《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(2023年修訂版)》解讀

呼吸科2023年2月發布《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識（2023年修訂版）》解讀提出AECOPD新的定義、嚴重程度分級與分級診療方案，細化了抗菌藥物經驗性選擇建議，對支氣管舒張劑及糖皮質激素的使用、呼吸支持與氧療策略等方面也進行了更新調整。《AECOPD診治中國專家共識（2023年修訂版）》02《AECOPD診治中國專家共識(2017年更新版)》01CONTENTSAECOPD的定義1AECOPD的發病原因2診斷、鑒別診斷和嚴重性評估3AECOPD的分級治療和醫療場所的選擇4AECOPD患者基本治療5機械通氣6AECOPD并發癥的處理7AECOPD姑息治療和臨終關懷8AECOPD的出院和管理9AECOPD的定義401AECOPD定義AECOPD診斷AECOPD是一種急性事件,慢阻肺患者呼吸困難和(或)咳嗽、咳痰癥狀加重,癥狀惡化發生在14d內,可能伴有呼吸急促和(或)心動過速,通常是因為呼吸道感染、空氣污染造成局部或全身炎癥反應加重,或者因損傷氣道的其他原因所致。AECOPD定義新定義AECOPD診斷急性加重事件可能會危及生命,需要進行充分的評估和治療。01對慢阻肺本身與伴隨疾病癥狀進行全面臨床評估,如肺炎、心力衰竭和肺血栓栓塞癥(PTE)等。02癥狀評估03實驗室檢查,如脈搏血氧儀、生化檢驗、降鈣素原(PCT)、C反應蛋白和(或)動脈血氣分析等,從病生理角度評估其嚴重程度。04確定急性加重的原因[病毒和(或)細菌感染、環境因素及其他原因]。05建議AECOPD診斷應該包括下列幾個方面AECOPD的發病原因702AECOPD與病毒感染GOLD報告明確指出病毒感染是AECOPD的主要觸發因素，幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒、呼吸道合胞病毒和流感病毒。01.AECOPD與細菌感染40%～60%的AECOPD患者可以從痰液中分離出細菌，最常見的3種病原體是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。02.AECOPD與非典型病原體感染非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，其中肺炎衣原體是一個重要病原體。03.AECOPD與環境因素AECOPD也可以由非感染因素引起，如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加。04.呼吸道病毒感染是導致AECOPD的常見觸發因素，下呼吸道細菌感染、空氣污染和寒冷等因素是AECOPD的重要誘因。AECOPD的發病原因診斷、鑒別診斷和嚴重性評估903氣促加重心動過速全身不適精神紊亂AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變以及發熱等。此外，還可出現心動過速、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等癥狀。痰量增加及出現膿性痰常提示細菌感染。臨床表現對于初始就醫的AECOPD患者應認真詢問病史(表1),了解既往急性加重風險與嚴重程度,并借助客觀檢查進一步確定,如胸部CT肺氣腫、氣道壁增厚及慢性支氣管炎的表現等。臨床表現診斷主要依賴于臨床表現即患者呼吸困難、咳嗽和(或)咳痰等主訴癥狀突然惡化,超過日常變異范圍,自行調整用藥不能改善,且通過臨床和(或)實驗室檢查能排除可以引起上述癥狀加重的其他疾病,如慢阻肺并發癥、肺內外合并癥等。診斷首先應除外容易與AECOPD混淆的其他疾病，如肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、PTE和心律失常等，并應評估藥物治療依從性及其效果。血N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）水平升高有助于鑒別心力衰竭引起的急性呼吸困難。AECOPD患者的鑒別診斷見表2。鑒別診斷AECOPD的嚴重性評估結合癥狀、體征、ABG、穩定期肺功能與既往AECOPD綜合研判（表3）。結合羅馬提案與新版GOLD指南，建議AECOPD嚴重程度分級如下。無呼吸衰竭呼吸頻率20～30次/min；不使用輔助呼吸??；精神狀態無變化；低氧血癥可以通過鼻導管吸氧或文丘里面罩吸氧［吸入氧濃度（,FiO2）為28%～35%］而改善；PaCO2無增加。01急性呼吸衰竭-不危及生命呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸?。痪駹顟B無變化；低氧血癥可以通過文丘里面罩吸氧（FiO2為25%～30%）而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線升高，或升高至50～60mmHg。02急性呼吸衰竭-危及生命呼吸頻率＞30次/min；使用輔助呼吸??；精神狀態的急性變化；低氧血癥不能通過文丘里面罩吸氧或FiO2＞40%而改善；高碳酸血癥即PaCO2較基線值升高，或＞60mmHg或存在酸中毒（pH≤7.25）。03表3AECOPD評估:病史和體征AECOPD的嚴重性評估0102血常規血紅細胞計數及血細胞比容有助于了解紅細胞增多癥或有無出血或貧血。血白細胞計數通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部分AECOPD患者的EOS、中性粒細胞以及其他炎癥細胞數量同時增加，淋巴細胞絕對值降低提示免疫功能受損或新發某些病毒感染。痰中EOS增多提示糖皮質激素治療反應性好。PCTPCT是甲狀腺組織中C細胞產生的降鈣素前體。在細菌感染時大量分泌，在病毒感染及非特異性炎癥中PCT升高不明顯。建議結合PCT、臨床及影像表現綜合判定AECOPD感染。AECOPD患者PCT明顯升高還往往伴有較高的急性加重頻率、住院頻率及病死率。因此，PCT對AECOPD感染、病情嚴重程度、預后等都有一定預測價值。AECOPD患者實驗室檢查經常被用于判斷臨床嚴重程度、鑒別診斷、指導治療及評估預后。輔助檢查0304CRPCRP是一種常用炎癥標志物，可與膿性痰共同用于評估AECOPD細菌感染與預后。超敏C反應蛋白進一步提高了其敏感性。AECOPD患者血清超敏C反應蛋白水平明顯高于健康人群，且與AECOPD嚴重程度密切相關。以CRP指導AECOPD抗菌藥物治療，可顯著減少抗菌藥物的應用。ABGABG是一種提供有關動脈血氧合、肺泡通氣、肺部氣體交換和酸堿平衡的重要測試。ABG有助于AECOPD患者呼吸衰竭的診斷，確定氧療的指征，判斷治療反應，以及評估代謝與循環灌注狀態，是指導AECOPD治療及其療效評估的重要方法。ABG的適應證：呼吸室內空氣時脈搏血氧飽和度（SpO2）＜92%；有急性意識改變；血流動力學惡化；實施機械通氣等。輔助檢查05心臟生物標志物NT-proBNP和肌鈣蛋白AECOPD和左心室心力衰竭在臨床上經常并存。AECOPD患者血漿NT-proBNP濃度可以升高，合并左心室衰竭時升高更明顯。肌鈣蛋白常被用于評估急性呼吸困難患者是否有心肌損傷。當心電圖異?；蚝粑щy比AECOPD預期更嚴重時，應進行肌鈣蛋白檢測。D-二聚體慢阻肺患者存在PTE風險，其PTE發生率為5.9%～16.1%。不明原因AECOPD患者如合并PTE，其病死率增加，住院時間延長。對于疑似PTE的AECOPD患者，建議監測血漿D-二聚體。但D-二聚體正常并不能完全排除PTE。D-二聚體在癌癥、嚴重感染等患者以及妊娠期間也可以升高。輔助檢查06生化檢查急性腎損傷（AKI）也是AECOPD的嚴重并發癥，導致重癥AECOPD患者病死率增加，是AECOPD住院死亡的獨立危險因素。低鈉血癥是嚴重AECOPD患者預后不良的因素。07心電圖學評價AECOPD患者常見心電圖異常表現包括右心房增大、右心室肥厚、右束支傳導阻滯、肢體導聯電壓低、S1S2S3型、電軸右偏。合并急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭和心律失常比較常見。多灶性房性心動過速也常見，并與AECOPD患者預后不良相關。通常情況下，糾正呼吸衰竭是AECOPD心律失常的根本治療方案，比抗心律失常藥物使用更為重要。08影像學檢查AECOPD患者應常規進行胸部X線檢查，以初步鑒別呼吸困難急性加重的肺部原因。不推薦對所有AECOPD患者常規進行胸部CT檢查。胸部CT指征包括：有X線胸片不能明確解釋的肺部浸潤，可疑肺間質性疾病，復雜氣胸，新發生的嚴重呼吸衰竭，X線胸片可疑支氣管擴張癥、肺不張、胸腔積液、心包積液、肺部團塊影，可疑肺膿腫、縱隔氣腫等。AECOPD的分級治療和醫療場所的選擇2104AECOPD的治療目標為減輕急性加重癥狀、改善并發癥、預防再次急性加重的發生。結合AECOPD嚴重程度、早期干預效果和（或）伴隨疾病嚴重程度的不同，可以分為門急診治療、住院治療或ICU治療。推薦分類方法見表4。AECOPD的分級診療推薦分類方法AECOPD的分級診療Ⅰ級，門急診治療80%AECOPD患者可以在門急診接受藥物治療，包括使用支氣管舒張劑、糖皮質激素和口服抗菌藥物等01Ⅱ級，普通病房住院治療適用于重癥AECOPD，但無生命危險患者；02Ⅲ級，ICU治療嚴重AECOPD患者出現急性呼吸衰竭或存在需立即進入ICU救治的肺內外并發癥或合并癥03基層醫療機構緊急轉診指征如下高度懷疑為急性PTE導致的急性加重，基層醫療機構無必需的醫療設備、技術診治?；颊咭庾R狀態改變，如出現嗜睡、譫妄或昏迷。無法糾正的呼吸衰竭，如SpO2＜92%，或呼吸困難持續不緩解。持續性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。循環血流動力學不穩定，如低血壓狀態用藥后未改善?；鶎俞t療機構轉診前應該進行緊急處置。AECOPD的基層醫療機構診療與轉診AECOPD患者基本治療2505近20多年來針對AECOPD的特異性藥物治療并沒有取得實質性進展，仍然集中在抗菌藥、支氣管舒張劑和糖皮質激素等。無創通氣與經鼻高流量濕化氧療（HFNC）技術得到推廣。01控制性氧療氧療是AECOPD的基礎治療。無嚴重并發癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO2＞60mmHg或SpO2＞90%）。但FiO2不宜過高，以防CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調節FiO2。氧療30min后應復查動脈血氣，以滿足基本氧合又不引起CO2潴留為目標。02HFNC適應證包括：輕-中度呼吸衰竭（100mmHg≤PaO2/FiO2＜300mmHg，pH≥7.30）；輕度呼吸窘迫（呼吸頻率＞24次/min）；對常規氧療或NIV不能耐受或有禁忌證者。禁忌證包括：心跳呼吸驟停，需緊急氣管插管有創機械通氣，自主呼吸微弱，昏迷，重度Ⅰ型呼吸衰竭（PaO2/FiO2＜100mmHg），中重度呼吸性酸中毒及高碳酸血癥(pH＜7.30)。AECOPD患者基本治療03支氣管舒張劑短效支氣管舒張劑霧化溶液常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。霧化溶液5mg/ml。每日可重復4次。異丙托溴銨霧化吸入溶液。通常成人每次吸入500μg/2ml。吸入用復方異丙托溴銨溶液。霧化溶液2.5ml，含有異丙托溴銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3.0mg，維持治療2.5ml/次，3～4次/d。對前列腺肥大患者可能導致尿潴留，應注意觀察。靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）有嚴重不良反應不建議單獨使用。04糖皮質激素通常外周血EOS增高的AECOPD患者對糖皮質激素的治療反應更好。臨床上也可霧化吸入布地奈德混懸液替代口服糖皮質激素治療AECOPD，但需聯合吸入短效支氣管舒張劑才能擴張支氣管。霧化吸入布地奈德8mg與潑尼松龍40mg療效相當，且不良反應少，對空腹血糖影響小。重癥患者還可能會聯合霧化吸入布地奈德3～4mg/d。AECOPD患者基本治療AECOPD應用糖皮質激素治療時推薦劑量和療程（表5）AECOPD住院患者宜在應用支氣管舒張劑的基礎上，加用糖皮質激素治療。能正常進食的患者建議口服用藥。推薦劑量與療程有差異。較多推薦潑尼松30～40mg/d，療程5～7d（表5）。AECOPD患者基本治療05抗菌藥物的應用抗菌藥物應用指征包括：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿性3種癥狀同時出現；僅出現其中2種癥狀，但包括痰液變膿性；嚴重的急性加重，需要有創機械通氣或NIV。如果只有2種加重癥狀，但無痰液變膿性或者只有1種急性加重的癥狀時，一般不建議應用抗菌藥物。住院AECOPD患者應在抗菌藥物使用前送檢痰或氣管吸取物（機械通氣患者）行微生物培養，無膿性痰液患者不推薦常規痰培養，陽性率低且結果常不可靠。對AECOPD門診患者，尤其是頻繁急性加重患者，推薦使用抗菌藥物?？咕幬锏膽猛緩胶蜁r間藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好給予口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～7d，嚴重感染、合并肺炎、支氣管擴張癥等適當延長抗菌藥物療程至10～14d。初始抗菌治療的建議AECOPD患者通?？煞殖?組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。有銅綠假單胞菌感染危險因素包括：近期住院史。經常（＞4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史。氣流阻塞嚴重（穩定期FEV1%pred＜30%）。應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松＞10mg/d）。AECOPD患者基本治療AECOPD初始經驗性抗感染藥物的選擇推薦參考西班牙2021AECOPD診斷和治療指南中抗菌藥物推薦（表6）對于無銅綠假單胞菌感染危險因素的患者，主要依據AECOPD嚴重程度、當地耐藥狀況、費用負擔和依從性綜合決定，可選用阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。對于有銅綠假單胞菌等革蘭陰性菌感染危險因素的患者，可選用環丙沙星或左氧氟沙星足夠劑量口服。重癥患者選擇環丙沙星和（或）有抗銅綠假單胞菌活性的β內酰胺類抗菌藥物，聯合氨基糖苷類抗菌藥物靜脈滴注。AECOPD患者基本治療05抗菌藥物的應用10%～20%AECOPD患者可能會對初始經驗治療反應不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關：初始經驗治療未能覆蓋致病微生物，如銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌（包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）、不動桿菌和其他非發酵菌。長期使用糖皮質激素的患者誘發真菌感染。高度耐藥菌感染，包括耐藥肺炎鏈球菌。機械通氣患者并發院內感染。非感染因素，如PTE、心力衰竭等影響治療效果。AECOPD患者基本治療通常應采取的處理措施包括：尋找治療無效的非感染因素；重新評價可能的病原體；更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單胞菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發酵菌，或根據微生物學檢測結果對新的抗菌藥物治療方案進行調整。06經驗性抗病毒治療的問題2011年ERS頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南（概述）”指出：不推薦AECOPD患者進行經驗性抗流感病毒治療，包括鼻病毒。僅僅在出現流感癥狀（發熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間＜2d并且正處于流感暴發時期的AECOPD高危流感患者方可嘗試使用，如神經氨酸酶抑制劑等。07其他治療措施在出入量和血電解質監測下適當補充液體和電解質；注意維持液體和電解質平衡；注意營養治療，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血壓等并發癥）及并發癥（休克、彌漫性血管內凝血和上消化道出血等）。AECOPD患者基本治療機械通氣330601糾正嚴重的低氧血癥,改善重要臟器的氧供應;AECOPD患者機械通氣目的02治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥;03緩解呼吸窘迫;04糾正呼吸肌的疲勞;05降低全身或心肌的氧耗量機械通氣1、NIV適應證和禁忌證ERS/ATSAECOPD管理指南強烈推薦AECOPD住院患者出現急性呼吸衰竭或者慢性呼吸衰竭急性加重時,NIV作為AECOPD呼吸衰竭首選呼吸支持策略。1、NIV適應證和禁忌證無創呼吸機與患者的連接可以使用鼻、口鼻、全臉和頭盔面罩。通氣模式的選擇與參數調節參數調節采取適應性調節方式:呼氣相壓力從2~4cmH2O(1cmH2O=0098kPa)開始,逐漸上調壓力水平,以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣;吸氣相壓力從8~12cmH2O開始,待患者耐受后再逐漸上調,直至達到滿意的通氣水平,或患者可能耐受的最高通氣支持水平(一般20~25cmH2O)。1、NIV適應證和禁忌證NIV治療AECOPD時的監測NIV治療AECOPD時的監測NIV開始治療后1~2h是評估的最重要時期,應根據患者的臨床狀態和ABG進行評估,監測內容見表8。2、有創通氣指征AECOPD并發呼吸衰竭時有創通氣指征見表9。2、有創通氣指征有創通氣時核心參數設置包括:潮氣量或氣道壓力。目標潮氣量達到7～9ml/kg即可，或使平臺壓不超過30cmH2O和（或）氣道峰壓不超過35～40cmH2O，以避免DPH的進一步加重和氣壓傷的發生；同時要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCO2逐漸恢復到緩解期水平，以避免PaCO2下降過快而導致的超射性堿中毒的發生。通氣頻率。需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時注意過高頻率可能導致DPH加重，一般10～15次/min即可。吸氣流速。通常選擇較高的吸氣流速（60～100L/min），以實現吸呼比達到1∶2或1∶3，延長呼氣時間，同時滿足AECOPD患者較強的通氣需求，降低呼吸功耗，改善氣體交換。AECOPD常用的流速波形主要是遞減波，偶爾用方波和正弦波。PEEPe。加用適當水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差?？刂仆鈺rPEEPe一般不超過PEEPi的80%，否則會加重DPH。如果無法測定PEEPi，可設置PEEPe為4～6cmH2O。FiO2。AECOPD通常只需要低水平的FiO2就可以維持基本的氧合。機械通氣4007利尿劑強心劑心律失常的治療利尿劑適用于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰竭的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑,以避免痰液變黏稠與低鉀血癥,加重呼吸抑制。AECOPD并發右心衰竭并不是應用強心劑的指征,除非AECOPD患者并發左心室功能障礙,但需減量使用并嚴密觀察。主要原因是低氧血癥患者應用洋地黃易于中毒,而且對右心功能衰竭效果不佳。對于AECOPD患者心律失常,主要是識別和治療引起心律失常的原因:低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒及肺源性心臟病本身,積極糾正上述誘因,心律失常即可消失。AECOPD并發心力衰竭和心律失常AECOPD并發右心衰竭時,有效地控制呼吸道感染,應用支氣管舒張劑,改善缺氧和高碳酸血癥,適當應用利尿劑,常可控制右心衰竭,通常無需使用強心劑。1、AECOPD并發心力衰竭和心律失常AECOPD并發右心衰竭常見誘因低氧血癥導致繼發性紅細胞增多，使血液黏稠度增加、血小板功能異常；AECOPD患者并發肺源性心臟病時常伴有右室壁栓子形成；AECOPD患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發病率增加等。01預防策略對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子量肝素抗凝治療。03診斷方法螺旋CT和肺動脈造影是目前診斷慢阻肺并發PTE的主要手段；血漿D-二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺動脈栓塞，故D-二聚體不升高是除外PTE的有用指標之一；核素通氣/血流灌注掃描對AECOPD并發PTE的診斷價值有限；如果發現深靜脈血栓形成，即使不做肺血管造影，亦應抗凝治療。02治療手段治療手段參見“肺血栓栓塞癥診治與預防指南”和“急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識”。04AECOPD并發PTE的診斷和治療都比較困難,可疑患者需同時處理AECOPD和PTE。2、AECOPD并發PTEAECOPD相關肺動脈高壓目前暫無特異性治療方法。3、AECOPD合并肺動脈高壓和右心功能不全不