高壓氧病歷書寫規(guī)范

高壓氧病歷書寫規(guī)范一、高壓氧病歷基本組成與書寫基本原則（一）病歷組成高壓氧病歷分為門診病歷與住院病歷兩類，其中門診病歷包含門診通用病歷頁、高壓氧專科診療記錄、治療知情同意書、治療記錄單、隨訪記錄5個(gè)核心模塊；住院病歷包含高壓氧會診記錄、治療知情同意書、單次治療記錄單、階段療效評估表、出院治療總結(jié)5個(gè)核心模塊。所有病歷記錄需與患者主病歷數(shù)據(jù)保持一致，不得出現(xiàn)核心信息偏差。（二）書寫基本原則1.真實(shí)性原則：所有記錄需基于患者客觀臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及實(shí)際治療反應(yīng)，禁止主觀臆斷或虛構(gòu)數(shù)據(jù)，其中氧艙壓力、吸氧時(shí)長、穩(wěn)壓時(shí)間等核心治療參數(shù)誤差不得超過±5%。2.時(shí)效性原則：門診首診記錄需在患者就診后30分鐘內(nèi)完成，會診記錄需在接到會診申請后24小時(shí)內(nèi)完成，單次治療記錄需在每次治療結(jié)束后1小時(shí)內(nèi)完成，階段療效評估需在每完成10次治療后3個(gè)工作日內(nèi)完成。3.規(guī)范性原則：統(tǒng)一使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，計(jì)量單位采用國家法定計(jì)量單位，壓力單位用“MPa”、時(shí)間單位用“min”、氧濃度單位用“%”，不得使用非公認(rèn)縮寫或自創(chuàng)術(shù)語。4.可追溯性原則：所有修改需標(biāo)注修改日期、修改人簽名，原記錄需保持可辨認(rèn)，不得刮擦、涂改，涉及治療參數(shù)調(diào)整的必須注明調(diào)整原因及依據(jù)。5.隱私保護(hù)原則：病歷記錄中不得泄露患者隱私信息，涉及特殊疾病（如精神類疾病、傳染病）的記錄需符合隱私管理相關(guān)規(guī)定。二、高壓氧門診首診記錄書寫規(guī)范（一）一般項(xiàng)目需完整填寫姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式、住址、過敏史（含藥物、食物及氧療相關(guān)過敏史）、就診日期、接診醫(yī)師簽名，其中年齡需精確到周歲，新生兒需記錄出生日齡，嬰幼兒需記錄月齡。過敏史需明確標(biāo)注過敏原及過敏反應(yīng)表現(xiàn)，無過敏史需填寫“無”，不得空缺。（二）主訴以患者或家屬陳述的主要癥狀、持續(xù)時(shí)間為核心，字?jǐn)?shù)控制在20字以內(nèi)，避免使用診斷術(shù)語，示例：“一氧化碳中毒后意識不清3小時(shí)”“突發(fā)性右耳聽力下降2天”“腦外傷術(shù)后左側(cè)肢體活動(dòng)不利1個(gè)月”。（三）現(xiàn)病史需包含以下核心要素，不得遺漏：1.起病時(shí)間、起病誘因（明確無誘因需注明）、主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律；2.發(fā)病后至本次就診前的診療經(jīng)過，包括外院/本院其他科室的檢查結(jié)果、診斷結(jié)論、用藥方案、手術(shù)情況、康復(fù)措施及療效，需注明相關(guān)檢查的時(shí)間、機(jī)構(gòu)及關(guān)鍵結(jié)果，如“2024年5月12日外院頭顱CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約15ml，予以脫水降顱壓治療后意識轉(zhuǎn)清”；3.目前存在的主要癥狀及功能障礙，如“目前左側(cè)肢體肌力3級，言語含糊，飲水嗆咳”；4.與高壓氧治療相關(guān)的伴隨情況：是否存在發(fā)熱、咳嗽、胸痛、耳痛、鼻塞等高壓氧治療禁忌相關(guān)癥狀，近期是否有中耳手術(shù)、氣胸、胸腔閉式引流術(shù)史。（四）既往史重點(diǎn)記錄：1.慢性病史：高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、青光眼、鼻竇炎、中耳炎等病史，需注明患病時(shí)間、控制情況、目前用藥方案，如“高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平控釋片30mgqd，近期血壓控制在130-145/80-90mmHg”；2.手術(shù)/外傷史：明確手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)后恢復(fù)情況，尤其需記錄頭面部、耳部、胸部、肺部手術(shù)史；3.高壓氧治療史：既往是否接受過高壓氧治療，治療方案、療程、療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況；4.不良生活史：吸煙史（吸煙年限、日均吸煙量、戒煙時(shí)間）、飲酒史（飲酒年限、日均飲酒量、戒酒時(shí)間）、職業(yè)暴露史（如潛水作業(yè)、高空作業(yè)、有毒有害氣體接觸史）。（五）體格檢查1.生命體征：體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg）、指尖血氧飽和度（%），需記錄就診時(shí)實(shí)際測量值，不得參考既往數(shù)據(jù)；2.專科查體：根據(jù)患者疾病類型針對性記錄，如神經(jīng)系統(tǒng)疾病需記錄意識狀態(tài)（清醒、嗜睡、昏睡、昏迷）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、瞳孔大小及對光反射、肌力、肌張力、病理征、言語功能、認(rèn)知功能；耳部疾病需記錄耳道情況、鼓膜完整性、聽力粗測結(jié)果；創(chuàng)傷類疾病需記錄傷口愈合情況、骨折固定情況、肢體腫脹程度；3.高壓氧治療相關(guān)專科查體：咽鼓管功能評估（捏鼻鼓氣試驗(yàn)結(jié)果：正常/欠佳/不通）、鼻腔通暢情況、肺部聽診（有無啰音、哮鳴音）、有無氣胸相關(guān)體征。（六）輔助檢查需分類記錄就診前3個(gè)月內(nèi)與本次疾病相關(guān)的輔助檢查結(jié)果，3個(gè)月以上的檢查如仍有參考價(jià)值需注明時(shí)間，具體要求：1.影像學(xué)檢查：注明檢查時(shí)間、檢查類型、檢查機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵結(jié)論，如“2024年5月20日本院頭顱MRI：左側(cè)顳葉腦挫裂傷吸收期，未見新發(fā)出血灶”；2.實(shí)驗(yàn)室檢查：注明檢查時(shí)間、項(xiàng)目、關(guān)鍵異常結(jié)果，如“2024年5月25日本院血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，血生化：肝腎功能、心肌酶未見明顯異常”；3.特殊檢查：如聽力測定、肺功能、腦電圖、心電圖等，注明時(shí)間及關(guān)鍵結(jié)果，如“2024年5月26日本院純音測聽：右耳平均聽閾75dB，左耳平均聽閾25dB”。（七）診斷需包含主要診斷、次要診斷，診斷名稱需符合ICD-10編碼規(guī)范，不得使用模糊診斷，如同時(shí)存在多種疾病，需按與高壓氧治療的相關(guān)性排序：1.第一診斷為本次高壓氧治療的核心適應(yīng)證疾病；2.后續(xù)診斷為合并的基礎(chǔ)疾病及其他并發(fā)癥，示例：主要診斷：急性一氧化碳中毒次要診斷：高血壓病3級（很高危）、2型糖尿病、慢性鼻竇炎（八）治療方案需明確標(biāo)注以下內(nèi)容，不得模糊表述：1.治療壓力：通常成人常規(guī)治療壓力為0.12-0.2MPa，兒童為0.1-0.18MPa，需根據(jù)疾病類型調(diào)整，如減壓病治療壓力可至0.28-0.6MPa，需注明“治療壓力××MPa（絕對壓）”；2.加壓時(shí)間：通常為15-20分鐘，如患者咽鼓管功能欠佳需適當(dāng)延長，需注明“加壓時(shí)間××min”；3.穩(wěn)壓吸氧時(shí)間：常規(guī)為60-80分鐘，分2-3段進(jìn)行，每段之間休息5分鐘吸艙內(nèi)空氣，一氧化碳中毒患者可延長至90分鐘，需注明“穩(wěn)壓吸氧××min，分×段，中間休息××min”；4.減壓時(shí)間：通常為20-30分鐘，需注明“減壓時(shí)間××min”；5.治療頻次：常規(guī)為每日1次，特殊情況（如急性一氧化碳中毒昏迷期）可每日2次，需注明“每日×次，每周×次”；6.預(yù)計(jì)療程：常規(guī)疾病療程為10-20次，神經(jīng)系統(tǒng)損傷可延長至30-60次，需注明“預(yù)計(jì)治療×次”；7.合并用藥/其他治療：注明高壓氧治療期間需要繼續(xù)使用的藥物名稱、劑量、用法，以及需要配合的康復(fù)治療項(xiàng)目，不得出現(xiàn)“繼續(xù)原有治療”等模糊表述。（九）注意事項(xiàng)告知記錄需逐條記錄告知患者及家屬的核心注意事項(xiàng)，患者或家屬需簽字確認(rèn)：1.入艙前須知：禁止攜帶易燃易爆物品、電子設(shè)備，進(jìn)艙前更換純棉衣物，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物、過飽飲食，入艙前排空大小便；2.加壓階段注意事項(xiàng)：按照指導(dǎo)做捏鼻鼓氣、吞咽動(dòng)作，如出現(xiàn)耳痛無法緩解需及時(shí)告知操艙人員；3.穩(wěn)壓吸氧注意事項(xiàng)：避免隨意調(diào)節(jié)吸氧面罩，如出現(xiàn)頭暈、惡心、咳嗽、胸痛需及時(shí)告知；4.減壓階段注意事項(xiàng)：避免屏氣、劇烈活動(dòng)，注意保暖；5.出艙后注意事項(xiàng)：如出現(xiàn)頭痛、惡心、耳痛、呼吸困難需及時(shí)就診，按約定時(shí)間復(fù)診。三、高壓氧治療知情同意書書寫規(guī)范知情同意書為必備醫(yī)療文書，需一式兩份，醫(yī)患雙方各持一份，需包含以下核心內(nèi)容：（一）患者基本信息姓名、性別、年齡、住院號/門診號、診斷、知情同意告知時(shí)間（精確到分鐘）。（二）治療必要性說明明確表述患者當(dāng)前病情符合高壓氧治療的適應(yīng)證，說明高壓氧治療對該疾病的預(yù)期獲益，如“患者診斷為急性重度一氧化碳中毒，高壓氧治療可加速碳氧血紅蛋白解離，促進(jìn)一氧化碳排出，降低遲發(fā)性腦病發(fā)生率，是目前首選治療方案”。（三）治療過程說明簡要說明治療流程、時(shí)長、頻次及預(yù)計(jì)療程，避免使用專業(yè)術(shù)語過于晦澀的表述。（四）可能發(fā)生的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)需按發(fā)生概率分層表述，明確告知目前醫(yī)學(xué)水平下不可完全避免的風(fēng)險(xiǎn)，不得刻意隱瞞或弱化風(fēng)險(xiǎn)：1.常見不良反應(yīng)（發(fā)生率5%-15%）：中耳氣壓傷（表現(xiàn)為耳痛、鼓膜充血、穿孔，多因咽鼓管功能欠佳或配合不當(dāng)導(dǎo)致）、鼻竇氣壓傷（表現(xiàn)為面部疼痛、鼻出血）、氧中毒（包括腦型、肺型、眼型，常規(guī)治療方案下發(fā)生率<0.1%）、減壓病（常規(guī)減壓方案下發(fā)生率<0.05%）、視物模糊（多為一過性，停藥后可恢復(fù)）、幽閉恐懼癥（表現(xiàn)為焦慮、胸悶、心慌，可通過心理疏導(dǎo)緩解）；2.少見及偶發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率<1%）：氣胸（原有肺大皰、肺氣腫患者風(fēng)險(xiǎn)升高）、縱隔氣腫、低鈣血癥（減壓過程中出現(xiàn)手足抽搐）、癲癇發(fā)作（原有癲癇病史患者可能誘發(fā)）、基礎(chǔ)疾病波動(dòng)（如血壓升高、血糖波動(dòng)）；3.罕見及嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)（發(fā)生率<0.01%）：氧艙火災(zāi)（嚴(yán)格執(zhí)行入艙規(guī)定下發(fā)生率極低，一旦發(fā)生可危及生命）、嚴(yán)重氧中毒導(dǎo)致昏迷、呼吸衰竭。（五）禁忌證告知明確列出患者目前是否存在絕對或相對禁忌證：1.絕對禁忌證：未經(jīng)處理的氣胸、縱隔氣腫、活動(dòng)性內(nèi)出血、出血性疾病、結(jié)核性空洞形成并咯血、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、未控制的嚴(yán)重高血壓（收縮壓>160mmHg/舒張壓>100mmHg）；2.相對禁忌證：重癥上呼吸道感染、重度鼻竇炎、中耳炎、咽鼓管堵塞、支氣管擴(kuò)張、重度肺氣腫、肺大皰、妊娠早期（3個(gè)月以內(nèi)）、癲癇發(fā)作期、青光眼、視網(wǎng)膜剝離、心動(dòng)過緩（<50次/分）。如患者存在相對禁忌證，需明確說明“患者目前存在××（相對禁忌證），經(jīng)評估治療獲益大于風(fēng)險(xiǎn)，擬在密切監(jiān)測下實(shí)施高壓氧治療，已將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬”。（六）患方聲明需包含以下內(nèi)容：“醫(yī)生已告知我上述治療方案、獲益、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)，我了解治療過程中需要配合的注意事項(xiàng)，同意接受高壓氧治療，愿意承擔(dān)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。如治療過程中出現(xiàn)緊急情況，同意醫(yī)護(hù)人員采取必要的急救措施。”（七）簽字確認(rèn)患者本人簽字，患者無法簽字的需由法定監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人簽字，并注明與患者關(guān)系，醫(yī)師簽字、日期（精確到年月日時(shí)分）。四、高壓氧單次治療記錄書寫規(guī)范單次治療記錄為每次治療的客觀憑證，需按治療時(shí)序逐次記錄，不得遺漏或補(bǔ)記，內(nèi)容包含：（一）基本信息患者姓名、性別、年齡、門診號/住院號、治療日期、本次治療為總療程第×次。（二）入艙前評估1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度實(shí)際測量值；2.治療前狀態(tài)：有無發(fā)熱、耳痛、鼻塞、咳嗽、胸痛等不適，咽鼓管功能評估結(jié)果，是否符合入艙條件；3.特殊情況說明：如當(dāng)日血壓偏高、咽鼓管功能欠佳等，是否調(diào)整治療方案，調(diào)整依據(jù)。（三）治療參數(shù)記錄需精確記錄實(shí)際治療參數(shù)，不得套用預(yù)設(shè)模板：1.艙型：多人空氣加壓艙/單人純氧艙；2.加壓階段：起始壓力0.1MPa（常壓），目標(biāo)壓力××MPa，加壓時(shí)長××min，加壓過程中患者反應(yīng)（如有無耳痛、是否需要減慢加壓速度）；3.穩(wěn)壓階段：穩(wěn)壓壓力××MPa，穩(wěn)壓時(shí)長××min，吸氧總時(shí)長××min，吸氧分段情況，吸氧過程中患者反應(yīng)（如有無頭暈、惡心、嗆咳、血氧飽和度波動(dòng)），如中途停止吸氧需注明停止原因及停止時(shí)間；4.減壓階段：減壓起始壓力××MPa，減壓時(shí)長××min，減壓過程中患者反應(yīng)（如有無寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難），是否調(diào)整減壓速度；5.總治療時(shí)長：從加壓開始到減壓結(jié)束的總時(shí)長，精確到分鐘。（四）出艙后評估1.出艙時(shí)生命體征測量值，與入艙前對比有無異常波動(dòng)；2.患者出艙時(shí)的主觀感受：有無耳痛、頭痛、惡心、胸悶等不適，不適癥狀的程度及處理措施；3.基礎(chǔ)癥狀變化：如意識狀態(tài)、肢體活動(dòng)、聽力等與治療前相比的變化情況，無需主觀臆斷療效，僅記錄客觀變化。（五）操艙人員、記錄人員簽字雙人簽字確認(rèn)，確保記錄真實(shí)有效。五、高壓氧階段療效評估與隨訪記錄規(guī)范（一）階段評估要求每完成10次治療進(jìn)行一次階段評估，療程不足10次的患者在治療結(jié)束后進(jìn)行評估，評估內(nèi)容包含：1.基本信息：患者姓名、診斷、已完成治療次數(shù)、評估日期；2.癥狀評估：對比治療前及本次評估時(shí)的核心癥狀變化，采用量化評分，如：意識障礙：GCS評分變化，如“治療前GCS評分8分，本次評估GCS評分13分”；肢體功能：Brunnstrom分期、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分變化；聽力損傷：純音測聽平均聽閾變化，如“治療前右耳平均聽閾75dB，本次評估右耳平均聽閾45dB”；一氧化碳中毒：碳氧血紅蛋白濃度、認(rèn)知功能評分（MMSE、MoCA）變化；3.輔助檢查復(fù)查結(jié)果：記錄評估期間復(fù)查的影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、特殊檢查結(jié)果，與治療前對比；4.療效判定：按4級判定，不得模糊表述：治愈：核心癥狀完全消失，功能恢復(fù)至發(fā)病前水平，相關(guān)輔助檢查結(jié)果恢復(fù)正常；顯效：核心癥狀明顯改善，功能障礙較前恢復(fù)≥50%，相關(guān)輔助檢查結(jié)果明顯好轉(zhuǎn)；有效：核心癥狀部分改善，功能障礙較前恢復(fù)20%-49%，相關(guān)輔助檢查結(jié)果有好轉(zhuǎn)趨勢；無效：核心癥狀無改善甚至加重，功能障礙無恢復(fù)，相關(guān)輔助檢查結(jié)果無變化或加重；5.后續(xù)治療方案調(diào)整：如繼續(xù)治療是否調(diào)整壓力、吸氧時(shí)長、療程，是否需要增加合并用藥或其他治療措施，如終止治療需注明終止原因。（二）隨訪記錄規(guī)范需根據(jù)疾病類型制定隨訪周期，急性一氧化碳中毒患者隨訪至治療結(jié)束后3個(gè)月，神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者隨訪至治療結(jié)束后6個(gè)月，突發(fā)性耳聾、顱腦外傷等患者隨訪至治療結(jié)束后1個(gè)月，隨訪內(nèi)容包含：1.隨訪日期、隨訪方式（門診、電話、微信）、隨訪人；2.患者目前癥狀、功能恢復(fù)情況，有無遲發(fā)不良反應(yīng)（如一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病、聽力反彈、認(rèn)知功能下降）；3.目前用藥、康復(fù)情況，下一步指導(dǎo)建議；4.患者或家屬簽字確認(rèn)（門診隨訪），電話隨訪需注明接聽人與患者關(guān)系。六、高壓氧會診記錄與住院治療總結(jié)書寫規(guī)范（一）會診記錄書寫規(guī)范高壓氧科醫(yī)師接到臨床科室會診申請后，需在24小時(shí)內(nèi)完成會診并書寫會診記錄，內(nèi)容符合《病歷書寫基本規(guī)范》會診記錄要求，包含：1.一般項(xiàng)目：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、申請科室、申請日期、會診日期、申請醫(yī)師、會診醫(yī)師；2.申請會診理由：簡要描述患者病情、目前診斷、申請高壓氧會診的目的；3.會診查體及評估：記錄會診時(shí)的生命體征、相關(guān)專科查體結(jié)果、輔助檢查結(jié)果，評估患者是否存在高壓氧治療適應(yīng)證及禁忌證；4.會診意見：明確是否適