床上，搬運過程中不可間斷搶救。9.在搶救中，應注意隨時清理環境，合理安排各種急救儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。10.參加搶救的各位人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。11.在搶救結束后6h內，據實、準確地記錄搶救過程。12.搶救無效死亡，協助家屬將尸體運走，同時逐級向護理部(或總值班護士長)、醫務科(或行政總值班)匯報搶救過程和結果；在搶救過程中，要注意對同室患者進行安慰。【程序】防范措施到位→猝死后立即搶救→通知醫生→繼續搶救→告知家屬→記錄搶救過程→逐級匯報(四)住院患者突然發生病情變化時的應急預案及程序【應急預案】1.立即呼叫值班醫生，護士不應離開病人，主動采取初步搶救措施，如：吸氧、建立靜脈通道、心肺復蘇等。2.立即準備好搶救物品及藥品。3.積極配合醫生進行搶救。4.必要時通知患者家屬。5.做好病情記錄及搶救記錄。6.某些重大搶救或重要人物搶救，應該按照規定通知醫務科或院總值班。【程序】1.病情變化→通知值班醫生→采取初步搶救措施→做好搶救準備→配合搶救工作→必要時通知患者家屬→做好病情記錄及搶救記錄→重大搶救或重要人物搶救→匯報醫務科或總值班(五)住院急性心肌梗死患者并心律失常時的應急預案及程序【風險預案】1.急性心肌梗死合并室性心動過速時，護理人員應立即通知醫生，同時囑患者絕對臥床休息，氧氣3～4L/min持續吸入，心電監護，建立靜脈通道。2.遵醫囑給予胺碘酮150-300mg靜脈推注、必要時可5~10min重復使用，直至室速控制或總量達3mg/Kg,而后以1mg/min靜滴維持。3.準備好器械及藥物，如除顫儀、臨時起搏器、起搏電極、臨時起搏器械包、無菌手套、生理鹽水、注射器、鎮靜劑等，藥物治療無效、無禁忌癥時，可行同步直流電復律。4.發生心室顫動時，立即行非同步直流電除顫，如不成功，可重復除顫，最大能量為360J。5.必要時行PCI手術、臨時起搏器置入術。6.密切觀察心率、心律、血壓、呼吸的變化，及時報告醫生，采取措施。7.患者病情好轉，生命體征逐漸平穩后，護理人員應：1)安慰患者和家屬，對行電復律患者，擦凈胸部皮膚。2)如已安置臨時起搏器，密切觀察心率、心律及起搏與感知功能是否正常，妥善固定起搏器與導管電極，囑術側肢體制動，交待注意事項。3)搶救結束后，及時準確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救→通知醫生→繼續搶救→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過程(六)住院患者發生窒息的應急預案及程序【應急預案】1.如患者突然發生呼吸極度困難，口唇、顏面青紫，心跳加快而微弱，護理人員應準確判斷出病人出于窒息狀態。2.立即采取搶救措施，并通知醫生。3.如患者神志清楚，取站立位，護士站在患者身后，使患者彎腰、低頭、張口，雙臂合攏環抱患者腰部，一手握拳，拇指側放在患者的肚臍上兩指，另一手抱緊拳頭，雙手合力迅速有力地向內向上連續擠壓五次，直至異物被排出。4.若患者神志不清時，立即使患者仰臥于地面，護士騎跨在病人兩大腿外側，一只手的掌根平放其臍上方兩橫指處，另一只手直接放在第一只手背上，掌根重疊，兩手合力快速向內、向上沖擊病人的腹部，連續5次，重復操作若干次，直至異物被排出。將患者頭偏向一側，檢查口腔，用手指掏出異物，注意避免將異物推入氣道深處。5.如經上述操作無效，要立即進行心肺復蘇術。同時配合醫生做好氣管切開的準備和配合工作。6.搶救成功后，及時記錄搶救過程，觀察生命體征，做好相關護理。【程序】患者發生窒息→準確判斷→通知醫生→如患者神志清楚→用立位海姆立克急救法排除異物→如患者神志不清楚→用仰臥位海姆立克急救法排除異物→無效者配合醫生氣管切開→觀察生命體征→記錄救治過程→做好相關護理(七)常見急性化學中毒的搶救預案及程序【應急預案】1.急救人員應熟練掌握各種中毒的搶救治療原則。遇有中毒病人，應有專人組織搶救工作，做好人員以及物品的準備。2.根據中毒的不同途徑采取不同的措施清除毒物：①吸入中毒者，立即脫離中毒環境，移至空氣清新處；②皮膚、黏膜接觸中毒者，立即用清水或生理鹽水進行沖洗；③對于口服中毒者，非腐蝕劑可用洗胃機進行洗胃，如為腐蝕劑，時間短、腐蝕不重者可插胃管進行小量手工洗胃，然后注入黏膜保護劑。對于病情危重的應立即采取相應搶救措施。3.根據中毒的毒物應用特效解毒藥物：有機磷中毒者應用復能劑和阿托品；亞硝酸鹽中毒者應用亞甲藍；急性乙醇中毒者應用納洛酮；氟乙酰胺中毒者應用乙酰胺；氰化物中毒者應用亞硝酸鈉一硫代硫酸鈉等。4.對癥支持治療：對于呼吸道灼傷者應及時清除分泌物，保持呼吸道通暢，積極防治喉頭水腫、肺水腫；消化道腐蝕性損傷者應禁食，給予深靜脈高營養，應用抗生素控制感染適時用氧；必要時給予血液灌流治療。5.密切觀察患者中毒癥狀的改善、解毒藥物的反應以及患者的神志、面色、呼吸、血壓等情況的變化，并及時做好記錄。6.積極做好各種中毒的防治工作，幫助患者正確認識各種化學物質中毒對人體的危害，在日常生活、工作中的預防以及一旦發生中毒時的應急處理措施。【程序】發生急性化學中毒→組織搶救→清除毒物→解毒藥物→對癥支持治療→觀察病情→健康教育指導(八)急性食物中毒病人的搶救應急預案及程序【應急預案】1.急診科醫護人員堅守工作崗位，一切搶救物品、藥品處于備用應急狀態，隨時做好搶救準備。2.急診護士接到有批量食物中毒病人通知后，立即匯報醫務科、護理部(夜間和節假日匯報行政總值班),隨時與120現場人員保持聯系，必要時啟動醫院應急搶救預案。3.病人到達急診科后，立即根據病情輕重緩急分診，較重者送搶救室搶救，輕者送急診觀察病房進一步診治。4.護士立即協助醫師作出診斷，遵醫囑為病人實施有效的搶救措施：催吐：無嘔吐者可催吐，機械性刺激或用催吐劑。洗胃：立即用溫開水或0.05%高錳酸鉀溶液反復洗胃，直至洗出澄清液為止。收集第一次洗出的胃內容物送檢。導瀉中毒時間較長者，可給硫酸鈉15～30g,一次口服。對吐瀉嚴重的病人，可不用洗胃、催吐、導瀉。5.對吐、瀉較重，丟失大量水分者，根據失水情況，適當補充水分。凡能飲水者，應盡力鼓勵病人多喝糖鹽水，淡鹽水等，不能飲水者，迅速建立靜脈通道，遵醫囑補充水分和電解質。6.對腹痛、嘔吐嚴重者，遵醫囑給阿托品0.5mg肌內注射。煩躁不安者給予鎮靜劑。如有休克，進行抗休克治療。7.加強巡視，密切觀察病情變化，發現異常立即報告醫師進行處理。8.做好病人登記及搶救護理記錄。【程序】9.對家屬送來的食物經檢查后方可食用。10.做好心理護理，消除病人顧慮與急躁情緒，積極配合治療。11.做好衛生宣教，按不同病種，向病人講解預防傳染病的衛生知識。12.認真及時的做好各種記錄，做好個人防護，預防交叉感染，防止病菌擴散。13.傳染病人治愈出院時，應對其衣物及生活用品進行消毒后方可帶出病房。病人出院后對床單進行終末處理。14.病人死亡后，應將尸體消毒后火化。甲類或乙類中的炭疽病人死亡后，必須將尸體立即消毒，就近火化。【程序】確診為傳染病人→報告→送相應機構救治→嚴格執行消毒隔離制度→密切觀察病情→積極參加救治→做好個人防護(十)發現確診或疑似SARS/新型冠狀肺炎患者時的應急預案及程序【應急預案】1.立即按要求啟動相關應急預案。2.立即報告護理部并在醫院的統一協調下開展所有工作。3.在SARS/新型冠狀肺炎領導小組的領導下，對患者進行救治、消毒隔離、防護等工作。4.密切觀察患者病情變化，嚴格監控醫務人員的防護情況，及時向醫院領導及有關科室、部門通報疫情。5.備好足夠的防護及消毒用品，確保醫務人員的安全。6.患者轉出后，病房應嚴格按有關規定進行終末消毒處理。【程序】病房一旦發現疑似或確診SARS/新型冠狀肺炎患者，立即啟動應急預案→上報有關部門→在醫務科的統一協調下開展所有的工作→進行救治、消毒隔離、防護等工作→密切觀察患者病情變化→嚴密監控醫務人員的防護情況→備好足夠的防護與消毒用品→患者轉移后嚴格進行終末消毒處理甲亢危象患者的應急預案及程序【應急預案】甲亢患者因急性感染、精神創傷、高熱、妊娠、甲狀腺手術等而發生，高熱、心慌、煩躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏寒、惡心、嘔吐、腹瀉等甲亢危象表現時，護士要立即通知醫生并根據具體情況進行搶救處理。體溫升高至39℃時，立即通知醫生并給予物理降溫，遵醫囑給予藥物降溫、密切觀察其變化，每15-30分鐘測T、P、R、BP一次，病情穩定后可改為1-2h一次，必要時心電監護。2.其他醫護人員應迅速備好各種搶救器材和急救藥品，如丙硫氧嘧啶，復方碘溶液，腎上腺皮質激素等，呼吸急促時給予氧氣吸入。3.患者出現病情變化，如體重銳減、煩躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等應警惕虛脫，休克、嗜睡、譫妄和昏迷時應及時備好液體，準備抗休克治療。對躁動譫妄者注意安全保護。4.病情好轉，神志清楚、生命體征逐漸平穩后，做好基礎護理，安慰患者和家屬，提供心理護理。5.在搶救結束后6h內據實、準確地記錄搶救過程。6.待患者病情安全平穩后，了解誘發因素，制定有效的預防措施。【程序】甲亢危象→立即通知醫生→觀察病情變化→配合搶救(物理及藥物降溫、藥物治療、給氧、抗休克等)→注意基礎護理→做好心理護理→做好搶救記錄→健康宣教糖尿病酮癥酸中毒患者應急預案及程序【應急預案】當患者發生酮癥酸中毒時，應立即采取措施，醫護配合，爭分奪秒搶救患者。2.通知醫生的同時，用淺靜脈留置針迅速為患者建立兩條靜脈通路，一條快速補液，另一條遵醫囑應用微量泵泵入胰島素。3.吸氧、心電監護，準確執行醫囑，確保液體和胰島素的輸入，液體輸入量應在規定時間內完成。備好吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等搶救用物。4.立即采集血標本、留取尿液等做血生化、血糖、血酮、尿酮監測。5.每小時監測血糖變化、按時測量生命體征，嚴密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細記錄，及時報告醫生。6.有譫妄、煩躁不安者加床擋，防意外受傷。7.病情逐漸穩定后，向患者及家屬了解發生酮癥酸中毒的誘因，協助制定有效的預防措施。8.在搶救結束6h內，據實、準確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救→保持呼吸道通暢→建立靜脈通路→吸氧、監護→正確采集血尿標本→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過程(十三)急性消化道大出血患者的應急預案及程序【應急預案】4.靜脈應用垂體后葉素或生長抑素時，應遵醫囑嚴格控制滴速，防止速度過快而引起心悸、胸悶、頭暈等不良反應。5.嚴密觀察病情變化，每15～30min測量生命體征一次，必要時心電血壓監護。6.注意觀察患者嘔吐物及大便的性質、量、顏色，同時準確記錄出入量。密切觀察患者神志、面色、口唇、指甲的顏色，警惕再次出血。7.保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物。嘔血時頭偏向一側，避免誤吸。必要時給予氧氣吸入。8.患者絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。保持室內安靜、清潔、空氣新鮮，及時更換污染的被褥。注意為患者保暖，避免受涼。9.患者大出血期間，應嚴格禁食，出血停止后，可遵醫囑給予溫冷流食，逐漸過渡到高糖、低蛋白、無刺激的少渣食物。注意保持口腔衛生，做好口腔護理。10.做好患者的心理護理，大出血時陪伴患者，使其有安全感。聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】立即通知醫生→開放靜脈通道→配合搶救→觀察病情變化→保持呼吸道通暢→絕對臥床休息→清除血跡、污物→做好心理護理→準確記錄出入量(十四)肺心病合并呼吸衰竭患者的應急預案及程序【應急預案】1.立即通知醫生的同時，迅速給予患者持續低流量吸氧并建立靜脈通路。2.清除呼吸道分泌物，緩解支氣管痙攣。遵醫囑應用支氣管解痙劑，必要時給予糖皮質激素。3.心電監護。觀察患者缺氧情況，并配合醫生做血氣分析。4.遵醫囑應用抗生素，以控制感染。5.準備好各種搶救用品及藥品，如吸引器、氣管插管用物、呼吸興奮劑等。6.護理人員應嚴密觀察：(1)患者的神志、生命體征、尿量和皮膚色澤等，尤其是患者的呼吸頻率，節律及深淺度。(2)各類藥物的作用及副作用，尤其是呼吸興奮劑。(3)氧療效果，如有二氧化碳潴留加重現象，立即報告醫生采取措施。(4)患者排痰情況，及時吸出痰液，以免阻塞呼吸道。(5)患者有無肺性腦病先兆。7.患者病情好轉，神志清楚，生命體征逐漸平穩，護理人員應做到：(1)整理床單，更換臟床單及衣物。(2)安慰患者和家屬，給患者提供心理護理服務。(3)指導患者合理飲食。8.待患者病情完全平穩后，向患者詳細了解此次發病的誘因，制定有效保健措施，避免或減少急性發作，及時準確做好護理記錄。【程序】吸氧→通知醫生→建立靜脈通路→清除呼吸道分泌物→心電監護→觀察病情→告知家屬→健康指導→及時準確做好護理記錄(十五)肺癌大咯血的應急預案及程序【應急預案】1.立即將患者置于頭低腳高俯臥位，輕叩其背部，同時取出義齒，用手或吸引器去除口腔、咽喉血塊，解除呼吸道梗阻，并請旁邊人員幫助呼叫其他醫務人員。2.給患者持續高流量吸氧。3.迅速建立靜脈通道、及時補充血容量、糾正休克，并使用強有效的止血藥物，做好輸血準備。4.準備呼吸興奮劑及氣管插管等器械。5.絕對臥床休息，加強生命體征監護，如有異常及時報告醫生處理。6.患者病情好轉，生命體征逐漸平穩后，護理人員應給患者做好：(1)清潔口腔，床單元整潔，室內保持安靜，空氣新鮮。(2)讓患者保持安靜，臥床休息，避免搬動，做好心理護理，防止情緒激動，必要時遵醫囑給予適當的鎮靜藥。(3)搶救結束后，6h內據實、準確的記錄護理過程。(4)大咯血患者止血后，鼓勵患者輕輕咳嗽，將殘留血塊咳出。【程序】立即搶救(開放氣道)→同時通知醫生→用氧、靜脈輸液→繼續搶救→觀察生命體征→記錄搶救過程(十六)張力性氣胸的應急預案及程序【應急預案】1.如患者突然發生極度呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、患側胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減低等張力性氣胸表現時，護士應立即給予高流量氧氣吸入，通知其他醫護人員組織搶救。2.用12～16號無菌針頭于鎖骨中線第二肋穿入胸膜腔，簡易放氣。首次放氣不要過多、過快，一般不超過800ml。3.建立靜脈通道，準備胸腔閉式引流裝置。4.遵醫囑，給予鎮咳劑和鎮痛劑。5.觀察病人呼吸困難改善情況、血壓、血氧飽和度的變化。6.病情好轉，生命體征逐漸平穩，指導病人：(1)臥床休息，保持室內空氣清新。(2)注意用氧安全，指導患者勿擅自調節氧流量。(3)咳嗽劇烈時可遵醫囑給予適量鎮咳劑。(4)保持胸腔引流管的通暢，指導病人下床活動時引流管勿高于穿刺點，引流管勿脫出等注意事項。(5)做好病人心理護理，做好護理記錄。【程序】立即吸氧→排氣搶救→吸氧、靜脈用藥→協助胸腔閉式引流→繼續搶救→病情觀察→健康指導→做好護理記錄(十七)驚厥患者的應急預案及程序【應急預案】1.值班護士應按要求巡視病房，注意觀察患者的病情變化(特別是高熱患者),及時采取搶救措施。2.發現有驚厥跡象或正發生驚厥的患者時，應立即將患者平臥、頭偏向一側，解開衣領扣帶，同時請身邊其他患者或家屬幫助呼叫醫務人員，及時通知醫生。3.將纏有紗布的壓舌板或毛巾放入患者上下臼齒之間，以防舌咬傷并便于擦試及抽吸口腔及氣管內分泌物。4.給予吸氧、備好吸痰器及急救藥品等，配合醫生實施搶救措施。因抽搐而憋氣時可剌激人中、合谷、百會、內關穴等。5.保持呼吸道通暢，及時吸出嘔吐物及分泌物，以防發生窒息。6.保持靜脈通道通暢，抽搐不止者，遵醫囑給予安定每次0.2～0.3mg/kg,一次最大量不超過10mg靜脈緩注或肌注，必要時20min重復一次；10%水合氯醛每次50～60mg/kg加等量生理鹽水灌腸。7.注意安全，防止墜床及碰傷；保持安靜，減少一切不必要的操作及刺激。8.伴有高熱者，應采取藥物降溫及物理降溫。9.參加搶救的人員應注意互相密切配合，有條不紊，嚴格查對，及時做好各項記錄，并認真做好與家屬的溝通、安慰等心理護理工作。10.在搶救結束后6h內，據實準確地記錄搶救過程。【程序】立即將患者平臥、頭偏向一側→將纏有紗布的壓舌板或毛巾放入患者上下臼齒之間→通知醫生→保持呼吸道通暢→遵醫囑給止驚藥→觀察生命體征采取相應措施→告知家屬、心理護理→記錄搶救過程新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)的應急預案及程序【應急預案】及時通知醫生的同時，迅速為患兒建立靜脈通道，持續吸氧，保持呼吸道通暢，及時清除口腔、鼻腔內分泌物，注意保暖。2.遵醫囑靜脈給予鎮靜藥，如驚厥頻發或持續狀態時，可采用苯巴比妥鈉每日10～20mg/kg。有腦水腫，顱內壓增高時，應用20%甘露醇、速尿、地塞米松等利尿脫水劑，嚴格限制入量。3.準備好各種搶救用品及藥品，監測血氣、電解質、血糖、心肌酶等。4.維持良好的通氣、換氣功能，使血氣和pH值保持在正常范圍。窒息復蘇后低流量吸氧，糾正酸中毒。重度呼吸性酸中毒、血氧飽和度低于50%可考慮機械通氣。5.診斷為缺氧性心肌損害者，應用多巴胺及能量時，應注意液體滴速勿外滲。6.病情好轉后繼續監護各項生命體征：(1)每15～30min測生命體征一次，必要時應用心電監護，經皮測血氧飽和度，并注意體溫及尿量變化。(2)觀察有無意識障礙及意識障礙發生的時間，是否存在易激惹，對剌激反應程度，有無肌張力改變、驚厥、原始反射的減弱或消失。(3)注意神態的變化，如面色、前囟飽滿、腦性尖叫、雙側瞳孔大小及肢體活動等。7、病情完全平穩后，護理人員應給患者：(1)保持患兒安靜，專人護理，盡量減少不必要的醫護干擾，出生后前3天禁止沐浴。(2)保持呼吸道通暢，取側臥位，及時清除口、鼻內分泌物，喂奶后注意面色變化，防止嗆奶。給予氧氣吸入，必要時吸痰。(3)鎮靜、注意保暖，視病情采用暖水袋或暖箱保溫。(4)室內空氣清新、光線充足、溫濕度適宜，保持床鋪清潔干燥。(5)及時抽血化驗及留取標本，并及時送檢。【程序】立即保持呼吸道通暢、持續吸氧、建立靜脈通道→通知醫生→遵醫囑用藥→及時清理分泌物→監測生命體征、SaO2意識、瞳孔等→告知家屬→記錄搶救過程(十九)腦出血患者的應急預案及程序【應急預案】1.病區接到患者入院電話后，主班護士通知責任護士備好床單元、吸氧吸痰用物、監護儀等，并通知醫生做好準備。2.患者入病房后，迅速安置患者，平臥位頭部抬高15~30°,若昏迷患者應取仰臥位，頭偏向一側，給予氧氣吸入。監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、體溫、意識、瞳孔，并做好記錄，建立2條靜脈通路，遵醫囑使用脫水、降低顱內壓及止血等搶救用藥。3.及時清理嘔吐物及痰液，保持呼吸道通暢。有舌后墜者，將下頜向前托起，若患者出現呼吸不規則、呼吸表淺呈潮式呼吸、血氧飽和度逐漸降低時，應協助醫生做好氣管插管。必要時行人工輔助呼吸。并做好相應護理。4.觀察嘔吐物的性質、顏色及量，做好記錄，有咖啡色嘔吐物時，提示上消化道出血，遵醫囑給予止血藥和凝血藥，必要時給予胃腸減壓留取胃液標本，檢查胃液潛血情況。5.觀察大、小便情況。大、小便失禁者，根據規范做好基礎護理。6.密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔，及時了解病情變化。如出現一側瞳孔散大、血壓升高、呼吸、脈搏變慢時，提示腦疝的發生，應做好應急搶救處理。7.體溫超過38℃,給予物理降溫，以降低腦代謝和顱內壓。8.注意水、電解質和酸堿平衡，準確記錄出人量。9.急性期絕對臥床休息，減少不必要的搬動，協助翻身、叩背，肢體置于功能位，做好皮膚護理。10.指導患者保持情緒穩定，按時用藥，控制血壓在理想水平，多食富含纖維素飲食，保持大、小便通暢。11.病情穩定后，協助康復師指導患者進行語言訓練及肢體功能的主動與被動訓練，以促進早日康復。【程序】接電話后→備齊搶救用物→通知醫生→安置患者并搶救→及時清理嘔吐物及痰液→觀察病情及生命體征→做記錄→應急搶救→心理護理→飲食護理→健康指導(二十)腦疝患者的應急預案及程序【應急預案】1.患者如出現劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓上升、一側瞳孔散大，脈搏慢而有力，伴有不同程度的意識障礙，健側肢體活動障礙等。護士立即置患者側臥位或仰臥位頭偏向一側。立即通知醫生，迅速建立靜脈通路，遵醫囑給脫水、降低顱內壓藥物。2.給予氧氣吸入，備好吸痰用物、及時清理嘔吐物及痰液，同時給予心電、血壓、血氧飽和度監測。3.嚴密觀察患者瞳孔、意識、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化，及時報告醫生，必要時做好腦室引流準備。4.患者出現呼吸、心跳停止時，立即進行心肺復蘇。5.頭部放置冰袋或使用冰帽，以增加腦組織對缺氧的耐受性，防止腦水腫。6.患者病情好轉后，護理人員應給患者做好：(1)清潔口腔，整理床單，病情許可時更換床單及衣物。(2)安慰患者和家屬做好心理護理。(3)協助昏迷或偏癱患者翻身，按摩皮膚受壓處，置肢體于功能位。(4)向患者及家屬說明腦疝的病因、誘因、臨床表現，盡可能避免腦疝再次發生。(5)在搶救結束后6h內，據實、準確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救→通知醫生→繼續搶救→嚴密觀察病情→告知家屬→記錄搶救過程(二十一)癲癇持續狀態病人應急搶救預案及程序【應急預案】1.患者發生癲癇持續狀態時，應立即讓病人平臥，防止摔傷，并通知醫生。2.解開衣領、衣扣，頭偏向一側，及時吸痰和給氧，必要時行氣管切開。3.取下假牙，盡快將纏有紗布的壓舌板或手帕卷置于病人口腔一側的上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部，對抽搐的肢體不能用暴力按壓、以免骨折、脫臼等。4.放置床檔，以防墜床，保持環境安靜，避免強光刺激。5.在給氧、防護的同時，迅速建立靜脈通道，遵醫囑給予鎮靜劑、抗癲癇藥和脫水劑等。6.在發作期，護士需守護在床旁，直至病人清醒。7.護士應嚴密觀察患者的生命體征意識，瞳孔的變化，發作的頻率及時長，注意有無窒息、尿失禁等，如有異常應及時通知醫師進行處理。8.高熱時，采取物理降溫。9.待患者意識恢復后，護士應給患者做好：(1)清潔口腔，整理床單，更換臟床單及衣物。(2)向患者講述疾病的性質、特點及相應有效控制措施，解除患者恐懼心理，積極配合治療。(3)指導患者按醫囑正規用藥，避免自行減量、加量、停藥等，以免加重病情。(4)在搶救結束后6h內，據實、準確地記錄搶救過程。【程序】立即平臥→通知醫生→加強防護→吸痰→用氧→靜脈用藥→觀察病情變化→疾病指導→記錄搶救過程(二十二)復合傷患者的應急預案及程序【應急預案】1.護士應熟練掌握復合傷的搶救治療原則。2.隨時備好相關搶救用品，如夾板、胸腔閉式引流裝置、胸帶、腹帶、止血帶、敷料、繃帶等。3.遇有復合傷患者時，應迅速而正確地按輕重緩急、優先處理危急患者生命的情況，對于心搏呼吸驟停的，立即行心肺復蘇術，昏迷患者頭偏向一側，清除口腔及咽部的血塊和分泌物，保持呼吸道通暢。4.密切監測患者的呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，發現異常情況及時報告醫師，為診斷治療疾病提供依據。5.對于胸壁損傷者，協助醫生給予加壓包扎，糾正反常呼吸，開放性氣胸應用大塊敷料封閉胸壁創口，對于閉合性氣胸或血胸協助醫生行胸腔閉式引流。6.控制外出血，出血處加壓包扎，遇有肢體大血管撕裂，要用止血帶綁扎，注意定時放松，以免肢體壞死，疑有內臟出血者要協助醫師，進行胸腹腔穿刺，采取有效的治療措施。7.對于開放性骨折，用無菌敷料包扎，閉合性骨折用夾板固定。8.按醫囑給予補液、止痛、鎮靜等藥物，對于顱腦損傷或呼吸功能不全者禁用嗎啡、度冷丁。9.在陪送檢查或住院過程的搬運中，要保持呼吸道通暢和恰當的體位，以免加重損傷。【程序】組織搶救→采取急救措施→協助醫生診斷→補液止血止痛→護送檢查或住院(二十三)創傷性休克的應急搶救預案【應急預案】1.立即通知醫生，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，應選擇粗直的血管，使用大號淺靜脈留置針，必要時采用雙通路同時輸入液體及其他血制品，同時給予氧氣吸入，置患者于休克臥位。2.遵醫囑給予止血劑及新鮮血或血漿代用品，如患者繼續出現血壓下降，心率>120/min、血壓<80/50mmHg,且神志恍惚，四肢厥冷，應迅速補充血容量，及時查找原因，請有關科室會診。3.密切監測生命體征，觀察患者的神志面色、口唇、指甲的顏色和病情的動態變化。4.注意保暖，但避免用熱水袋，防止燙傷。5.及時留取各種標本并送檢驗。6.安慰患者和家屬給患者提供心理服務。7.在搶救結束6h內，據實準確地記錄搶救過程。【程序】立即搶救→通知醫生→繼續搶救→觀察生命體征→告知家屬→記錄搶救過程(二十四)開放性骨折患者應急預案及程序【應急預案】1.及時通知醫生的同時，迅速為患者建立靜脈通路，補充血容量，抽取血標本，準確及時執行醫囑，必要時輸血。2.保持呼吸道通暢，充分給氧，改善患者的通氣功能，糾正低氧血癥。3.傷肢妥善固定，傷處包扎止血，充分暴露并檢查患者身體各部位，及時發現危及生命的重要創傷。4.常規采集血液標本，及時做生化、腎功能、紅細胞壓積等化驗檢查，協助做各種輔助檢查。5.必要時留置尿管，觀察尿液顏色、性質和量，以了解有效循環血量情況，泌尿系統損傷及損傷程度。6.協助做好各種診斷性穿刺及治療，如胸穿、腹穿、胃腸減壓及胸腔閉式引流術。7.搶救的同時做好術前準備，禁飲食、備皮、皮試、術前用藥、各種檢查結果報告單(X線片、CT片、磁共振等)等。8.心理護理：做好患者心理護理，病情危重者，專人陪伴，使其有安全感，聽取并解答患者或家屬的疑問，以減輕他們的恐懼和焦慮心情。【程序】通知醫生立即搶救→建立靜脈通路→吸氧→保持呼吸道通暢→觀察生命體征→術前準備→心理護理→記錄搶救過程(二十五)閉合性腹部外傷患者的應急預