標準完整兒科病歷范文

標準完整兒科病歷范文一、一般項目姓名：陳某某性別：男年齡：3歲2個月民族：漢族出生地：本省本市婚姻狀況：未婚職業：散居兒童入院日期：2023年10月24日10:30記錄日期：2023年10月24日11:15病史陳述者：患兒母親（可靠）二、主訴發熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天。三、現病史患兒于4天前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39.2℃（耳溫），呈不規則熱型，無寒戰及抽搐。伴咳嗽，初為單聲干咳，無明顯晝夜差別，偶有痰鳴，難以咳出。無嘔吐、腹瀉，無犬吠樣咳嗽及聲音嘶啞。家屬自行予“布洛芬混懸液”口服及“小兒氨酚黃那敏顆粒”治療（具體劑量不詳），服藥后體溫可暫時降至正常，但易反復，咳嗽癥狀未見明顯緩解。1天前（即昨日夜間），患兒咳嗽癥狀明顯加重，呈陣發性連聲咳，伴有呼吸增快、輕度氣促，活動后加重，精神狀態較前轉差，納食減少。昨夜至今晨體溫波動在38.5℃-39.0℃之間。病程中，患兒無皮疹，無關節腫痛，無夜間陣發性呼吸困難，無端坐呼吸。家屬為求進一步診治，遂至我院門診就診，查“血常規：WBC14.5×10^9/L，N0.68，L0.25，CRP45mg/L；胸片示：雙肺下野可見斑片狀陰影”。門診擬“支氣管肺炎”收住入院。自發病以來，患兒精神欠佳，食欲不振，睡眠尚可，大小便正常，近3日體重無明顯變化。四、既往史既往體健。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病史及其密切接觸史。否認手術、外傷、輸血史。否認食物、藥物過敏史。預防接種按國家規定程序進行，已接種卡介苗、乙肝疫苗、脊髓灰質炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗等，近期無接種史。五、個人史1.出生史：G2P1，足月順產，出生體重3.4kg，Apgar評分1分鐘10分，5分鐘10分，無產傷及窒息史，母孕期體健。2.喂養史：生后母乳喂養，6個月開始添加輔食，食譜多樣化，未挑食，目前普食，營養發育中等。3.生長發育史：3個月會抬頭，6個月會獨坐，8個月會爬，1歲2個月會走，1歲半開始說簡單單詞，現智力、體力發育同正常同齡兒童。4.生活習慣：居住環境良好，無寵物飼養史，無被動吸煙史。六、家族史父母體健，非近親結婚，家族中無遺傳性疾病及傳染病史。七、體格檢查T：38.8℃P：130次/分R：42次/分BP：90/60mmHgWT：14kg一般狀況：發育正常，營養中等，急性病容，神志清楚，精神萎靡，自動體位，查體欠合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性尚可，皮下脂肪豐滿，未觸及腫大淋巴結。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形，頭發烏黑光澤。前囟已閉。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻外形正常，鼻翼無扇動，鼻前庭無膿性分泌物，副鼻竇區無壓痛。口唇輕度發紺，口腔黏膜光滑，咽部充血（++），雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面無膿性分泌物，懸雍垂居中。頸部：柔軟，無抵抗感，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，頸靜脈無怒張。胸部：胸廓對稱，無畸形，肋間隙正常，無三凹征。肺臟：視診：呼吸運動雙側對稱，呼吸急促，節律規整。觸診：語顫雙側增強，未觸及胸膜摩擦感。叩診：雙肺叩診呈清音，雙肺下野叩診稍濁。聽診：雙肺呼吸音粗糙，雙肺中下野可聞及中等量中細濕啰音及少量哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區無隆起，心尖搏動位于左側第5肋間鎖骨中線外0.5cm處。觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫。叩診：心濁音界正常。聽診：心率130次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹壁軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛。叩診：移動性濁音陰性，鼓音區正常。聽診：腸鳴音正常，約4次/分。肛門及外生殖器：肛門及外生殖器外觀正常，無畸形。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關節無紅腫，活動自如，肌力、肌張力正常，雙下肢無水腫，CRT（毛細血管再充盈時間）<2秒。神經系統：生理反射存在（膝腱反射、跟腱反射正常引出），巴彬斯基征（Babinski征）、克匿格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）均陰性。八、輔助檢查1.血常規（2023-10-24本院門診）：項目結果參考值白細胞計數(WBC)14.5×10^9/L4.0-10.0×10^9/L中性粒細胞百分比(N%)68.0%50.0-70.0%淋巴細胞百分比(L%)25.0%20.0-40.0%血紅蛋白120g/L110-150g/L血小板計數(PLT)280×10^9/L100-300×10^9/LC反應蛋白(CRP)45mg/L0-8mg/L2.胸部X線片（2023-10-24本院門診）：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺下野可見散在斑片狀陰影，心影大小、形態在正常范圍內，膈肌光滑，肋膈角銳利。九、病歷摘要患兒陳某某，男，3歲2個月，因“發熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天”入院。查體：T38.8℃，P130次/分，R42次/分，精神萎靡，口唇輕度發紺，咽充血，雙肺呼吸音粗糙，雙肺中下野可聞及中等量中細濕啰音及少量哮鳴音，心率130次/分，律齊，心音有力，腹軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查：血常規示白細胞及CRP升高；胸片示雙肺下野斑片狀陰影。初步診斷為支氣管肺炎（細菌性可能性大）。十、初步診斷1.支氣管肺炎（細菌性可能性大）2.呼吸衰竭？（待查，需監測血氣分析）十一、診斷依據1.病史：患兒為3歲幼兒，急性起病，病程4天。主要表現為發熱、咳嗽，且近1天出現氣促、呼吸困難加重。2.體征：體溫升高（38.8℃），呼吸急促（42次/分），口唇輕度發紺，三凹征陰性。咽充血，雙肺中下野聞及固定中細濕啰音及哮鳴音。3.輔助檢查：血常規示白細胞總數及中性粒細胞比例、CRP均升高，提示細菌感染。胸部X線片示雙肺下野可見斑片狀陰影，支持肺炎診斷。十二、鑒別診斷1.急性支氣管炎：該病也可有發熱、咳嗽，但全身癥狀較輕，一般無氣促、發紺，肺部聽診呼吸音粗糙或有不固定的干濕啰音。本例患兒有氣促、口唇發紺，且肺部有固定中細濕啰音，胸片示斑片狀陰影，故可排除。2.支氣管異物：多有異物吸入史，突然出現劇烈嗆咳，可有喘息。胸部X線檢查可有肺氣腫或肺不張表現。本例患兒無異物吸入史，起病前有發熱等前驅感染癥狀，不支持此診斷，必要時可行支氣管鏡檢查鑒別。3.病毒性肺炎：多見于嬰幼兒，起病急，發熱、頻咳、呼吸困難，肺部體征出現較早，全身中毒癥狀重。但血常規白細胞總數通常正常或偏低，淋巴細胞比例升高。本例患兒血象及CRP明顯升高，支持細菌感染，待病原學檢查進一步鑒別。4.肺結核：通常有結核接觸史，起病緩慢，病程長，伴有低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，肺部啰音不明顯。PPD試驗、胸片及痰找抗酸桿菌可鑒別。本例患兒急性起病，中毒癥狀重，暫不考慮，但需密切觀察。十三、診療計劃1.護理與一般治療：兒科護理常規，一級護理。普食，易消化，富含維生素。保持呼吸道通暢，定時翻身拍背，霧化吸入稀釋痰液。嚴密監測生命體征（體溫、心率、呼吸、血壓及血氧飽和度），觀察精神狀態、面色及缺氧情況。2.輔助檢查：完善入院相關檢查：尿常規、大便常規、肝腎功能、心肌酶譜、電解質、血沉、肺炎支原體抗體、呼吸道病原體核酸檢測（七項）、血培養（必要時）。完善動脈血氣分析，評估是否存在呼吸衰竭及酸堿失衡。必要時復查胸部X線片或行肺部CT檢查。3.抗感染治療：根據血象及CRP結果，初步考慮細菌感染可能性大，且病情較重。經驗性選用頭孢菌素類抗生素。擬予注射用頭孢曲松鈉（按體重50-80mg/kg/日）靜脈滴注，抗感染治療。根據病原學檢查結果及藥敏試驗調整抗生素。4.對癥及支持治療：退熱：體溫超過38.5℃時，予布洛芬混懸液或對乙酰氨基酚口服退熱，并配合溫水擦浴等物理降溫。氧療：患兒有氣促、口唇發紺，存在缺氧表現，予鼻導管吸氧（0.5-1L/min），維持血氧飽和度在90%以上。霧化：予布地奈德混懸液+特布他林霧化吸入，緩解氣道痙攣，減輕氣道炎癥。祛痰：予氨溴索靜脈滴注或口服，促進痰液排出。液體療法：保證足夠液體入量，不能進食者予靜脈補液，注意補液速度及張力，防止心衰。5.病情觀察及預防并發癥：密切觀察患兒有無煩躁不安、面色蒼白、心率突然增快（>180次/分）、呼吸突然加快（>60次/分）、肝在短時間內迅速增大等心力衰竭表現。觀察有無高熱驚厥、中毒性腦病、膿胸、膿氣胸等并發癥發生。十四、首次病程記錄2023-10-2411:30一、病例特點1.患兒陳某某，男，3歲2個月，因“發熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天”入院。2.查體：T38.8℃，P130次/分，R42次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，口唇輕度發紺，咽部充血（++），扁桃體Ⅱ度腫大。三凹征（-）。雙肺呼吸音粗糙，雙肺中下野可聞及中等量中細濕啰音及少量哮鳴音。心率130次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。肢端暖，CRT<2秒。3.輔助檢查：門診血常規示WBC14.5×10^9/L，N0.68，CRP45mg/L；胸片示雙肺下野斑片狀陰影。二、擬診討論初步診斷：支氣管肺炎（細菌性可能性大）。診斷依據：1.幼兒，急性起病，發熱、咳嗽史，伴氣促。2.體檢示呼吸急促，口唇輕度發紺，雙肺中下野聞及固定中細濕啰音。3.血象及CRP升高，胸片示肺炎改變。鑒別診斷：1.病毒性肺炎：血象多不高或偏低，本例不支持，待病原學檢查。2.支氣管異物：無異物吸入史，起病有發熱，不支持。3.肺結核：無結核接觸史，起病急，不支持。三、診療計劃1.完善血氣分析、生化、病原學等檢查。2.予一級護理，吸氧，監測生命體征。3.予頭孢曲松鈉抗感染，布地奈德+特布他林霧化解痙平喘，氨溴索祛痰。4.根據病情變化及檢查結果調整治療方案。5.向家屬交代病情，告知患兒病情較重，可能出現呼吸衰竭、心力衰竭等并發癥，家屬表示理解并配合治療。十五、日常病程記錄2023-10-2509:00患兒入院后第1天。夜間仍有發熱，體溫最高達39.0℃，予布洛芬混懸液口服后體溫可降至37.8℃。咳嗽仍較頻繁，呈陣發性連聲咳，有痰不易咳出。氣促稍有緩解，安靜狀態下R36次/分，SPO2維持在93%-95%（鼻導管吸氧下）。精神較入院時略有好轉，納食差，昨夜入量約500ml，尿量正常。查體：T38.2℃，P120次/分，R36次/分。神清，精神可，口唇無發紺。咽充血（+），雙肺呼吸音粗糙，雙肺中下野仍可聞及中細濕啰音，較昨日稍有減少，哮鳴音減少。心音有力，律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查回報：動脈血氣分析（未吸氧狀態下）：pH7.42，PaCO238mmHg，PaO275mmHg，HCO3-24mmol/L，BE-1mmol/L。提示存在輕度低氧血癥，無呼吸衰竭及酸堿失衡。肝腎功能、電解質：基本正常。心肌酶譜：CK-MB輕度升高。呼吸道病原體核酸檢測（七項）：陰性。診療計劃：1.繼續目前抗感染、對癥支持治療。2.患兒目前血氣分析提示輕度低氧血癥，繼續鼻導管吸氧，流量調至1L/min。3.心肌酶譜輕度升高，考慮感染所致，予營養心肌治療（維生素C、輔酶Q10等）。4.密切觀察體溫變化及咳嗽、咳痰情況，警惕并發癥。**2023-10-2609:30.5℃），熱峰較前下降。咳嗽次數減少，氣促明顯改善，安靜狀態下R30次/分，SPO298%（鼻導管吸氧下）。精神好轉，食欲增加，昨夜睡眠尚可。查體：T37.5℃，P110次/分，R30次/分。神清，精神可，呼吸平穩，口唇紅潤，無發紺。咽充血（±）。雙肺呼吸音粗，雙肺中下野可聞及少量細濕啰音，未聞及哮鳴音。心率110次/分，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及。診療計劃：1.患兒病情好轉，體溫下降，氣促改善，肺部啰音減少，提示治療有效，繼續原方案治療。2.停止鼻導管吸氧，改為間歇吸氧或停氧，監測SPO2。3.復查血常規及CRP，觀察感染指標變化。4.鼓勵患兒進食，加強營養支持。2023-10-2710:00患兒入院第4天。昨夜無發熱，體溫維持在36.5℃-37.2℃之間。咳嗽明顯減輕，偶有單聲咳嗽，無氣促、發紺。精神食欲可，大小便正常。查體：T36.8℃，P100次/分，R26次/分。神清，精神反應好，呼吸平穩。咽部無充血。雙肺呼吸音清晰，雙肺中下野聞及極少量細濕啰音。心率100次/分，律齊，心音有力。腹軟，肝脾肋下未觸及。輔助檢查回報：血常規：WBC9.8×10^9/L，N0.62，L0.32，CRP12mg/L。感染指標較前明顯下降。診療計劃：1.患兒熱退，咳嗽減輕，肺部啰音明顯吸收，血象恢復正常，目前治療有效，繼續鞏固治療。2.考慮病情穩定，今日改抗生素為口服序貫治療（如頭孢克肟顆粒），準備出院。3.囑家屬出院后注意防寒保暖，避免受涼及交叉感染，堅持服藥，定期復查。十六、上級醫師查房記錄2023-10-2515:00今日由張主任醫師查房。患兒為3歲幼兒，因“發熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天”入院。查體雙肺中下野可聞及中細濕啰音，血象及CRP高，胸片示肺炎改變。張主任醫師詳細詢問病史并查體后分析如下：1.診斷明確：患兒診斷“支氣管肺炎（細菌性）”成立。患兒為年長兒（相對嬰幼兒），起病急，病情進展較快，血象高，CRP高，提示細菌感染，可能為肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等。2.病情評估：患兒入院時有氣促、口唇輕度發紺，血氣分析示低氧血癥，屬于重癥肺炎范疇。但經積極吸氧、抗感染治療后，氣促改善，缺氧糾正，目前病情趨于穩定。3.治療意見：同意目前頭孢曲松抗感染及對癥支持治療方案。患兒心肌酶譜輕度升高，在重癥肺炎中常見，為缺氧或毒素影響所致，目前無需特殊處理，隨病情恢復可自行好轉，注意監測。若體溫持續不退或咳嗽加重，需警惕有無膿胸、肺膿腫等并發癥，必要時復查胸部影像學。注意觀察藥物不良反應，尤其