骨盆骨折急救及止血干預共識

骨盆骨折急救及止血干預共識一、骨盆骨折急救與止血干預總則骨盆骨折占全身骨折的3%~8%，其中高能量損傷所致不穩(wěn)定骨盆骨折的早期死亡率高達10%~40%，出血是傷后24小時內死亡的首要原因，占致死病例的60%以上。本共識基于循證醫(yī)學證據與臨床實踐經驗，針對骨盆骨折早期急救及出血控制的全流程制定標準化干預路徑，適用于院前急救、急診醫(yī)學科、創(chuàng)傷外科、骨科等相關科室醫(yī)務人員。所有骨盆骨折患者的早期干預需遵循“損傷控制復蘇”核心原則，優(yōu)先處理威脅生命的出血性休克，按照“快速評估-緊急穩(wěn)定-出血源控制-多學科協(xié)同”的邏輯遞進開展救治，同時需排除合并的顱腦、胸腹腔臟器合并傷，避免漏診致死性損傷。二、院前急救階段評估與干預2.1損傷機制預判存在以下高能量損傷機制時需高度懷疑骨盆骨折，直接啟動骨盆骨折急救流程：機動車交通事故：乘員艙擠壓、行人被機動車撞擊骨盆區(qū)域、摩托車事故騎手髖部著地；高處墜落：墜落高度≥3米，下肢或臀部首先著地；重物擠壓：工程塌方、重物直接砸壓骨盆區(qū)域；老年低能量損傷：骨質疏松患者跌倒時臀部著地，或下肢突然扭轉受力。2.2院前快速傷情評估院前評估遵循“ABCDE”原則，重點關注出血相關征象：1.生命體征評估：收縮壓<90mmHg、脈搏>120次/分、毛細血管再充盈時間>2秒、皮膚濕冷蒼白、意識煩躁或淡漠均提示失血性休克，需立即啟動出血控制措施。2.骨盆特異性體征評估：骨盆區(qū)皮膚淤青、腫脹、開放性傷口，尿道口滴血、會陰部血腫，下肢不等長或旋轉畸形，骨盆擠壓分離試驗陽性。3.合并傷排查：快速排查頭面部創(chuàng)口、胸腹部壓痛畸形、呼吸道梗阻等其他致死性損傷，優(yōu)先處理氣道梗阻、張力性氣胸等即刻致死性問題。2.3院前緊急干預措施1.體位管理：所有疑似骨盆骨折患者保持平臥位，禁止隨意翻身、坐起或移動，下肢輕度屈曲外展，避免髖部受力加重骨折移位。2.骨盆機械穩(wěn)定：首選骨盆帶固定：固定位置為髂前上棘與股骨大轉子之間的骨盆環(huán)水平，松緊度以可插入1根手指為宜，避免壓迫腹部或髂嵴導致皮膚損傷。不穩(wěn)定性骨盆骨折患者需在傷后30分鐘內完成骨盆帶固定，可使骨盆容積減少10%~20%，降低腹膜后出血量約30%。無骨盆帶時可使用床單環(huán)形包裹骨盆，在髖前側打結固定，同樣可達到臨時穩(wěn)定效果。3.出血初步控制：開放性骨盆骨折存在外露傷口時，立即使用無菌敷料加壓包扎，若傷口存在活動性噴血，可使用止血鉗夾閉可見出血點，但避免盲目探查深部傷口。4.復蘇補液策略：未控制出血的休克患者采取限制性液體復蘇，收縮壓維持在80~90mmHg即可，避免大量輸注常溫晶體液導致血液稀釋、凝血功能障礙。優(yōu)選等滲晶體液（復方氯化鈉、乳酸林格液），補液速度控制在1000ml/30min，若血壓仍不升可加用血管活性藥物（去甲腎上腺素0.05~0.1μg/kg·min），盡快轉運至有創(chuàng)傷救治能力的醫(yī)療機構。5.轉運前預警：轉運前提前通知接收醫(yī)院急診部門，告知患者損傷機制、生命體征、已采取的干預措施，提醒醫(yī)療機構啟動創(chuàng)傷團隊響應。三、急診室評估與初始干預3.1急診快速評估流程患者到達急診后10分鐘內完成以下評估：1.生命體征復測：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、體溫、意識狀態(tài)，記錄休克指數(shù)（脈搏/收縮壓），休克指數(shù)≥1提示失血量≥1000ml，≥1.5提示失血量≥1500ml，≥2提示失血量≥2000ml。2.實驗室檢查：立即采集靜脈血送檢血常規(guī)、血型、交叉配血、凝血功能（PT、APTT、纖維蛋白原、D-二聚體）、血氣分析、血乳酸。初始血紅蛋白<100g/L、血乳酸>2mmol/L、堿剩余<-6mmol/L均提示嚴重失血及組織灌注不足。3.影像學評估：血流動力學不穩(wěn)定患者：僅行床旁胸腹部+骨盆超聲（FAST）檢查，排查腹腔積液、血氣胸，確認骨盆骨折診斷，避免過多搬動行CT檢查導致出血加重。血流動力學穩(wěn)定患者：行全腹增強CT+骨盆三維重建檢查，明確骨盆骨折分型、腹膜后血腫范圍、有無造影劑外溢（造影劑外溢是活動性動脈出血的直接征象，敏感性達90%以上），同時排查腹腔臟器、泌尿系損傷。4.骨折分型評估：采用Tile分型評估骨盆穩(wěn)定性：TileA型：穩(wěn)定骨折，骨盆環(huán)完整，失血量通常<500ml；TileB型：部分穩(wěn)定骨折（旋轉不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定），失血量通常為500~2000ml；TileC型：完全不穩(wěn)定骨折（旋轉+垂直均不穩(wěn)定），失血量通常>2000ml，最高可達4000ml以上。3.2急診初始干預措施1.損傷控制復蘇實施：氣道管理：意識障礙、血氧飽和度<90%的患者立即行氣管插管機械通氣，保證氧供。血制品輸注：按照1:1:1比例輸注紅細胞、新鮮冰凍血漿、血小板，即每輸注4U紅細胞搭配400ml新鮮冰凍血漿、1個治療量血小板。纖維蛋白原<1.5g/L時補充冷沉淀10~15U，維持凝血功能指標PT<16s、APTT<45s、纖維蛋白原>1.5g/L。氨甲環(huán)酸使用：所有骨盆骨折合并出血患者，傷后3小時內靜脈輸注氨甲環(huán)酸1g，輸注時間>10分鐘，后續(xù)10小時內持續(xù)輸注1g。傷后超過3小時的患者不推薦常規(guī)使用氨甲環(huán)酸，避免增加血栓栓塞風險。體溫管理：使用溫液儀將輸注的液體、血制品加溫至37℃，使用加溫毯維持患者核心體溫>35℃，避免低體溫導致凝血功能障礙。2.骨盆穩(wěn)定性再強化：院前已行骨盆帶固定的患者，確認固定位置正確、松緊度合適，若骨盆帶被血液污染需在無菌操作下更換。TileC型垂直不穩(wěn)定骨折患者，若存在下肢明顯短縮移位，可加用下肢骨牽引，牽引重量為體重的1/7~1/10，通過縱向牽引復位骨折斷端，減少骨盆容積，壓迫破裂的靜脈叢止血。3.合并傷緊急處理：合并腹腔臟器破裂（FAST檢查腹腔積液深度>3cm、生命體征進行性下降）：立即行開腹探查手術，處理腹腔出血后再處理骨盆出血。合并尿道或膀胱損傷：先行恥骨上膀胱造瘺引流尿液，避免尿液滲入腹膜后間隙加重感染風險，二期再行尿道修復。四、出血源精準控制策略完成初始評估后，根據患者血流動力學狀態(tài)及出血來源，采取分層出血控制措施：4.1血流動力學不穩(wěn)定患者的緊急止血流程收縮壓持續(xù)<90mmHg、經積極輸注2U紅細胞后血壓仍無法維持的患者，需立即啟動緊急止血路徑，按照以下優(yōu)先級選擇止血方式：1.腹膜外填塞止血：適用人群：血流動力學極不穩(wěn)定、無法耐受轉運至導管室行血管栓塞的患者，或醫(yī)院無急診介入栓塞條件時首選。操作方法：取下腹部正中旁切口，逐層切開至腹膜外間隙，使用無菌干紗布沿骨盆壁向骶髂關節(jié)方向填塞，先填塞血腫側，再填塞對側，共需填塞10~15塊紗布，壓迫腹膜后靜脈叢及骨折斷端出血。術后72小時內逐步取出紗布，避免長期填塞導致感染。療效：腹膜外填塞可快速控制80%以上的靜脈叢及骨折端出血，術后患者收縮壓可在30分鐘內回升至90mmHg以上。2.急診血管造影栓塞（TAE）：適用人群：經初始復蘇后生命體征相對平穩(wěn)，可耐受轉運至導管室，或CT檢查提示存在造影劑外溢的患者。操作流程：首先行雙側髂總動脈造影，明確出血動脈，常見出血動脈為髂內動脈分支（臀上動脈、陰部內動脈、骶外側動脈），若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢則使用明膠海綿、彈簧圈對出血動脈進行超選擇性栓塞；若無明確造影劑外溢，可對雙側髂內動脈主干進行栓塞，栓塞時保留髂內動脈后壁分支，避免臀肌壞死、坐骨神經缺血等并發(fā)癥。療效：TAE控制動脈出血的有效率達85%~95%，術后24小時血紅蛋白下降幅度可控制在10g/L以內。3.外固定架臨時固定：適用人群：TileC型完全不穩(wěn)定骨盆骨折，經填塞或栓塞止血后生命體征平穩(wěn)的患者，或合并下肢多發(fā)骨折需要臨時穩(wěn)定的患者。固定方式：首選前方外固定架（髂骨翼螺釘或髖臼上螺釘固定），手術時間控制在30分鐘以內，通過穩(wěn)定骨盆環(huán)減少骨折端微動，避免繼發(fā)性出血。外固定架術后無需長期臥床，待患者生命體征平穩(wěn)后1~2周可更換為內固定治療。注意事項：血流動力學極不穩(wěn)定的患者禁止行外固定架手術，避免手術操作加重出血。4.2開放性骨盆骨折的特殊止血策略開放性骨盆骨折占所有骨盆骨折的2%~4%，死亡率高達30%~50%，需采取針對性止血措施：1.傷口處理：立即使用大量生理鹽水（至少3000ml）沖洗傷口，清除壞死組織及異物，對可見的活動性出血點進行結扎或電凝止血，避免深部盲目探查。2.糞便轉流：若傷口累及直腸、會陰部，或存在直腸破裂，立即行結腸造瘺術，轉流糞便，避免糞便污染傷口導致感染性出血。3.聯(lián)合止血：開放性骨盆骨折常同時合并動脈、靜脈及骨折端出血，需采取“填塞+栓塞+外固定”聯(lián)合止血方式：首先行傷口填塞加壓包扎，同時行血管造影栓塞出血動脈，再行外固定架穩(wěn)定骨盆環(huán)，三者聯(lián)合可將開放性骨盆骨折的止血成功率提升至90%以上。4.3老年骨盆骨折的止血干預要點老年骨盆骨折患者多合并骨質疏松、高血壓、凝血功能異常等基礎疾病，出血風險更高，需調整干預策略：1.低閾值排查出血：老年患者收縮壓較基礎值下降>30mmHg、心率>100次/分，即使血壓仍在正常范圍，也需高度懷疑隱匿性出血，立即行骨盆CT檢查明確骨折類型及血腫范圍。2.止血藥物使用：長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者，若存在活動性出血，可輸注血小板1~2個治療量；長期服用華法林的患者，立即靜脈輸注維生素K110mg，同時輸注新鮮冰凍血漿或凝血酶原復合物，糾正凝血功能。3.微創(chuàng)止血優(yōu)先：老年患者耐受手術能力差，首選血管造影栓塞止血，避免開放手術帶來的創(chuàng)傷，栓塞后需密切監(jiān)測下肢血運，避免下肢缺血并發(fā)癥。五、止血后監(jiān)測與并發(fā)癥防控5.1止血效果評估止血干預后24小時內持續(xù)監(jiān)測以下指標，評估止血效果：生命體征：心率、血壓、尿量維持在正常范圍，休克指數(shù)降至0.5~0.8，提示止血有效；實驗室指標：血乳酸降至2mmol/L以下，堿剩余恢復至-3~+3mmol/L，血紅蛋白無進行性下降，提示出血停止；影像學指標：復查CT提示腹膜后血腫無進行性增大，無新發(fā)造影劑外溢，提示止血成功。若止血干預后2小時患者仍存在血壓進行性下降、血紅蛋白每小時下降>10g/L，提示存在持續(xù)性出血，需立即再次行血管造影或手術探查，明確出血源。5.2常見并發(fā)癥防控1.血栓栓塞并發(fā)癥：骨盆骨折患者深靜脈血栓（DVT）發(fā)生率高達35%~60%，肺栓塞發(fā)生率為2%~10%。止血成功后24小時，若患者無活動性出血征象，立即啟動低分子肝素抗凝治療（依諾肝素4000IU皮下注射每日1次），持續(xù)至患者可下地活動后2~4周。抗凝治療前需常規(guī)行下肢深靜脈超聲檢查，排除近端DVT，若存在近端DVT需放置下腔靜脈濾器，避免抗凝過程中血栓脫落導致肺栓塞。2.腹膜后血腫感染：腹膜后血腫感染發(fā)生率為5%~10%，多發(fā)生于傷后3~7天。患者出現(xiàn)發(fā)熱>38.5℃、白細胞計數(shù)>15×10^9/L、C反應蛋白>100mg/L，伴腹痛、腹脹癥狀時，需高度懷疑血腫感染，立即行CT引導下血腫穿刺引流，留取膿液行細菌培養(yǎng)，根據藥敏結果使用敏感抗生素治療。3.腹腔間隔室綜合征（ACS）：大量腹膜后血腫可導致腹腔內壓力升高，當膀胱壓力>25mmHg、伴尿量減少、血氧飽和度下降時，提示ACS，需立即行腹腔減壓術，避免多器官功能衰竭。4.固定相關并發(fā)癥：骨盆帶固定時間不宜超過72小時，避免皮膚壓瘡、腹部受壓導致腹脹；外固定架釘?shù)佬杳咳沼玫夥?次，觀察有無釘?shù)兰t腫、滲液，若出現(xiàn)釘?shù)栏腥拘杓皶r拆除螺釘，更換固定位置。六、多學科協(xié)作與救治流程優(yōu)化6.1多學科團隊（MDT）組建骨盆骨折急救需建立固定的MDT團隊，成員包括急診醫(yī)學科、創(chuàng)傷外科、骨科、介入放射科、重癥醫(yī)學科、泌尿外科、肛腸外科醫(yī)師，團隊成員需24小時待命，確保患者到達急診后30分鐘內完成MDT會診，制定止血及救治方案。6.2救治時間窗管控嚴格遵循以下時間節(jié)點要求，縮短救治延遲：患者到達急診至完成初始評估的時間≤10分鐘；需行腹膜外填塞止血的患者，從決定手術到開始手術的時間≤30分鐘；需行血管栓塞的患者，從到達導管室到完成栓塞的時間≤90分鐘；所有合并失血性休克的患者，從到達急診到完成出血控制的總時間≤2小時。6.3救治質量持續(xù)改進建立骨盆骨折救治數(shù)據庫，每季度開展病例回顧，分析救治延遲原因、止血失敗原因、并發(fā)癥發(fā)生率，持續(xù)優(yōu)化救治流程。重點關注老年患者、開放性骨折患者的救治效果，針對高死亡率人群制定專項干預路徑。七、特殊場景下的骨盆骨折急救注意事項7.1災害現(xiàn)場急救地震、塌方等災害現(xiàn)場救援時，若患者被重物擠壓骨盆，需先移除重物后再行骨盆固定，避免移除重物過程中骨折移位加重出血。現(xiàn)場缺乏醫(yī)療物資時，可使用木板、硬紙板臨時固定骨盆，避免患者轉運過程中骨盆晃動。擠壓時間超過6小時的患者，需警惕擠壓綜合征，轉運過程中持續(xù)輸注