睪丸炎住院病歷

睪丸炎住院病歷基本信息姓名：張XX性別：男年齡：32歲民族：漢族籍貫：XX省XX市職業(yè)：互聯(lián)網(wǎng)公司程序員婚姻狀況：已婚身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：13XXXXXXXXX家庭住址：XX市XX區(qū)XX路XX小區(qū)XX號(hào)樓XX單元XX室入院時(shí)間：2024年5月12日16:23記錄時(shí)間：2024年5月12日17:05病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠聯(lián)系人：李XX（患者配偶）聯(lián)系電話：13XXXXXXXXX主訴左側(cè)陰囊進(jìn)行性紅腫、疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天。現(xiàn)病史患者3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊輕度墜脹感，活動(dòng)時(shí)癥狀明顯，平臥休息后稍有緩解，無(wú)發(fā)熱、尿頻尿急尿痛、肉眼血尿、腰腹部疼痛等不適，未予重視，未行任何檢查及治療。2天前左側(cè)陰囊墜脹感進(jìn)展為持續(xù)性脹痛，程度較前加重，站立、行走時(shí)陰囊牽拉痛明顯，影響日常活動(dòng)，自行服用“布洛芬緩釋膠囊0.3g”后疼痛可暫時(shí)緩解，陰囊皮膚無(wú)明顯破潰，仍未就診。1天前上述癥狀進(jìn)一步加重，左側(cè)陰囊明顯腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，疼痛評(píng)分達(dá)7分（數(shù)字疼痛評(píng)分法），伴畏寒、發(fā)熱，自測(cè)體溫最高39.2℃，同時(shí)出現(xiàn)輕度尿頻、排尿時(shí)尿道輕微灼熱感，無(wú)尿急、尿痛、肉眼血尿、惡心嘔吐、腰痛等癥狀，再次服用布洛芬后體溫降至37.8℃，但疼痛無(wú)明顯緩解，遂于今日至我院泌尿外科門診就診。門診行陰囊彩超提示：左側(cè)睪丸體積增大（約5.2cm×3.8cm×3.1cm），回聲不均，血流信號(hào)顯著豐富，左側(cè)附睪頭腫大，左側(cè)睪丸鞘膜腔少量積液，右側(cè)睪丸、附睪未見(jiàn)明顯異常。血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，C反應(yīng)蛋白128.6mg/L。門診以“急性左側(cè)睪丸炎”收入院。患者自發(fā)病以來(lái)，精神狀態(tài)較差，食欲減退，睡眠受疼痛影響明顯，近2天每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，大便正常，小便量較前略減少，近3天體重下降約1.2kg，無(wú)明顯盜汗、乏力、咳嗽咳痰等不適。既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝腎疾病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、梅毒、艾滋等傳染病史。3年前因右側(cè)腹股溝斜疝行“腹腔鏡下右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)復(fù)發(fā)。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨社會(huì)計(jì)劃免疫進(jìn)行。個(gè)人史出生并長(zhǎng)期居住于原籍，否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、有毒有害物質(zhì)接觸史。吸煙史10年，平均每日15支，無(wú)飲酒史。職業(yè)為程序員，日常久坐，平均每日久坐時(shí)間10小時(shí)以上，作息不規(guī)律，常熬夜至凌晨1點(diǎn)左右。已婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，近1個(gè)月無(wú)性生活史，否認(rèn)不潔性交史。育有1子，現(xiàn)年4歲，體健。婚育史26歲結(jié)婚，配偶現(xiàn)年30歲，身體健康，夫妻關(guān)系和睦，育有1子，足月順產(chǎn)，孩子生長(zhǎng)發(fā)育正常。家族史父母均健在，父親患高血壓病史12年，母親患2型糖尿病病史8年，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中類似疾病病史，否認(rèn)腫瘤相關(guān)家族史。體格檢查一般檢查體溫38.9℃，脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓128/76mmHg。身高175cm，體重72kg，體重指數(shù)23.5kg/m2。急性病容，神志清楚，精神萎靡，步入病房，查體合作，對(duì)答切題。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，甲狀腺無(wú)腫大，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界不大，心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)正常，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查男性外陰發(fā)育正常，陰毛分布正常。左側(cè)陰囊明顯腫大，大小約10cm×8cm，皮膚呈暗紅色，皮溫明顯升高，張力較高，觸痛顯著，睪丸與附睪邊界觸診不清，附睪頭明顯腫大，質(zhì)韌，壓痛明顯，精索增粗，有牽拉痛，透光試驗(yàn)陰性。右側(cè)陰囊無(wú)腫脹，皮膚色澤正常，右側(cè)睪丸、附睪大小正常，邊界清晰，無(wú)壓痛，精索無(wú)增粗。尿道外口無(wú)紅腫，無(wú)異常分泌物。直腸指檢：前列腺大小約4cm×3cm，質(zhì)韌，無(wú)壓痛，中央溝存在，未觸及結(jié)節(jié)，退指后指套無(wú)血染。輔助檢查入院前門診檢查（2024-05-12）1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比89.2%，淋巴細(xì)胞百分比7.5%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.82×10^12/L，血紅蛋白146g/L，血小板計(jì)數(shù)215×10^9/L。2.C反應(yīng)蛋白：128.6mg/L，降鈣素原：0.89ng/ml。3.陰囊彩超：左側(cè)睪丸大小約5.2cm×3.8cm×3.1cm，體積較右側(cè)（4.1cm×2.7cm×2.2cm）明顯增大，實(shí)質(zhì)回聲不均，可見(jiàn)散在片狀低回聲區(qū)，CDFI示睪丸內(nèi)血流信號(hào)顯著豐富，呈“火海征”；左側(cè)附睪頭大小約2.3cm×1.8cm，回聲減低，血流信號(hào)增多；左側(cè)睪丸鞘膜腔內(nèi)可見(jiàn)深約1.2cm的無(wú)回聲區(qū)，透聲尚可；右側(cè)睪丸、附睪大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，血流信號(hào)未見(jiàn)異常；雙側(cè)精索靜脈未見(jiàn)明顯曲張。4.尿常規(guī)：淡黃色，清亮，尿比重1.025，尿蛋白（±），尿白細(xì)胞（+），尿紅細(xì)胞（-），亞硝酸鹽（+），尿糖（-），尿酮體（-）。入院后完善檢查（2024-05-1218:00-20:00）1.尿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏：留取中段尿標(biāo)本送檢，結(jié)果待回報(bào)。2.血培養(yǎng)+藥敏：發(fā)熱時(shí)采集兩套血標(biāo)本送檢，結(jié)果待回報(bào)。3.肝腎功能+電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總蛋白72.3g/L，白蛋白43.5g/L，肌酐76μmol/L，尿素氮4.2mmol/L，血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L。4.凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.2s，活化部分凝血活酶時(shí)間32.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.02，纖維蛋白原3.8g/L，D-二聚體0.32mg/L。5.傳染病四項(xiàng)：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，艾滋病毒抗體陰性。6.精液常規(guī)（禁欲3天后留取，2024-05-15）：精液量2.5ml，液化時(shí)間35分鐘，pH值7.4，精子濃度32×10^6/ml，前向運(yùn)動(dòng)精子占比42%，正常形態(tài)精子占比3.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.2×10^6/ml。7.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，其余未見(jiàn)明顯異常。8.胸部X線片：心肺膈未見(jiàn)明顯異常。初步診斷1.急性左側(cè)細(xì)菌性睪丸炎2.左側(cè)附睪睪丸炎3.左側(cè)睪丸鞘膜少量積液4.尿路感染診斷依據(jù)1.病史：左側(cè)陰囊進(jìn)行性紅腫、疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天，疼痛于活動(dòng)時(shí)加重，伴尿頻、尿道灼熱感。2.體格檢查：體溫38.9℃，左側(cè)陰囊腫大，皮膚暗紅、皮溫高，觸痛顯著，睪丸附睪邊界不清，附睪頭腫大壓痛，精索增粗，透光試驗(yàn)陰性。3.輔助檢查：血常規(guī)提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原顯著升高；陰囊彩超提示左側(cè)睪丸增大、回聲不均、血流信號(hào)豐富，附睪頭腫大，睪丸鞘膜少量積液；尿常規(guī)提示尿白細(xì)胞陽(yáng)性、亞硝酸鹽陽(yáng)性，提示尿路感染。鑒別診斷1.睪丸扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于青少年，常于安靜狀態(tài)下突然發(fā)病，疼痛劇烈，陰囊抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，彩超提示睪丸血流信號(hào)減少或消失。本患者為成年男性，病程呈進(jìn)行性加重，伴發(fā)熱、感染指標(biāo)升高，彩超提示睪丸血流信號(hào)豐富，與睪丸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)不符，目前可排除，必要時(shí)可復(fù)查陰囊彩超進(jìn)一步鑒別。2.睪丸腫瘤：多表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，墜脹感明顯，多無(wú)發(fā)熱、疼痛等感染表現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物如甲胎蛋白、乳酸脫氫酶等可升高。本患者起病急，伴發(fā)熱、疼痛，感染指標(biāo)升高，彩超未見(jiàn)明確占位性病變，暫不支持，可待感染控制后復(fù)查彩超進(jìn)一步排除。3.腹股溝斜疝嵌頓：患者有右側(cè)腹股溝疝手術(shù)史，若左側(cè)腹股溝疝嵌頓可表現(xiàn)為陰囊疼痛、腫脹，但多有腹股溝區(qū)可復(fù)性腫物病史，嵌頓時(shí)常伴惡心、嘔吐、停止排氣排便等腸梗阻表現(xiàn)。本患者無(wú)腹股溝腫物病史，無(wú)腸梗阻癥狀，專科檢查未見(jiàn)腹股溝區(qū)腫物，可排除。4.睪丸附件扭轉(zhuǎn)：多見(jiàn)于兒童，疼痛部位多位于睪丸上極，可觸及痛性小結(jié)節(jié)，全身癥狀輕，多無(wú)發(fā)熱，彩超提示睪丸血流正常或輕度增加。本患者為成年男性，伴高熱、感染指標(biāo)明顯升高，睪丸整體腫大壓痛，不符合該病表現(xiàn)，可排除。5.腮腺炎性睪丸炎：多繼發(fā)于流行性腮腺炎，多見(jiàn)于青春期后期男性，常有腮腺炎病史，可伴腮腺腫大、疼痛，多為雙側(cè)睪丸受累。本患者無(wú)腮腺炎接觸史及腮腺腫痛表現(xiàn)，單側(cè)睪丸受累，暫不考慮，可完善腮腺炎病毒抗體檢測(cè)進(jìn)一步排除。診療計(jì)劃1.一般治療：臥床休息，抬高陰囊，局部予50%硫酸鎂濕熱敷，每日2次，每次20分鐘，促進(jìn)炎癥吸收、緩解疼痛。飲食予清淡易消化半流質(zhì)飲食，避免辛辣刺激食物，多飲水，每日飲水量2000ml以上，勤排尿，避免憋尿。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每日測(cè)量體溫4次，發(fā)熱時(shí)每2小時(shí)測(cè)量1次，及時(shí)記錄癥狀變化。疼痛明顯時(shí)予對(duì)癥處理：體溫超過(guò)38.5℃時(shí)予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，或吲哚美辛栓0.1g納肛降溫、止痛。2.抗感染治療：結(jié)合患者泌尿系感染表現(xiàn)，常見(jiàn)致病菌為大腸埃希菌、葡萄球菌、鏈球菌等，在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前，經(jīng)驗(yàn)性予廣譜抗生素治療：注射用頭孢曲松鈉2.0g加入0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每日1次；聯(lián)合鹽酸左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日1次，覆蓋革蘭陰性菌及常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌。待尿液、血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)后，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素方案，總療程至少2周，避免炎癥慢性化。3.完善相關(guān)檢查：等待尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果，明確致病菌及敏感抗生素。完善腮腺炎病毒IgM、IgG抗體檢測(cè)，排除腮腺炎性睪丸炎。入院后3天復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，評(píng)估抗感染治療效果。入院后1周復(fù)查陰囊彩超，觀察睪丸腫脹消退情況、血流變化及鞘膜積液吸收情況。必要時(shí)行精液細(xì)菌培養(yǎng)，明確生殖系統(tǒng)感染情況。4.病情告知：向患者及家屬充分告知病情：急性睪丸炎若治療不及時(shí)，可能出現(xiàn)睪丸膿腫、睪丸萎縮、不育癥、慢性附睪睪丸炎等并發(fā)癥，目前治療方案以抗感染為主，多數(shù)患者規(guī)范治療后可痊愈，少數(shù)病情進(jìn)展可能需行手術(shù)切開(kāi)引流。告知患者治療期間禁止性生活，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，出院后1個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)及久坐，戒煙限酒，規(guī)律作息。5.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：密切觀察陰囊腫脹變化，若出現(xiàn)疼痛進(jìn)行性加重、陰囊波動(dòng)感、持續(xù)高熱不退，提示可能形成睪丸膿腫，及時(shí)復(fù)查彩超，必要時(shí)行膿腫切開(kāi)引流術(shù)。監(jiān)測(cè)睪丸功能，炎癥控制后復(fù)查精液常規(guī)，評(píng)估生育功能，必要時(shí)行性激素檢測(cè)，評(píng)估睪丸內(nèi)分泌功能。首次病程記錄（2024-05-1218:30）患者張XX，男，32歲，因“左側(cè)陰囊進(jìn)行性紅腫、疼痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院。入院查體：體溫38.9℃，脈搏112次/分，左側(cè)陰囊明顯腫大，皮膚暗紅、皮溫高，觸痛顯著，睪丸附睪邊界不清，附睪頭腫大壓痛，透光試驗(yàn)陰性。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞15.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞89.2%，C反應(yīng)蛋白128.6mg/L；陰囊彩超提示左側(cè)睪丸增大、血流豐富，附睪頭腫大，左側(cè)睪丸鞘膜少量積液；尿常規(guī)白細(xì)胞（+）、亞硝酸鹽（+）。初步診斷為急性左側(cè)細(xì)菌性睪丸炎、左側(cè)附睪睪丸炎、左側(cè)睪丸鞘膜少量積液、尿路感染。目前已予臥床休息、抬高陰囊、硫酸鎂濕敷，頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，對(duì)癥退熱止痛等處理。患者目前感染癥狀較重，需警惕睪丸膿腫形成風(fēng)險(xiǎn)，密切觀察病情變化，待培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后調(diào)整治療方案。病程記錄2024-05-1308:30主治醫(yī)師查房記錄今日主治醫(yī)師王XX查房，患者訴左側(cè)陰囊疼痛較前略有緩解，夜間體溫最高38.3℃，服用布洛芬后降至正常，仍有輕度尿頻，無(wú)尿痛、肉眼血尿等不適。查體：體溫37.5℃，脈搏92次/分，左側(cè)陰囊皮膚紅腫較前稍減輕，皮溫仍略高，觸痛較前緩解，睪丸附睪仍邊界不清。輔助檢查回報(bào)：腮腺炎病毒IgM陰性，IgG陽(yáng)性，提示既往感染，排除腮腺炎性睪丸炎。主治醫(yī)師查房后指示：患者目前抗感染治療有效，繼續(xù)當(dāng)前頭孢曲松聯(lián)合左氧氟沙星抗感染方案，繼續(xù)抬高陰囊、硫酸鎂濕敷，鼓勵(lì)患者多飲水、勤排尿。今日復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原，評(píng)估炎癥消退情況。尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)結(jié)果尚未回報(bào)，繼續(xù)等待，若患者體溫恢復(fù)正常3天后可改為口服抗生素序貫治療。告知患者目前病情平穩(wěn)，無(wú)需過(guò)度焦慮，積極配合治療即可。2024-05-1409:00主任醫(yī)師查房記錄今日主任醫(yī)師李XX查房，患者訴左側(cè)陰囊疼痛明顯緩解，已無(wú)發(fā)熱，尿頻癥狀基本消失，精神、食欲較前明顯好轉(zhuǎn)。查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，左側(cè)陰囊紅腫進(jìn)一步消退，皮溫正常，觸痛輕微，睪丸邊界可初步觸及，附睪頭仍稍腫大、輕度壓痛。輔助檢查回報(bào)：復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞8.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比62.3%，C反應(yīng)蛋白23.5mg/L，降鈣素原0.07ng/ml，較入院時(shí)明顯下降；尿培養(yǎng)回報(bào)大腸埃希菌生長(zhǎng)，菌落計(jì)數(shù)>10^5cfu/ml，對(duì)頭孢曲松、左氧氟沙星、頭孢呋辛等均敏感；血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。主任醫(yī)師查房后指示：患者目前抗感染治療效果顯著，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示當(dāng)前抗生素敏感，無(wú)需調(diào)整方案，繼續(xù)當(dāng)前靜脈抗感染治療至滿1周，后可改為口服左氧氟沙星片0.5g每日1次+頭孢呋辛酯片0.25g每日2次序貫治療，總療程滿2周。明日可復(fù)查陰囊彩超，觀察睪丸腫脹消退情況。患者目前病情平穩(wěn)，可適當(dāng)下床輕微活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間站立。向患者告知：待療程結(jié)束后需復(fù)查尿常規(guī)、精液常規(guī)及陰囊彩超，評(píng)估感染是否徹底清除，若出現(xiàn)睪丸萎縮、精液質(zhì)量下降等情況，需后續(xù)進(jìn)一步干預(yù)治療。2024-05-1608:30病程記錄患者無(wú)特殊不適，左側(cè)陰囊偶有輕微墜脹感，無(wú)疼痛、發(fā)熱等癥狀，飲食、睡眠正常，大小便正常。查體：左側(cè)陰囊紅腫基本消退，睪丸大小約4.5cm×3.2cm×2.6cm，質(zhì)地稍韌，輕度壓痛，附睪頭稍大，無(wú)明顯壓痛。復(fù)查陰囊彩超回報(bào)：左側(cè)睪丸大小約4.4cm×3.1cm×2.5cm，實(shí)質(zhì)回聲尚均，血流信號(hào)較前明顯減少，左側(cè)附睪頭大小約1.6cm×1.2cm，左側(cè)睪丸鞘膜腔積液基本吸收，右側(cè)睪丸附睪未見(jiàn)異常。治療上今日開(kāi)始改為口服抗生素序貫治療，予左氧氟沙星片0.5g口服每日1次，頭孢呋辛酯片0.25g口服每日2次，繼續(xù)抬高陰囊，可適當(dāng)增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2024-05-1908:30出院前評(píng)估患者一般情況良好，無(wú)發(fā)熱、陰囊疼痛、尿頻等不適，精神、食欲、睡眠均正常。查體：體溫36.5℃，左側(cè)陰囊無(wú)紅腫，睪丸大小基本正常，質(zhì)地均勻，無(wú)壓痛，附睪頭無(wú)腫大、壓痛。復(fù)查尿常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白3.2mg/L，均恢復(fù)正常。患者目前病情痊愈，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)予今日出院。出院記錄入院診斷1.急性左側(cè)細(xì)菌性睪丸炎2.左側(cè)附睪睪丸炎3.左側(cè)睪丸鞘膜少量積液4.尿路感染診療經(jīng)過(guò)患者入院后予臥床休息、抬高陰囊、50%