骨科牽引護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范

骨科牽引護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范一、適用范圍本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科門診、病房、急診等場(chǎng)景下，接受皮牽引、骨牽引、兜帶牽引治療的成人及兒童患者的護(hù)理服務(wù)，涵蓋牽引前準(zhǔn)備、牽引實(shí)施、牽引期間全程護(hù)理、并發(fā)癥防控、牽引撤除、康復(fù)指導(dǎo)全流程護(hù)理操作與質(zhì)量管控。二、規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件；凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2021〕31號(hào)）《骨科臨床護(hù)理路徑》（中華護(hù)理學(xué)會(huì)2022版）《醫(yī)院感染控制管理規(guī)范》（WS/T312-2023）《兒童骨科護(hù)理指南》（中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)2021版）三、術(shù)語(yǔ)與定義3.1骨科牽引骨科常用治療技術(shù)，通過牽引力與反牽引力的相互作用，作用于骨折或脫位部位，實(shí)現(xiàn)復(fù)位、維持復(fù)位、解除肌肉痙攣、緩解疼痛、矯正關(guān)節(jié)攣縮畸形、術(shù)前軟組織松弛準(zhǔn)備、術(shù)后制動(dòng)等治療目的。3.2皮牽引將牽引裝置粘貼或捆綁于皮膚表面，通過間接牽拉肌肉、骨骼實(shí)現(xiàn)牽引的技術(shù)，牽引重量通常不超過5kg，牽引時(shí)長(zhǎng)不超過4周。3.3骨牽引通過骨圓針、斯氏針、克氏針等穿透骨骼骨質(zhì)，直接對(duì)骨骼施加牽引力的技術(shù)，適用于需要大重量、長(zhǎng)時(shí)間牽引的患者，上肢牽引重量通常為體重的1/15~1/10，下肢牽引重量通常為體重的1/10~1/7，頸椎顱骨牽引重量首段為第1頸椎4kg，每向下1個(gè)節(jié)段增加1~2kg。3.4兜帶牽引利用特制布兜、吊帶懸掛身體特定部位實(shí)現(xiàn)牽引的技術(shù)，包括枕頜帶牽引、骨盆懸吊牽引、骨盆帶牽引三類。四、牽引前護(hù)理服務(wù)規(guī)范4.1護(hù)理評(píng)估4.1.1患者基礎(chǔ)狀態(tài)評(píng)估全面采集病史：明確患者骨折/脫位類型、部位、嚴(yán)重程度，是否合并脊髓、神經(jīng)、血管損傷，既往是否有高血壓、糖尿病、凝血功能障礙、皮膚疾病、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病，近1周是否服用抗凝、抗血小板藥物。生命體征評(píng)估：測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，生命體征不穩(wěn)定的患者需先配合醫(yī)師完成生命支持治療，待收縮壓穩(wěn)定在90mmHg以上、血氧飽和度≥95%后方可實(shí)施牽引。過敏史評(píng)估：重點(diǎn)確認(rèn)患者是否對(duì)醫(yī)用膠布、聚氨酯泡沫、碘伏、利多卡因等牽引相關(guān)耗材及藥品過敏，有膠布過敏史的患者需選用低敏粘貼材料或更換為骨牽引。心理狀態(tài)評(píng)估：評(píng)估患者對(duì)牽引治療的認(rèn)知程度，是否存在焦慮、恐懼情緒，兒童患者需評(píng)估配合度，必要時(shí)提前與家屬溝通鎮(zhèn)靜方案。4.1.2牽引部位評(píng)估皮牽引：評(píng)估牽引區(qū)域皮膚是否有破損、水皰、感染、潰瘍、瘢痕，是否有靜脈曲張、神經(jīng)性皮炎等皮膚病變，下肢皮牽引需評(píng)估足背動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢感覺運(yùn)動(dòng)功能，記錄術(shù)前基線數(shù)據(jù)。骨牽引：評(píng)估穿針部位是否有感染、瘢痕、重要血管神經(jīng)走行異常，完善血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、感染性疾病篩查等術(shù)前檢驗(yàn)，凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度＜60%、血小板計(jì)數(shù)＜80×10^9/L的患者需先行糾正凝血功能后再行骨牽引。兜帶牽引：評(píng)估枕頸部、骨盆、胸腰部皮膚是否有破損，是否有頸椎畸形、骨盆骨折合并盆腔臟器損傷等兜帶牽引禁忌癥。4.2用物準(zhǔn)備4.2.1通用用物牽引床、牽引架、牽引繩、滑輪、配重砝碼（需經(jīng)過計(jì)量校準(zhǔn)，誤差≤±5%）、防滑墊、體位墊、記號(hào)筆、快速手消劑、醫(yī)療廢物桶。4.2.2專科用物皮牽引：醫(yī)用粘貼膜、海綿襯墊、彈力繃帶、牽引帶、無菌紗布，兒童患者需選用尺寸適配的兒童專用牽引帶。骨牽引：骨穿包（含骨圓針、手搖鉆、鑷子、止血鉗、消毒彎盤）、2%利多卡因、碘伏、無菌洞巾、無菌手套、牽引弓、針孔護(hù)理包（含無菌棉簽、75%酒精、無菌敷料）。兜帶牽引：對(duì)應(yīng)規(guī)格的枕頜帶、骨盆懸吊帶、骨盆牽引帶，襯墊厚度≥2cm。4.3患者準(zhǔn)備健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解牽引的治療目的、操作流程、預(yù)期持續(xù)時(shí)間、可能出現(xiàn)的不適及配合要點(diǎn)，簽署護(hù)理知情同意書。皮膚準(zhǔn)備：皮牽引及兜帶牽引部位用溫水清潔，去除油脂、污漬，毛發(fā)濃密區(qū)域需備皮，備皮范圍大于牽引固定范圍5cm以上；骨牽引部位常規(guī)碘伏消毒3遍，范圍≥15cm。體位擺放：協(xié)助患者取仰臥位，調(diào)整牽引肢體中立位，下肢牽引需抬高床尾15~30cm，顱骨牽引需抬高床頭15~30cm，形成反牽引力。五、牽引實(shí)施護(hù)理服務(wù)規(guī)范5.1皮牽引操作規(guī)范襯墊粘貼：在牽引部位皮膚均勻粘貼厚度≥0.5cm的海綿襯墊，骨隆突處（如內(nèi)外踝、腓骨小頭、脛骨結(jié)節(jié)）額外增加1層襯墊，避免直接壓迫。牽引帶固定：將牽引帶平整包裹于襯墊外側(cè)，彈力繃帶纏繞力度以能插入1根手指為宜，纏繞方向從肢體遠(yuǎn)端向近端，避免阻礙靜脈回流，牽引帶末端需超出肢體末端2~3cm，避免壓迫足趾/手指。牽引裝置連接：將牽引繩固定于牽引帶末端卡扣，滑輪固定于床尾支架，牽引繩與肢體長(zhǎng)軸保持平行，夾角＜5°，首次施加重量從2kg開始，逐步增加至醫(yī)囑要求重量，最大不超過5kg。即刻評(píng)估：牽引實(shí)施后10分鐘內(nèi)評(píng)估末梢血運(yùn)，觀察足趾/手指顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間（正常≤2秒），詢問患者是否有麻木、疼痛等不適，若出現(xiàn)皮膚蒼白、皮溫降低、麻木感需立即松解牽引帶，調(diào)整松緊度后重新固定。5.2骨牽引操作規(guī)范配合醫(yī)師操作：協(xié)助醫(yī)師消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉至骨膜，配合傳遞骨圓針、手搖鉆，穿針過程中觀察患者生命體征，若出現(xiàn)頭暈、惡心、血壓下降需立即停止操作，給予平臥、吸氧等處理。牽引弓固定：穿針完成后，安裝牽引弓，擰緊固定螺絲，針孔兩端覆蓋無菌敷料，避免針體移動(dòng)，牽引繩與骨骼長(zhǎng)軸保持平行，下肢牽引初始重量為體重的1/10，復(fù)位維持重量為體重的1/15~1/10，頸椎顱骨牽引初始重量根據(jù)脫位節(jié)段調(diào)整，C1脫位為4kg，C2為5~6kg，每向下1個(gè)節(jié)段增加1kg，復(fù)位后維持重量為初始重量的1/2~2/3。即刻評(píng)估：操作完成后立即評(píng)估牽引肢體遠(yuǎn)端感覺、運(yùn)動(dòng)、血運(yùn)功能，記錄針孔有無滲血，若滲血量＞5ml需及時(shí)更換敷料，壓迫止血。5.3兜帶牽引操作規(guī)范枕頜帶牽引：將枕頜帶分別包裹枕后部及下頜部，兩側(cè)牽引帶長(zhǎng)度相等，牽引重量2~5kg，牽引角度保持中立位或前屈15°（適用于頸椎病患者），避免牽引帶壓迫氣管、頸動(dòng)脈，牽引間隙需預(yù)留1~2cm空間，避免壓迫下頜部皮膚。骨盆懸吊牽引：將骨盆懸吊帶放置于腰骶部及髂后上棘外側(cè)，兩側(cè)牽引繩對(duì)稱，牽引重量以臀部抬離床面1~2cm為宜，適用于骨盆骨折分離移位患者。骨盆帶牽引：將骨盆帶固定于髂骨翼及腰骶部，牽引重量8~12kg，床尾抬高20~30cm形成反牽引力，適用于腰椎間盤突出癥患者。六、牽引期間常規(guī)護(hù)理服務(wù)規(guī)范6.1病情觀察頻次牽引后24小時(shí)內(nèi)：每2小時(shí)評(píng)估1次，內(nèi)容包括生命體征、牽引肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)功能，牽引裝置有效性，針孔/皮膚情況。牽引24小時(shí)后：每日評(píng)估4次，長(zhǎng)期牽引（＞2周）患者每日評(píng)估2次，若患者出現(xiàn)疼痛加劇、肢體麻木、滲血滲液等異常情況隨時(shí)評(píng)估。6.2牽引裝置護(hù)理每日檢查牽引繩是否有磨損、斷裂，滑輪是否卡頓，砝碼是否懸空，牽引重量是否符合醫(yī)囑要求，嚴(yán)禁患者及家屬自行增減重量、放松牽引繩。保持牽引繩與肢體長(zhǎng)軸平行，牽引重量持續(xù)懸空，避免接觸床欄、地面，下肢牽引需保持外展中立位15~30°，避免內(nèi)收、外旋。每周校準(zhǔn)1次牽引砝碼重量，誤差超過5%需及時(shí)更換，牽引架、滑輪每月消毒1次，采用500mg/L含氯消毒劑擦拭。6.3皮膚護(hù)理皮牽引患者：每日松解牽引帶1次，時(shí)間15~20分鐘，觀察皮膚是否有壓紅、水皰，壓紅部位給予減壓貼粘貼，水皰直徑＜1cm給予無菌紗布覆蓋，直徑＞1cm需用無菌注射器抽出皰液后加壓包扎。骨牽引針孔護(hù)理：每日用75%酒精消毒針孔2次，消毒范圍≥5cm，若針孔有滲液，及時(shí)更換無菌敷料，避免用手觸碰針孔，若出現(xiàn)針孔紅腫、滲液伴疼痛，體溫＞38.5℃，需立即送檢滲液培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素。兜帶牽引患者：襯墊每日更換1次，被汗液浸濕后隨時(shí)更換，枕頜帶牽引患者下頜部、耳后墊無菌紗布，每日檢查皮膚是否有破潰，骨盆牽引患者骶尾部每2小時(shí)減壓1次，避免壓瘡。6.4體位護(hù)理長(zhǎng)期臥床牽引患者每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)保持牽引軸線一致，避免扭轉(zhuǎn)、牽拉肢體，下肢牽引患者翻身時(shí)向健側(cè)翻身，患側(cè)墊軟枕保持外展中立位。顱骨牽引患者翻身時(shí)需有專人固定頭部，保持頭、頸、肩同一直線，避免扭曲頸椎，禁止自行取下牽引弓。鼓勵(lì)患者利用床上拉手進(jìn)行上身抬舉訓(xùn)練，每日3次，每次10~15分鐘，預(yù)防墜積性肺炎。6.5疼痛護(hù)理采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每日評(píng)估疼痛程度，評(píng)分≤3分給予心理疏導(dǎo)、看電視、聽音樂等分散注意力方式緩解，評(píng)分4~6分遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥，評(píng)分≥7分需告知醫(yī)師排查是否存在牽引重量過大、血管神經(jīng)損傷等情況，調(diào)整牽引方案后給予鎮(zhèn)痛藥物。兒童患者采用Wong-Baker面部表情量表評(píng)估疼痛，3歲以下患兒可給予安撫奶嘴、玩具轉(zhuǎn)移注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予水合氯醛鎮(zhèn)靜。七、常見并發(fā)癥防控護(hù)理規(guī)范7.1皮膚壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)分≤18分的患者列為高風(fēng)險(xiǎn)，每1小時(shí)評(píng)估1次受壓部位皮膚。防控措施：骨隆突處（骶尾部、足跟、內(nèi)外踝、肩胛骨）全部粘貼減壓貼，使用波浪形減壓床墊，保持床單位平整、干燥、無碎屑，每日用溫水擦拭皮膚2次，避免汗液、尿液刺激。處理規(guī)范：Ⅰ期壓瘡（局部壓紅，指壓不褪色）給予局部減壓，2小時(shí)翻身1次，Ⅱ期壓瘡（水皰、破潰）給予水膠體敷料覆蓋，每周更換2次，Ⅲ~Ⅳ期壓瘡需請(qǐng)傷口造口師會(huì)診，按慢性傷口處理規(guī)范護(hù)理。7.2血管神經(jīng)損傷高危因素：牽引重量過大、皮牽引帶壓迫腓骨小頭、骨牽引穿針損傷血管神經(jīng)。早期識(shí)別：若患者出現(xiàn)肢體劇烈疼痛、麻木、感覺減退、足趾/手指活動(dòng)障礙、皮膚蒼白、皮溫降低、毛細(xì)血管充盈時(shí)間＞3秒，需立即考慮血管神經(jīng)損傷。處理流程：立即減輕或撤除牽引，告知醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)電生理、血管超聲檢查，若為皮牽引壓迫導(dǎo)致，調(diào)整牽引帶位置，松解壓迫后20分鐘癥狀無緩解需配合醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)探查。7.3墜積性肺炎防控措施：每日指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每組10次，每日3組，鼓勵(lì)有效咳嗽，咳嗽時(shí)按住胸部減輕疼痛，每日進(jìn)行霧化吸入2次，生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化，稀釋痰液，體溫＞38.5℃的患者每日監(jiān)測(cè)體溫4次，送檢痰培養(yǎng)。處理規(guī)范：確診肺炎的患者遵醫(yī)囑使用抗生素，每2小時(shí)翻身拍背1次，拍背時(shí)從下往上、從外往內(nèi)，力度適中，必要時(shí)給予吸痰。7.4深靜脈血栓形成（DVT）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，評(píng)分≥3分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，在無抗凝禁忌癥的情況下，遵醫(yī)囑給予低分子肝素皮下注射，每日1次。防控措施：指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈訓(xùn)練，每組15次，每日4組，每日測(cè)量雙下肢周徑，髕骨上10cm處周徑差＞1cm、髕骨下10cm處周徑差＞0.5cm需高度懷疑DVT，完善下肢靜脈超聲檢查。處理規(guī)范：確診DVT的患者需絕對(duì)臥床，患肢抬高20~30°，禁止按摩、熱敷患肢，配合醫(yī)師進(jìn)行抗凝、溶栓治療，觀察有無呼吸困難、胸痛、咯血等肺栓塞癥狀，出現(xiàn)異常立即告知醫(yī)師搶救。7.5針孔感染分級(jí)處理：輕度感染（針孔周圍紅腫＜1cm，少量滲液）每日增加消毒次數(shù)至4次，覆蓋無菌敷料，中度感染（紅腫＞1cm，滲液較多，伴疼痛）給予局部換藥，口服抗生素，重度感染（流膿、伴發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高）需拔除骨圓針，清創(chuàng)引流，靜脈使用抗生素。7.6肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬功能鍛煉指導(dǎo)：牽引期間即開始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日由護(hù)理人員協(xié)助活動(dòng)膝、踝、肘、腕關(guān)節(jié)，每次20分鐘，每日2次，患者疼痛緩解后指導(dǎo)主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍，下肢牽引患者2周后可遵醫(yī)囑進(jìn)行部分負(fù)重訓(xùn)練。兒童患者需由家屬協(xié)助完成被動(dòng)訓(xùn)練，避免因害怕疼痛不活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。八、牽引撤除護(hù)理服務(wù)規(guī)范8.1撤除指征皮牽引：牽引時(shí)間2~4周，X線復(fù)查骨折對(duì)位對(duì)線良好，肌肉痙攣解除。骨牽引：骨折端纖維骨痂形成，復(fù)位穩(wěn)定，或已完成術(shù)前準(zhǔn)備擬行手術(shù)治療。兜帶牽引：癥狀緩解，療程結(jié)束，X線復(fù)查脫位復(fù)位、骨折穩(wěn)定。8.2撤除操作規(guī)范核對(duì)醫(yī)囑，向患者告知撤除牽引的流程及注意事項(xiàng)，緩解緊張情緒。先移除牽引砝碼，再松解牽引繩，取下牽引弓/牽引帶/兜帶，骨牽引患者用碘伏消毒針孔及周圍皮膚，用無菌敷料覆蓋，拔除骨圓針，按壓針孔5~10分鐘至無滲血。觀察撤除牽引后肢體血運(yùn)、感覺、運(yùn)動(dòng)功能，有無疼痛、腫脹加重等情況。8.3撤除后護(hù)理皮牽引患者：清潔牽引部位皮膚，若有壓紅、破潰繼續(xù)換藥至愈合，指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免突然負(fù)重。骨牽引患者：針孔部位每日消毒2次，連續(xù)3天，直至針孔完全愈合，3天內(nèi)避免沾水，若出現(xiàn)滲液、紅腫及時(shí)復(fù)診。兜帶牽引患者：清潔受壓部位皮膚，指導(dǎo)患者佩戴頸托/腰圍逐漸下地活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。九、特殊人群護(hù)理規(guī)范9.1兒童患者牽引重量根據(jù)體重精確計(jì)算，皮牽引重量不超過3kg，骨牽引重量為體重的1/15~1/10，避免重量過大導(dǎo)致骨骺損傷。每1小時(shí)評(píng)估1次末梢血運(yùn)，兒童表達(dá)能力有限，若出現(xiàn)哭鬧不止、抗拒觸碰牽引肢體需及時(shí)排查是否有壓迫、疼痛等情況。適當(dāng)約束肢體，避免兒童自行拉扯牽引裝置，必要時(shí)征得家屬同意后使用約束帶，約束帶松緊以能插入1根手指為宜，每2小時(shí)松解1次。9.2老年患者合并骨質(zhì)疏松的患者牽引重量需較常規(guī)減