經肛門全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床療效研究進展總結2026

經肛門全直腸系膜切除術治療直腸癌的臨床療效研究進展總結2026直腸癌是胃腸道惡性腫瘤發病率最高的腫瘤之一，其中以中低位直腸癌較為常見，占直腸癌的70%［1］。因中低位直腸癌解剖復雜、保肛難度大，臨床治療面臨著巨大挑戰。2010年，Sylla等首次報道了用經肛內鏡顯微手術（transanalendoscopicmicrosurgery，TEM）和腹腔鏡輔助下的經肛門直腸癌根治性切除術后，證實了經肛門全直腸系膜切除術（transanaltotalmesorectalexcision，TaTME）治療中低位直腸癌的安全性和可行性。作為在全直腸系膜切除術（totalmesorectalexcision，TME）基礎上發展起來的新術式，TaTME不但在保肛方面具有優勢，還能提高患者的生活質量。隨著TaTME手術技術和設備的不斷完善，TaTME逐漸成為中低位直腸癌的主要治療方法。專家認為TaTME自下而上的手術方式對于直腸系膜間隙術野的顯露有一定的優勢，特別是對男性、肥胖、骨盆狹小的中低位直腸癌患者，能提高其術后肛門功能，并降低術中及術后并發癥的發生，提升患者術后生活質量，具有良好的發展前景。一、發展歷程TaTME是一種治療中低位直腸癌的新型微創手術技術。TaTME旨在經肛門自然腔道采取自下而上的操作路徑，通過TEM或TAMIS平臺完成中低位直腸癌根治手術，根據是否借助腹腔鏡的使用，將TaTME分為腹腔鏡輔助的TaTME和完全TaTME。在本文中，TaTME指的是腹腔鏡輔助TaTME。1982年，BillHeald首次提出并實施了第一個TME［2］。此后，TME成為了直腸癌治療的金標準。1991年，Jacobs等［3］首次進行了腹腔鏡輔助TME，自此開啟了直腸癌腹腔鏡手術的微創時代。但由于部分中低位直腸癌患者在手術過程中存在盆腔狹窄、手術視野采光及暴露困難、遠端邊緣難以確定、無法放置吻合器等多方面原因，以腹腔鏡技術為主要輔助手段的TME手術的可操作性和安全性仍需進一步完善。經自然腔道手術（NOTES）這一具有革命性意義的手術觀念由Giday等于1998年提出。隨著外科手術技術及手術器械的革新，2010年，Sylla等首次完成了利用TEM和腹腔鏡輔助下的經肛門直腸癌根治性切除術，同年，陳遠光等于國內率先開展并報道了腹腔鏡輔助經自然孔道內鏡外科手術（NOTES）理念的taTME。自此，國內外開始了對經肛門自下而上的TME方法的研究。伴隨著TaTME手術的成功，各國外科醫師們均對TaTME的臨床應用進行了積極的探索。2017年，《直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017版）》由中華醫學會外科學分會頒布并開始實施，為在我國開展TaTME手術的臨床實踐、病例登記、教育培訓等方面活動奠定了基礎［4］。同年，中國TaTME臨床研究協作組成立并牽頭在北京建立了CTRC數據網絡系統，截至2023年，對全國范圍內44家醫學中心錄入的1978例taTME手術病例進行了統計登記。經過多年發展，TaTME因其創傷小、保肛率高、術后恢復快等優點，在中低位直腸癌治療中越來越收到關注和重視。二、TaTME的技術特點1.TaTME手術系統：TaTME手術目前有3種常用手術平臺：TEM平臺、TAMIS平臺以及經肛開放手術平臺。由德國Buess等［5］于20世紀80年代首次提出的TEM平臺在當時主要用于直腸病灶局部切除術。作為直腸癌手術的輔助平臺，Sylla等于2010年首次報道1例采用TEM平臺TaTME手術，2013年Rouanet等［6］報道30例經TEM平臺TaTME的伴有“困難骨盆”特征的低位直腸癌患者，證實了TEM平臺具有器械穩定、視野立體、操作精確等優勢，是一種顯微技術與腔鏡、內鏡技術相結合的經自然腔道微創外科手段，但TEM平臺直腸癌手術對結直腸外科醫師手術器械的要求過高，且治療費用昂貴，使其廣泛使用受到一定限制。TAMIS平臺首次由美國Atallah等［7］于2010年提出，與TEM比較，TAMIS平臺因材質柔韌減少了對肛門括約肌的損傷，從而提高患者的舒適度。TAMIS平臺的優勢在于：安裝簡易、靈活，設備獲取容易；采用多通道端口，可與肛管解剖結構相適配，能夠有效減少對肛門括約肌的損傷。但TAMIS平臺也存在一定的局限性：多通道端口氣密性較差，取出標本時需要拆卸并重新安裝平臺；操作空間狹小；TAMIS平臺通常需要至少2人共同配合操作，操作人員之間有互相干擾。經肛開放手術平臺包括環形的肛門牽拉設備、肛門手術拉鉤、痔上黏膜環切術手術擴肛器、會陰部盤狀拉鉤、小型號的切口保護器等。其優勢在于易于獲得，對經肛手術操作相對簡便，但難以完成盆腔內的復雜操作。2.TaTME適應證：2019版專家共識［8］、《中國結直腸癌診療規范（2023版）》［9］以及Penna等［10］研究結果表示，TaTME手術用于治療直腸癌的適應證為：（1）男性；（2）骨盆狹窄和/或深；（3）內臟肥胖或BMI>30kg/m2；（4）前列腺肥大；（5）腫瘤距肛緣<12cm；（6）腫瘤直徑>4cm；（7）由于新輔助放療導致的組織平面扭曲；（8）難以觸及的低原發腫瘤，需要準確放置遠端切除邊緣。Adamina等［11］編寫的圣加侖共識提出兩種性別都可以通過經肛門方法進行手術，對于骨盆狹窄的患者、肥胖患者及患有大塊的直腸中、遠端腫瘤的患者，TaTME在技術上可能比LaTME更容易。同時，TaTME還可以用于某些良性疾病的治療，如炎癥性腸病、直腸狹窄、復雜瘺管、大便失禁、家族性腺瘤性息肉病、放射性直腸炎及完全直腸切除術等。3.TaTME手術操作：Arroyave等［12］在2017年開發了兩團隊同步方法。結果表明，兩團隊同步方法可以顯著減少手術時間。但是兩團隊之間的搭配與合作是對外科醫師的一種挑戰。同時，兩團隊所需外科醫師的人員數量也令人望而卻步。Albert和Lee［13］建議初學者采用單團隊方法。在手術操作方面，腹部入路采用傳統LaTME的腹部操作。首先進行左結腸動脈和上直腸的解剖，直至到達腹膜折返處或直腸回縮變得困難。然后進行經肛門部分。經肛門入路可以及早識別安全的遠端邊緣，并立即專注于直腸中下部的精確解剖。2019版專家共識［8］與DaichiKitaguchi等［14］詳細描述了TaTME的手術操作要點，分為經腹手術操作和經肛手術操作兩部分。經腹操作部分：腹腔鏡探查，經外側入路進入Toldt’s間隙，游離結腸系膜下動脈或者直腸上動脈根部并離斷，在腫瘤近側10cm處裸化結腸、并扎緊腸管。經肛操作部分：采用TAMIS操作平臺，連接氣腹；在腫瘤下緣2cm處進行間斷的環形預標記腸壁，對直腸壁的肌層進行荷包縫合，通過收緊荷包打結閉合直腸腔；逐層切開黏膜、黏膜下層、環形肌、縱行肌進入直腸周圍的疏松層面；自下向上的沿盆筋膜臟層與壁層間的神圣平面游離直腸系膜，直到與腹部的操作平面會合，完成全直腸系膜的切除。Adamina等［11］編寫的圣加侖共識與Francis等［15］提出手術技術應當標準化，以此實現手術的安全性和可重復性。在評估TaTME與LaTME（COLORⅢ）的隨機對照試驗的背景下，TaTME手術安全性和可重復性已經得到驗證和發布。該共識小組建議采用COLORⅢ方案中描述的手術技術。4.機器人輔助TaTME的現狀：機器人平臺為TaTME提供了一些獨特的優勢。達·芬奇機器人器械通過增強的穩定性和EndoWrist技術實現更高程度的盆腔內可作性。2006年，Pigazzi等首次報道了6例機器人輔助腹腔鏡下低位前切除術治療直腸癌，近年來，基于機器人系統發展了許多新的改良術式，機器人輔助TaTME在本質上是將機器人系統與TaTME理念相結合，旨在結合機器人系統的操作優勢和TaTME自下而上的分離優勢，最后經陰道或經肛門取出標本，達到微創最大化［16］。總體來說，機器人手術系統能改善術者體驗，并且因具有更大的術野放大倍數和更靈活穩定的機械臂操作，在理論上更易于識別并保護盆腔相關自主神經。但由于機器人手術的醫療成本高昂，并且至今發表的案例較少，機器人輔助TaTME臨床療效并沒有得到大規模、隨機對照試驗的驗證，目前尚不建議常規開展。三、TaTME的臨床效果自2010年首次開展至今，TaTME手術在中低位直腸癌、骨盆狹窄、肥胖患者的治療上更具優勢。通過精確定位腫瘤上、下切緣位置和充分顯露直腸系膜間隙術野，使TaTME具有創傷小、保肛率高、術后恢復快等優點。1.TaTME的安全性：Bhattacharya等［17］將LaTME與TaTME進行對照研究，其中納入2015—2022年共969例患者對其臨床資料進行分析，結果顯示TaTME組患者在術后并發癥、術后吻合口漏、及中轉開腹率方面均優于LaTME組。Yao等［18］通過對在中國TaTME登記協作組登記的1283例TaTME病例進行分析，結果顯示TaTME手術標本完整率為81.9%，CRM陽性率為2.8%，中轉開腹率為0.5%，尿道損傷為0.5%，證實了TaTME的手術安全性和臨床療效。Choy等［19］經過比較LaTME與TaTME術后肛門直腸功能和泌尿生殖功能，與LaTME相比，TaTME肛門直腸功能LARS評分為30.6，泌尿生殖功能IPSS評分5.5~8.0，兩者之間差異無統計學意義。Geitenbeek等［20］統計了2495例TME患者，其中開放TME患者88例，LaTME患者1171例，RoTME患者995例，TaTME患者241例，通過同時比較TME的4種手術方式，結果表明4種手術方式在直腸癌的術后長期功能結果或生活質量方面差異均無統計學意義。2.術后并發癥：（1）尿道損傷：Sylla等［21］研究報告表明，共統計1833例TaTME病例中發生34例尿道損傷，尿道損傷發生率為1.9%，Hasegawa等［22］通過統計國際TaTME注冊表中1594例患者，尿道損傷發生率為0.8%。Lauricella等［23］統計了1020例TME患者（LaTME組523例，TaTME組497例），通過IPSS評分顯示，兩者術后泌尿生殖功能相似（MD：0.95%CI：?1.49~1.49，P=0.99），短期結果顯示，TaTME與LaTME在術后功能恢復和生活質量方面差異無統計學意義，但長期結果尚需要對更多樣本進行長期隨訪研究。（2）吻合口漏：Ren等［24］研究納入772例患者，其中378例TaTME，394例laTME，TaTME與laTME術后吻合口漏差異無統計學意義（RR=0.79，P=0.360）。Yi等［25］通過比較TaTME與laTME術后吻合口漏情況，結果表明，TaTME術后吻合口漏發生率為8.10%，laTME為7.89%，差異無統計學意義（P=0.33）。TaTME的技術特點是導致吻合口漏的主要原因，器械吻合失敗的主要原因是直腸殘端的尾側間隙未能充分游離而導致直腸殘端荷包縫合不滿意，而手工吻合失敗的主要原因在于縫合方式和縫線的選擇不恰當［8］。（3）CRM陽性率：Ren等［24］研究表明，TaTME與laTME術后CRM陽性率TaTME顯著降低，差異有統計學意義（RR=0.48，P=0.010）。Yi等［25］通過比較TaTME與laTME，結果表明，TaTME組CRM陽性率3.05%，laTME組為4.46%，差異無統計學意義（P=0.03）。Zhang等［26］通過系統評價與Meta分析（納入33項研究，共8761例患者，LaTME組5655例，TaTME組3106例），結果表明，兩組CRM陽性率差異無統計學意義（RR：1.18；95%CI：0.86~1.61）。3.TaTME的腫瘤學預后：Lauricella等［23］將LaTME與TaTME進行Meta分析得出結論：TaTME和LaTME組之間包括淋巴結清掃數量或局部復發率等腫瘤學結局差異無統計學意義。Yi等［27］通過Meta分析比較TaTME與laTME，結果表明，TaTME和LaTME組之間包括直腸系膜切除完整性、淋巴結清掃數量、遠處轉移率或局部復發率等腫瘤學結局差異均無統計學意義。Zhang等［27］通過Meta分析比較例TaTME與laTME治療直腸癌的多項關鍵結果，包括CRM陽性率、直腸系膜切除完整性、中轉開腹率以及術后并發癥等，結果顯示，在CRM陽性率方面，TaTME組（6.8%）顯著低于LaTME組（10.2%）（OR=0.68，95%CI：0.49~0.94）；直腸系膜切除完整性方面，TaTME組與LaTME組差異無統計學意義（OR=1.298，95%CI：1.17~2.59）；中轉開腹率方面，TaTME組（3.5%）顯著低于LaTME組（12.7%）（OR=0.16，95%CI：0.85~0.1.96）；兩組術后并發癥（OR=0.80）與術后30d死亡率（OR=0.0.42）差異無統計學意義。Zeng等［28］通過納入2016—2021年共1115例患者對其臨床資料進行分析，2024年完成隨訪，結果表明在治療中低位直腸癌方面，TaTME手術3年無病生存率（82.1%）不劣于LaTME手術（79.4%）（OR=0.86，95%CI：0.63~1.18）。多項研究結果表明，TaTME與LaTME的腫瘤學短期結果差異無統計學意義，但TaTME在腫瘤學預后方面缺乏長期隨訪數據，如五年生存率等指標，因此仍需進一步探索。四、爭議問題多項研究表明，TaTME在低位直腸癌的某些方面（如CRM陽性率、中轉開腹率）中優于LaTME，但是在臨床手術中并沒有得到廣泛地開展，原因在于TaTME的操作難度系數較高，手術操作流程較難保持一致。該手術方式要求手術醫師要熟練地進行操作，而TaTME學習曲線較長，有研究表明TaTME的學習曲線存在3個階段：第1階段為學習期，手術病例數需42例，此階段旨在逐漸熟悉TaTME專用器械以及掌握全新的手術解剖結構；第2階段為鞏固期，手