類風濕關節炎防治指南（2025版）

類風濕關節炎防治指南（2025版）類風濕關節炎是一種以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。其基本病理改變為滑膜炎、血管翳形成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終可能導致關節畸形和功能喪失。除關節表現外，患者還可能出現關節外受累，如類風濕結節、肺間質病變、心血管疾病等。本指南旨在基于2024年及之前的最新循證醫學證據，為類風濕關節炎的規范化防治提供臨床建議，以期改善患者預后，提高生活質量。一、流行病學與疾病特征類風濕關節炎（RA）在全球范圍內均有發病，患病率約為0.5%至1.0%。我國RA的患病率約為0.42%，總患病人數約500萬。本病可發生于任何年齡，以40至60歲為高峰，女性發病率高于男性，男女比例約為1:3。RA不僅導致身體殘疾，還顯著增加心血管疾病等合并癥的風險，造成沉重的社會和經濟負擔。RA的發病機制尚未完全闡明，目前認為遺傳易感性、環境因素（如吸煙、感染、牙周炎等）以及免疫系統紊亂共同參與了疾病的發生。遺傳因素中，人類白細胞抗原-DRB1（HLA-DRB1）等位基因（即“共享表位”）與RA的易感性密切相關，特別是抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）陽性的患者。環境因素中，吸煙是目前公認的最強可預防風險因素，它與ACPA的產生存在明顯的交互作用。免疫紊亂方面，T淋巴細胞（特別是輔助性T細胞Th1和Th17亞群）和B淋巴細胞的異常活化是核心環節。活化的免疫細胞產生多種炎性細胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）等，這些因子形成復雜的細胞因子網絡，驅動滑膜炎癥，導致滑膜增生、血管翳形成，進而侵蝕關節軟骨和骨質。此外，自身抗體特別是類風濕因子（RF）和ACPA，不僅是診斷的重要標志，也直接參與了致病過程。二、臨床表現與診斷評估RA的臨床表現多樣且復雜，早期識別和診斷對于阻止不可逆骨破壞至關重要。（一）關節表現典型的關節表現是對稱性、持續性多關節炎。最常受累的關節為腕關節、掌指關節（MCP）、近端指間關節（PIP），其次為膝關節、踝關節、肘關節、肩關節等。此外，顳下頜關節、頸椎等也可受累。關節癥狀通常包括：1.晨僵：受累關節在靜止休息后出現僵硬感，持續時間通常超過1小時，活動后可減輕。晨僵是RA活動性的重要指標之一。2.疼痛與壓痛：關節疼痛往往呈持續性、休息后加重，活動后可稍有緩解。查體時可發現關節壓痛。3.腫脹：關節周圍軟組織腫脹，由于滑膜炎癥和積液所致。4.畸形與功能障礙：晚期可出現掌指關節半脫位、手指尺側偏斜、天鵝頸樣畸形等，導致關節功能喪失。（二）關節外表現RA不僅累及關節，還可出現全身多系統受累，稱為關節外表現（EAMs），提示預后不良。1.類風濕結節：常見于關節伸側、受壓部位（如肘部、跟腱），質地硬，無壓痛。2.肺部受累：最常見的是間質性肺病（ILD），可表現為咳嗽、氣短，高分辨率CT（HRCT）是敏感的檢測手段。3.心血管受累：心包炎較常見，且RA患者患動脈粥樣硬化性心血管疾病的風險顯著增加。4.血液系統：可出現正細胞正色素性貧血、血小板增多。5.腎臟受累：相對少見，多為繼發性淀粉樣變或藥物損傷。6.眼部：干燥綜合征是常見的合并癥，表現為口干、眼干。（三）實驗室檢查1.自身抗體：類風濕因子（RF）：見于約70%-80%的RA患者，但特異性較低，可見于其他自身免疫病甚至健康老年人。抗瓜氨酸化蛋白抗體（ACPA）：包括抗核周因子（APF）、抗角蛋白抗體（AKA）、抗CCP抗體等。抗CCP抗體對RA具有高度特異性（約95%），且與疾病的侵襲性和嚴重程度相關，是早期診斷的重要指標。2.急性期反應物：紅細胞沉降率（ESR）和C反應蛋白（CRP）常升高，與疾病活動度相關，但缺乏特異性。3.其他：血常規、肝腎功能、尿常規等用于評估病情及監測藥物副作用。（四）影像學檢查1.X線檢查：經典檢查方法，對早期病變不敏感，典型表現為關節周圍骨質疏松、關節間隙變窄、骨侵蝕。X線分期對評估病情進展仍有價值。2.超聲檢查：高頻肌骨超聲能敏感發現滑膜炎、骨侵蝕和腱鞘炎，能量多普勒（PD）可評估滑膜血流，反映炎癥活動度，優于X線，且便于重復檢查。3.磁共振成像（MRI）：對于早期滑膜炎和骨髓水腫（骨炎）的檢測極為敏感，是早期診斷和評估預后的有力工具。（五）分類標準目前廣泛采用的是2010年ACR/EULAR類風濕關節炎分類標準。該標準適用于至少有一個關節具有臨床明確的滑膜炎（腫脹）且無法用其他疾病解釋的患者。評分系統涉及受累關節部位、血清學（RF和/或ACPA）、急性期反應物（ESR/CRP）以及癥狀持續時間。總分≥6分可分類為RA。該標準強調早期診斷，有利于患者盡早接受改善病情抗風濕藥（DMARDs）治療。（六）疾病活動度評估規范化的疾病活動度評估是指導治療調整的核心。常用的評估工具包括：1.DAS28：基于28個關節的觸痛和腫脹數、ESR/CRP及患者整體評估（PGA）計算得出。2.CDAI（臨床疾病活動度指數）：不包含實驗室指標，計算簡便。3.SDAI（簡化疾病活動度指數）：包含CRP。4.RAPID3：患者自評工具。根據評分可將疾病狀態分為緩解、低疾病活動度、中度疾病活動度和高疾病活動度。三、治療目標與策略RA的治療目標不僅僅是緩解癥狀，更重要的是控制炎癥、阻止骨破壞、保護關節功能、降低致殘率并改善全身健康狀況。（一）治療目標1.緩解：定義為無明顯的炎癥活動跡象。若無法達到緩解，應盡可能達到低疾病活動度（LDA）。2.達標治療（Treat-to-Target,T2T）：這是RA治療的核心理念。即設定治療目標（緩解或低疾病活動度），并在規律監測（通常每1-3個月）的基礎上，根據疾病活動度調整治療方案，直至達到目標。（二）治療原則1.早期治療：一旦確診RA，應盡早開始DMARDs治療。早期治療是改善預后的關鍵。2.聯合用藥：對于活動性高、預后不良因素（如高滴度ACPA、基線骨侵蝕、ESR/CRP顯著升高）的患者，推薦起始即聯合使用兩種或三種傳統合成DMARDs（csDMARDs），或csDMARDs聯合生物制劑DMARDs（bDMARDs）/靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。3.個體化治療：根據患者的年齡、合并癥、生育要求、經濟狀況及個人意愿制定個體化方案。4.注意副作用：定期監測藥物不良反應，平衡療效與安全性。（三）治療藥物RA的治療藥物主要包括非甾體抗炎藥、糖皮質激素和改善病情抗風濕藥。1.非甾體抗炎藥又稱止痛抗炎藥，起效快，可緩解關節疼痛和腫脹，改善晨僵，但不能阻止病情進展。包括選擇性COX-2抑制劑和非選擇性NSAIDs。使用原則：用于癥狀緩解，應使用最低有效劑量，短期使用。不建議長期單獨使用NSAIDs控制RA，因其不能控制疾病進展且存在胃腸道、心血管、腎臟等風險。注意事項：需評估消化道出血風險，必要時聯用質子泵抑制劑（PPI）或米索前列醇。2.糖皮質激素具有強大的抗炎作用，起效迅速。使用原則：“橋接治療”：在DMARDs起效前（通常前3個月），小劑量使用（如潑尼松≤10mg/天）以快速緩解癥狀。沖擊治療：僅在嚴重關節外受累（如血管炎、心包炎、嚴重眼病）時使用。盡快減量：一旦DMARDs起效，應逐漸減量直至停用。風險：長期使用可導致骨質疏松、感染、高血壓、糖尿病、肥胖等。使用激素時應補充鈣劑和維生素D，并監測骨密度。3.改善病情抗風濕藥這類藥物是治療RA的基石，能延緩或阻止骨破壞，需長期使用。分為三類：傳統合成DMARDs（csDMARDs）、生物制劑DMARDs（bDMARDs）、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。（1）傳統合成DMARDs（csDMARDs）甲氨蝶呤（MTX）：是首選的“錨定藥物”。推薦起始劑量為10-15mg/周，根據耐受性和療效逐漸增加劑量，最大劑量通常不超過25-30mg/周。應補充葉酸以減少胃腸道反應和肝毒性。禁用于妊娠期和準備妊娠的患者。來氟米特（LEF）：療效與MTX相當，常與MTX聯合使用。主要副作用為腹瀉、肝酶升高、脫發和血壓升高。有致畸風險，備孕需停藥并經過消洗治療。柳氮磺吡啶（SSZ）：安全性較好，常用于聯合方案。副作用包括胃腸道反應、皮疹、白細胞減少等。羥氯喹（HCQ）：安全性高，通常用于病情較輕或聯合治療。單藥療效較弱。需注意視網膜毒性，建議每年進行一次眼科檢查。其他：如艾拉莫德（Iguratimod），是我國自主研發的新型csDMARDs，具有抗炎和免疫調節作用。（2）生物制劑DMARDs（bDMARDs）當csDMARDs治療未達標（通常指3-6個月后），或存在預后不良因素時，應考慮加用或換用生物制劑。腫瘤壞死因子抑制劑（TNFi）：包括阿達木單抗、依那西普、英夫利西單抗、戈利木單抗等。是應用最廣泛的生物制劑。白細胞介素-6受體拮抗劑：如托珠單抗、沙利魯單抗。尤其對急性期反應物顯著升高或伴有全身癥狀（如貧血）的患者效果較好。B細胞耗竭劑：如利妥昔單抗。主要用于RF和ACPA高滴度陽性、TNF抑制劑療效不佳或禁忌的患者。滑膜細胞抑制劑：如阿巴西普。使用原則：使用前必須嚴格篩查感染（特別是潛伏結核、乙肝、丙肝），排除活動性感染、心力衰竭、脫髓鞘疾病等。治療期間需定期監測感染指標。（3）靶向合成DMARDs（tsDMARDs）主要指JAK抑制劑，如托法替布、巴瑞替尼、烏帕替布、阿布昔替尼等。這類藥物通過口服給藥，起效快，療效與生物制劑相當。適用人群：對MTX或其他csDMARDs療效不佳的患者，或對生物制劑反應不佳或無法便利使用注射制劑的患者。安全性：需關注帶狀皰疹風險、血栓形成風險（尤其是高危人群）、胃腸道穿孔風險及實驗室檢查異常（如血脂、血細胞減少）。以下是主要DMARDs藥物的分類與特點對比表：藥物類別代表藥物起效時間給藥途徑主要適應癥關鍵安全監測點csDMARDs甲氨蝶呤(MTX)1-2個月口服/注射RA首選錨定藥物肝腎功能、血常規、肺功能、消化道癥狀來氟米特(LEF)1-2個月口服聯合用藥或單藥肝功能、血壓、血常規羥氯喹(HCQ)2-4個月口服輕癥RA或聯合用藥眼底視網膜檢查（每年）柳氮磺吡啶(SSZ)1-2個月口服聯合用藥血常規、肝腎功能、胃腸道反應bDMARDsTNF-α抑制劑2周-1個月皮下/靜脈中重度RA，尤其是預后不良者潛伏結核、乙肝、肝炎、感染指標、心衰IL-6受體拮抗劑1-2周皮下/靜脈全身癥狀明顯或ESR/CRP極高者感染、肝酶升高、血脂、胃腸道穿孔B細胞清除劑4-8周靜脈高滴度自身抗體陽性者感染、輸液反應tsDMARDsJAK抑制劑1-2周口服中重度RA，需便捷口服治療者帶狀皰疹、血栓風險、血脂、感染、妊娠輔助藥物NSAIDs數分鐘-數小時口服/外用癥狀緩解（止痛、消腫）胃腸道反應、腎功能、心血管風險糖皮質激素快口服/靜脈“橋接”治療或急性期骨質疏松、血糖、血壓、感染、體重四、治療路徑與方案調整（一）初始治療對于未接受過DMARDs治療的RA患者：1.推薦單用甲氨蝶呤（MTX）。2.若MTX禁忌或不耐受，可考慮單用來氟米特（LEF）或柳氮磺吡啶（SSZ）。3.對于存在預后不良因素（如高疾病活動度、骨侵蝕、ACPA高滴度）的患者，可考慮初始聯合治療，如MTX+LEF、MTX+SSZ+HCQ（三聯療法），或MTX聯合生物制劑/JAK抑制劑。（二）方案調整策略啟動治療后，應每1-3個月隨訪一次，評估疾病活動度。1.若治療3個月未改善，或6個月未達標，視為治療反應不佳，應調整方案。2.調整策略：單藥治療未達標：可換用另一種csDMARD，或加用一種csDMARD（聯合用藥），或直接換用/加用生物制劑/JAK抑制劑。聯合csDMARDs治療未達標：應換用或加用生物制劑/JAK抑制劑。生物制劑/JAK抑制劑治療失敗：可換用另一種作用機制不同的生物制劑/JAK抑制劑。（三）減停藥策略RA目前尚無法徹底治愈，大多數患者需要長期維持治療。1.在長期持續緩解（通常指至少6個月以上）的情況下，可考慮謹慎減量。2.減量順序：首先減停激素，其次減停生物制劑/JAK抑制劑，最后謹慎嘗試減停csDMARDs。3.減量過程中需密切監測，一旦復發，應恢復至原有效劑量。4.不建議完全停藥，停藥極易導致病情復發。五、特殊人群的管理（一）妊娠與哺乳期患者RA患者大多為育齡期女性，妊娠期管理至關重要。1.孕前咨詢：計劃妊娠前應停用可能致畸的藥物（如MTX、LEF、來氟米特需進行消洗治療），病情穩定至少3-6個月后再妊娠。2.允許使用的藥物：羥氯喹、硫唑嘌呤、大部分NSAIDs（孕晚期停用）、特定劑量的潑尼松。某些生物制劑（如TNF抑制劑、托珠單抗）在孕期使用相對安全，需在風濕科和產科醫生共同指導下使用。3.禁用藥物：MTX、LEF、環磷酰胺、嗎替麥考酚酯、JAK抑制劑等。4.哺乳期：多數藥物可經乳汁分泌，需謹慎選擇。HCQ、部分TNF抑制劑在哺乳期相對安全。（二）老年患者老年RA患者往往合并多種基礎疾病，肝腎功能減退，藥物耐受性差。1.治療原則：盡量使用副作用小的藥物，從小劑量開始，緩慢加量。2.藥物選擇：HCQ、SSZ相對安全。使用MTX需密切監測血常規和腎功能。使用激素和NSAIDs需極度謹慎，警惕消化道出血、骨折和感染風險。3.心血管風險：老年患者更易合并心血管疾病，治療中應積極控制心血管危險因素。（三）合并感染或肝炎患者RA本身及免疫抑制劑均增加感染風險。1.結核：使用生物制劑前必須篩查潛伏結核（PPD或T-SPOT.TB、胸片），若為潛伏結核，需進行預防性抗結核治療。2.乙肝/丙肝：篩查乙肝五項、HBV-DNA、HCV-RNA。對于乙肝病毒攜帶者，在使用免疫抑制劑（尤其是生物制劑或激素）時，應預防性使用抗病毒藥物（如恩替卡韋），并監測病毒載量。六、非藥物治療與康復非藥物治療是RA綜合管理的重要組成部分，貫穿全程。（一）患者教育向患者普及疾病知識，使其理解RA是慢性病，需終身管理。告知遵醫囑服藥的重要性，不隨意停藥。教育患者識別病情活動跡象及藥物副作用。（二）康復治療1.關節保護：避免關節過度負重和劇烈運動，使用大關節替代小關節，使用輔助工具（如加粗手柄、開瓶器）。2.物理治療：熱敷、冷敷可緩解疼痛。急性期以休息為主，減少負重；緩解期應進行關節活動度訓練和肌力訓練，防止肌肉萎縮和關節攣縮。3.功能鍛煉：推薦低沖擊性運動，如游泳、步行、騎自行車、太極拳等，以維持關節功能，增強體質。（三）心理支持慢性疼痛和致殘風險易導致焦慮、抑郁。應關注患者心理狀態，必要時進行心理咨詢或藥物治療。（四）外科治療對于經正規藥物治療無效、關節出現嚴重畸形或功能喪失的患者，外科手術治療是有效的補充手段。1.滑膜切除術：適用于早期經藥物治療效果不佳的關節，可延緩骨破壞。2.關節置換術：適用于晚期關節嚴重破壞、疼痛劇烈、功能喪失者，如膝關節、髖關節置換，能顯著改善生活質量。3.關節成形術/關節融合術：適用于手部小關節畸形矯正。七、合并癥管理與預后RA患者發生心血管疾病、骨質疏松和惡性腫瘤的風險增加，必須進行全面管理。（一）心血管疾病風險管理RA是心血管疾病的獨立危險因素，炎癥是核心驅動因素。1.控制傳統危險因素：嚴格戒煙、控制血壓、血脂、血糖。2.控制炎癥：積極控制RA病情本身是降低心血管風險的關鍵。3.監測：定期評估心血管風險。（二）骨質疏松管理RA本身及糖皮質激素使用均可導致骨質疏松。1.基礎措施：補充鈣劑（1000-1200mg/天）和維生素D（800-1000IU/天）。2.生活方式：戒煙、限酒、負重運動。3