醫(yī)保基金使用負(fù)面清單總結(jié)2026

醫(yī)保基金使用負(fù)面清單總結(jié)2026一、分解住院、掛床住院定性依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）第十五條第一款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得分解住院、掛床住院。

分解住院：是指醫(yī)療服務(wù)提供方為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者辦理出院，并在短時(shí)間內(nèi)因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院，將參保患者應(yīng)當(dāng)一次住院完成的診療過程分解為兩次及以上住院診療過程的行為。符合下列情況之一的，可以視為分解住院：1.在同一所醫(yī)院，以轉(zhuǎn)科治療形式為病人重新辦理出入院手續(xù)的。2.不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓其轉(zhuǎn)為自費(fèi)一段時(shí)間后，再重新入院的或者假出入院的。3.慢性疾病患者(非急性期)非計(jì)劃在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)高頻次重復(fù)住院。4.其它分解住院的行為。掛床住院：是指參保人員在住院期間長時(shí)間離開醫(yī)院或?qū)嶋H未進(jìn)行相關(guān)診療。符合下列情況之一者，可以視為掛床住院：1.參保患者在住院期間無固定床位的，或與其他人共用床位。2.沒有辦理離院外出手續(xù)(離院外出手續(xù)包括規(guī)范簽訂“勸阻住院患者外出告知書”)但病人不在醫(yī)院的。3.將不需要住院治療的患者進(jìn)行住院治療，或者為方便參保患者離院后繼續(xù)門診診療用藥而不辦理出院手續(xù)的。4.參保患者已辦理住院手續(xù)但不在醫(yī)院接受治療。5.參保患者住院期間在單位上班或回家休養(yǎng)的。6.其他可以認(rèn)定為掛床住院的行為。違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)定性依據(jù)：《條例》第十五條第一款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥或者提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)。

過度診療、過度檢查：是指醫(yī)療服務(wù)提供方違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的診療項(xiàng)目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療、檢查項(xiàng)目的行為。分解處方：是指應(yīng)當(dāng)在一次就診或一張?zhí)幏酵瓿傻模室夥侄啻尉驮\或分多張?zhí)幏酵瓿桑垣@取更多服務(wù)費(fèi)用的行為。超量開藥：是指超過規(guī)定劑量開藥的行為。重復(fù)開藥：是指醫(yī)療服務(wù)提供方違反臨床用藥指南或規(guī)則，為患者開具多種藥理作用相同或作用機(jī)制相似的藥物的行為。符合下列情況之一的，可以視為過度醫(yī)療：1.違反臨床用藥常規(guī)和聯(lián)合用藥原則不合理或超范圍、超劑量的用藥。2.不合理或超常規(guī)量使用一次性耗材；在有低值可替代耗材仍使用高值耗材的。3.參保患者在治療期間，無明顯指征開展的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、檢驗(yàn)檢查。4.違反《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(國家衛(wèi)生健康委令第1號)及甘肅省實(shí)施細(xì)則規(guī)定，放寬或降低手術(shù)指征實(shí)施手術(shù)治療或超頻次開展相同或相似診療項(xiàng)目的(包括理療、康復(fù)項(xiàng)目)。5.中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)依據(jù)中醫(yī)優(yōu)勢病種開展，遵循疾病臨床路徑合理利用不得過度。相同原理及相似療效的中醫(yī)適宜技術(shù)同時(shí)開展屬于過度治療。6.物理治療和康復(fù)項(xiàng)目的開展應(yīng)依據(jù)疾病臨床路徑、指南；應(yīng)遵循合理的療程。7.其他可以認(rèn)定為過度診療的情況。三、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)定性依據(jù)：《條例》第十五條第一款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)。

1.重復(fù)收費(fèi)：是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對某一項(xiàng)診療服務(wù)項(xiàng)目反復(fù)多次收費(fèi)的行為。一般表現(xiàn)形式為：在已收取某診療項(xiàng)目費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再單獨(dú)收取該診療項(xiàng)目內(nèi)涵或步驟已包含的相關(guān)項(xiàng)目的費(fèi)用。2.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)：是指公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于國家、省(自治區(qū)、直轄市)、市相關(guān)部門規(guī)定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，或者非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)保服務(wù)協(xié)議約定的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)。

一般表現(xiàn)形式為：超過政府最高指導(dǎo)價(jià)收費(fèi)，超過該醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目相關(guān)價(jià)格加收標(biāo)準(zhǔn)、將非主手術(shù)按主手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、按日計(jì)費(fèi)的診療項(xiàng)目收費(fèi)數(shù)量大于實(shí)際住院天數(shù)多收費(fèi)、改變計(jì)價(jià)單位多收費(fèi)等。

3.分解項(xiàng)目收費(fèi)：是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將一個(gè)項(xiàng)目按照多項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)的行為。

一般表現(xiàn)形式為：在實(shí)施某一診療項(xiàng)目后，不收取該項(xiàng)目相對應(yīng)的費(fèi)用，而是將該項(xiàng)目內(nèi)涵、步驟(過程)分解為若干項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。四、藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施定性依據(jù)：《條例》第十五條第一款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施。

串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施：是指不執(zhí)行藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付名稱及價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，將醫(yī)療保障基金不予支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等非目錄內(nèi)項(xiàng)目串換成醫(yī)療保障目錄內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施等進(jìn)行報(bào)銷，或?qū)⒌蜆?biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目套入高標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)項(xiàng)目結(jié)算。符合下列情況之一的，可以視為串換項(xiàng)目：1.用低標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目套用高標(biāo)準(zhǔn)的收費(fèi)項(xiàng)目名稱，或用無收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目套用相近相似的收費(fèi)項(xiàng)目名稱。2.將不能報(bào)銷的項(xiàng)目變通為能報(bào)銷的項(xiàng)目上傳并實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷的行為。3.其他認(rèn)定為串換項(xiàng)目的情況。五、為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接收返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利定性依據(jù)：《條例》第十九條第二款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得為參保人員利用其享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益提供便利。

轉(zhuǎn)賣藥品：是指部分參保人員利用自身享受的醫(yī)療保障待遇購入藥品賣給藥品銷售中介，獲得利益，銷售中介再通過各種途徑將藥品轉(zhuǎn)賣的行為。

常見表現(xiàn)形式為：為參保人員轉(zhuǎn)賣醫(yī)保藥品提供便利：為個(gè)人賬戶支付生活用品、刷卡返現(xiàn)提供便利。六、將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算定性依據(jù)：《條例》第十五條第二款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用符合規(guī)定的支付范圍。（一）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入基金結(jié)算1.將不具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工作人員開展的醫(yī)療服務(wù)納入結(jié)算。2.自立醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。3.將臨床試驗(yàn)項(xiàng)目納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。4.將應(yīng)當(dāng)免費(fèi)篩查項(xiàng)目納入醫(yī)療保障基金結(jié)算。（二）超目錄限定支付范圍收費(fèi)違規(guī)判斷：《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄》及國家、省、市醫(yī)保行政部門規(guī)定的支付政策文件。（三）超目錄限定支付范圍用藥違規(guī)判斷：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(執(zhí)行年度的藥品目錄)。藥品目錄對部分藥品規(guī)定了限定支付范圍，是指符合規(guī)定情況下參保人員發(fā)生的藥品費(fèi)用，可按規(guī)定由基本醫(yī)療保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付。包括：限參保人員門診使用和定點(diǎn)藥店購藥、適應(yīng)癥限定、二線用藥限定、限工傷保險(xiǎn)、限生育保險(xiǎn)、中藥飲片使用限制等。七、誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費(fèi)用單據(jù)定性依據(jù)：《條例》第十五條第一款規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。第二十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得通過偽造、變造、有關(guān)資料等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

誘導(dǎo)或協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥：是指以減免醫(yī)療保障費(fèi)用，虛假宣傳、免費(fèi)體檢或者贈(zèng)送禮品、服務(wù)等方式吸引患者就醫(yī)、購藥的行為。八、偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料定性依據(jù)：《條例》第二十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金。九、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目定性依據(jù)：《條例》第二十條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得通過虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。

虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目：是指未施行的檢查治療項(xiàng)目或者藥品記入醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，費(fèi)用清單記錄的檢查項(xiàng)目和藥品費(fèi)用與醫(yī)囑或者病人實(shí)際使用情況不符。

常見表現(xiàn)形式：只下醫(yī)囑不做檢查、治療；沒有治療設(shè)備而虛構(gòu)項(xiàng)目收費(fèi)等。十、故意騙取醫(yī)療保障基金支出的其他行為定性依據(jù)：《社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十七條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議：

直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。《