突發胸痛應急預案及流程

突發胸痛應急預案及流程突發胸痛是臨床最常見的致死性急癥之一，根據《中國心血管健康與疾病報告2022》數據，我國每年新增急性胸痛患者約4000萬，其中高危胸痛占比22%~28%，年心源性猝死發病人數超過54.4萬，87%的院外心源性猝死誘因與急性高危胸痛相關。急性ST段抬高型心肌梗死作為最常見的高危胸痛類型，發病后120分鐘是再灌注治療的黃金窗口，每延遲1分鐘救治，心肌細胞壞死數量增加約100萬個，每延遲1小時再灌注，患者死亡率相對升高10%，發病12小時內未得到有效再灌注治療的患者，急性期死亡率可達30%以上。為規范突發胸痛全流程處置，最大限度降低致死、致殘風險，現將應急預案及處置流程明確如下：1現場即刻處置（發病0~10分鐘，黃金識別窗口）1.1高危胸痛快速識別要點現場人員需第一時間排查是否為致死性高危胸痛，符合以下任意1項特征即可判定為高危，需立刻啟動急救流程：癥狀特征：胸痛呈壓榨性、撕裂樣、瀕死感，持續時間超過15分鐘未緩解，伴隨大汗淋漓、惡心嘔吐、呼吸困難、黑矇暈厥、口唇紫紺、煩躁不安等表現；部分非典型胸痛可表現為單側牙痛、下頜痛、肩背放射痛、上腹痛，無明確局部壓痛，且伴隨乏力、出汗等全身癥狀。體征異常：收縮壓<90mmHg或較基礎值下降超過30mmHg、舒張壓<60mmHg，心率>130次/分或<50次/分，雙側上肢收縮壓差超過20mmHg，血氧飽和度<94%。高風險人群：年齡≥45歲男性、≥55歲女性，既往有冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、肥胖、早發心血管病家族史、近期過度勞累、情緒激動史的人群，出現不明原因的胸部不適需優先排查高危胸痛。1.2現場規范處置流程1.即刻制動：第一時間協助患者停止一切活動，就地選擇平臥位休息，若存在呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心衰表現，可調整為半坐臥位，禁止攙扶行走、自行駕車就醫，避免心肌耗氧量升高加重病情。2.呼救求援：立即撥打120急救電話，明確告知調度員“疑似急性高危胸痛，請求調派配備心電監護、除顫設備的救護車，送往具備胸痛中心資質的醫療機構”，同時記錄發病時間，留存1名聯系人在現場接應，避免救護車尋找地址延誤時間。3.對癥處置：第一時間測量患者血壓，若收縮壓≥90mmHg、無青光眼、硝酸甘油過敏史，可予硝酸甘油1片舌下含服，5分鐘后胸痛未緩解可重復含服1次，累計最多含服3次；排除阿司匹林過敏、近3個月內腦出血/消化道出血史、活動性出血、手術史的患者，可予阿司匹林300mg嚼服。有條件的場所可給予低流量吸氧，維持血氧飽和度在94%~98%即可，2021年ESC急性胸痛診療指南明確，無低氧血癥的胸痛患者無需常規高流量吸氧，高氧暴露會加重心肌氧化損傷。4.猝死應急：若患者出現意識喪失、呼吸停止、大動脈搏動消失，立刻啟動心肺復蘇：胸外按壓部位為兩乳頭連線中點，按壓頻率100~120次/分，按壓深度5~6cm，按壓通氣比為30:2，每完成5組循環后評估患者意識和自主呼吸，有自動體外除顫器（AED）的場所需第一時間開機按照語音提示操作除顫，院外心臟驟停患者3分鐘內實施AED除顫的存活率可達70%以上，每延遲1分鐘除顫，存活率下降7%~10%。5.情緒安撫：全程安撫患者情緒，避免緊張、焦慮誘發交感神經興奮升高心肌耗氧，禁止給患者喂食、喂水，避免后續急診手術麻醉時出現誤吸風險。2院前轉運處置（發病10~120分鐘，再灌注準備窗口）2.1院前急救機構處置規范院前急救人員接診后需嚴格落實“10分鐘處置要求”：10分鐘內完成12導聯心電圖采集，疑似后壁、右室心肌梗死的患者需加做18導聯心電圖，第一時間將心電圖遠程傳輸至擬送達的胸痛中心，由心內科專科醫生遠程判讀，避免非專科人員漏診不典型心電圖改變。同時快速建立靜脈留置通路，采集靜脈血標本送檢肌鈣蛋白、心肌酶、D-二聚體、凝血功能等指標，持續監測患者心電、血壓、血氧飽和度、心率體征。對明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死的患者，需第一時間啟動“雙繞”綠色通道：繞開急診分診、繞開繳費流程，直接送達導管室，同時提前通知胸痛中心啟動導管室激活流程，要求導管室值班人員在接到通知后30分鐘內完成術前準備。無PCI救治能力的醫療機構，需在確診后30分鐘內將患者轉運至最近的具備PCI資質的胸痛中心，轉運途中提前與接收醫院完成信息對接，確保患者到院即可直接進入救治流程。2.2轉運途中質控要求轉運途中若患者胸痛癥狀未緩解，排除低血壓、呼吸功能不全的前提下，可予嗎啡3~5mg靜脈推注鎮痛，5~10分鐘可重復給藥，單次最大劑量不超過15mg，給藥后密切監測血壓和呼吸頻率，出現呼吸抑制需立刻予納洛酮拮抗。同時予負荷量抗血小板藥物：無替格瑞洛禁忌癥（出血史、嚴重哮喘、重度肝腎功能不全）的患者予替格瑞洛180mg嚼服，替格瑞洛30分鐘即可達到血藥濃度峰值，較氯吡格雷2小時的起效時間更適合急診救治；存在替格瑞洛禁忌癥的患者予氯吡格雷300~600mg嚼服。根據國家胸痛中心2023年質控報告，實現院前心電圖遠程傳輸+導管室預激活的醫療機構，急性ST段抬高型心肌梗死患者DtoB時間（進門到球囊擴張時間）平均為62分鐘，遠低于國家要求的90分鐘標準，患者住院死亡率較未實現該流程的醫療機構降低32%，術后1年主要不良心血管事件發生率下降27%。3院內分級處置（發病至術后72小時，救治核心窗口）3.1急診分診與快速篩查流程醫療機構需嚴格落實“胸痛優先”制度，胸痛患者無需排隊，分診臺5分鐘內完成生命體征測量，10分鐘內完成心電圖采集，20分鐘內出具肌鈣蛋白、D-二聚體等核心檢驗結果。首先根據癥狀、體征、心電圖、檢驗結果將患者分為高危、中危、低危三級：高危胸痛：包括急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸四類致死性疾病，占胸痛就診患者的20%左右，需立刻啟動急診救治流程。中危胸痛：既往有冠心病史，胸痛持續時間<15分鐘，心電圖無明顯ST段改變，肌鈣蛋白正常，無血流動力學異常，需留院觀察6~12小時，復查心電圖和肌鈣蛋白排除高危胸痛。低危胸痛：胸痛為刺痛、隱痛，與呼吸、體位改變相關，局部有壓痛，無基礎病和高危因素，心電圖、肌鈣蛋白正常，可對癥處置后安排門診隨訪。3.2四類致死性高危胸痛處置規范1.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：發病12小時以內，或發病超過12小時仍有胸痛、ST段持續抬高、血流動力學不穩定的患者，首選直接PCI治療，嚴格控制DtoB時間<90分鐘；發病3小時以內、無PCI條件的患者，可選擇溶栓治療，控制DtoN時間（進門到溶栓時間）<30分鐘，溶栓后2~24小時內轉運至有PCI資質的醫院完成冠脈造影評估。PCI術后患者轉入CCU監護24~72小時，術后長期予阿司匹林100mg/天、替格瑞洛90mg每日2次（或氯吡格雷75mg/天）雙聯抗血小板治療12個月，同時予他汀類藥物將低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下，β受體阻滯劑將靜息心率控制在55~60次/分，ACEI/ARB類藥物控制血壓<130/80mmHg。目前我國STEMI患者直接PCI成功率可達95%以上，術后1年生存率可達90%，溶栓治療的血管再通率為60%~80%，但顱內出血風險較PCI高2%~3%。2.非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）：采用GRACE風險評分評估，評分>140分的極高危患者需在2小時內完成冠脈造影評估，109~140分的高危患者24小時內完成造影，<109分的中低危患者72小時內完成造影，根據造影結果選擇PCI或保守治療，明確NSTE-ACS患者禁止溶栓治療，避免增加出血風險。3.主動脈夾層：典型表現為撕裂樣胸痛，向后背放射，雙側上肢收縮壓差>20mmHg，D-二聚體明顯升高，主動脈增強CT可明確診斷。確診后第一時間予靜脈β受體阻滯劑將心率控制在60次/分以下，靜脈降壓藥將收縮壓控制在100~120mmHg，避免夾層進一步擴展。StanfordA型夾層（累及升主動脈）需立刻行外科手術治療，發病48小時內死亡率每小時升高1%，未及時手術的患者2周死亡率可達80%；StanfordB型夾層可選擇介入支架植入或保守治療。4.急性肺栓塞：典型表現為胸痛、咯血、呼吸困難三聯征，D-二聚體升高，肺動脈CTA可明確診斷。高危肺栓塞（合并休克、低血壓）患者需立刻啟動溶栓治療，后續予低分子肝素、華法林或新型口服抗凝藥抗凝治療3~6個月；中低危患者直接予抗凝治療，存在長期高凝因素的患者需延長抗凝療程。及時規范治療的高危肺栓塞患者死亡率可從30%降至5%以下。5.張力性氣胸：表現為突發胸痛、呼吸困難，患側呼吸音消失、叩診呈鼓音，胸片可確診，立刻予鎖骨中線第二肋間穿刺抽氣或胸腔閉式引流，癥狀可快速緩解，未及時處置的患者可因呼吸循環衰竭猝死。3.3中低危胸痛處置要求中低危胸痛患者留觀期間需每隔4~6小時復查心電圖和肌鈣蛋白，未發現異常的患者可出院，出院時需告知患者48小時內若胸痛加重、出現大汗、呼吸困難等癥狀需立刻就診，我國胸痛患者的高危疾病漏診率約為2%~5%，多為癥狀不典型的中低危人群，嚴格的隨訪要求可將漏診率降至0.5%以下。4特殊人群胸痛處置專項預案4.1老年人群（年齡≥75歲）老年人群痛覺減退，70%以上的高齡急性心梗患者無典型胸痛癥狀，僅表現為乏力、意識模糊、上腹痛、牙痛、惡心嘔吐，需常規完善心電圖、肌鈣蛋白檢查排查高危胸痛。高齡患者肝腎功能減退，抗血小板、抗凝藥物需適當減量，用藥期間密切監測出血風險，優先選擇出血風險更低的藥物。4.2孕產婦孕產婦處于高凝狀態，血容量較孕前升高40%，主動脈夾層、急性肺栓塞的發生率是普通人群的20~30倍，孕產婦出現胸痛需第一時間排查上述兩類疾病，優先選擇心臟超聲、下肢靜脈超聲等無輻射檢查，必要時可在充分告知輻射風險的前提下行增強CT檢查，生命體征不穩定時以搶救孕產婦生命為第一原則，抗凝治療優先選擇對胎兒無影響的低分子肝素。4.3合并基礎疾病人群腎功能不全患者行PCI治療時需優先選擇等滲造影劑，術前術后予充分水化，減少造影劑腎病風險；糖尿病患者多存在神經病變，無痛性心梗發生率可達30%，出現不明原因的胸悶、乏力、出汗需常規排查ACS，救治期間將血糖控制在7~10mmol/L，避免低血糖或高血糖加重心肌損傷。5應急處置質控與培訓要求5.1醫療機構質控指標國家級胸痛中心需嚴格落實以下質控要求：DtoB時間平均≤75分鐘、DtoN時間≤30分鐘、院前心電圖傳輸率≥95%、STEMI患者再灌注治療率≥95%、導管室激活后30分鐘內到位率≥100%、肌鈣蛋白報告時間≤20分鐘，每季度開展質控復盤，對超時病例進行根因分析整改。5.2公眾急救技能普及要求各地需每年開展至少1次轄區內公眾胸痛急救知識培訓，普及高危胸痛識別、心肺復蘇、AED使用技能，要求轄區內公眾胸痛急救知識知曉率≥60%，公共場所AED配置率達到每1萬人2臺以上，目前我國AED平均配置率僅為每10萬人1.5臺，遠低于發達國家每10萬人500臺的平均水平，提升配置率可使院外心臟驟停存活率提升3倍以上。5.3基層醫療機構能力建設要求村衛生室、社區衛生服務中心醫務人員需全部掌握12導聯心電圖操作、高危胸痛識別、轉運指征，接診胸痛患者后禁止自行予止痛、擴血管藥物治療，第一時間聯系上級胸痛中心轉運，我國30%的STEMI患者首診在基層醫療機構，其中20%的患者因基層處置不當延誤了黃金救治時間，基層能力提升可使STEMI患者平均救治時間縮短1.5小時。6常見處置誤區與禁忌事項1.禁止自行駕車/打車就醫：自行就醫途中無監護設備，一旦發生猝死無法及時救治，數據顯示自行前往醫院的胸痛患者死亡率較乘坐120救護車的患者高2.5倍。2.禁止盲目含服硝酸甘油：右室心肌梗死、收縮壓<90mmHg的患者含服硝酸甘油會加重低血壓，甚至誘發休克，用藥前必須測量血壓。3.禁止拖延就診：我國STEMI患者平均發病至就診時間為4小時，遠超過120分鐘的黃金救治窗口，導致僅50%左右的患者能接受及時的再灌注治療，出現高危胸痛癥狀需第一時間呼救，避免“忍一忍就過去了”的錯誤認知。4.禁止以家屬未到場為由延誤手術：根據《中華人民共和國醫師法》規定，緊急情況下無法取得患者或近親屬意見的，經醫療機構負責人或授權負責人批準，可立即實施急救手術，無需等待家屬到場簽字。5.禁止術后過早出院：ACS患者術后72小時是惡性心律失常的高發期，需在CCU持續監護，無并發癥的患者術后3~5天可出院，過早出院可使猝死風險升高2倍。7出院隨訪與二級預防流程胸痛患者出院后需建立專屬健康檔案，ACS患者術后1個月、3個月