糖尿病患者自我管理行為調查問卷

糖尿病患者自我管理行為調查問卷尊敬的受訪者：您好！本調查旨在深入了解糖尿病患者日常生活中的自我管理現狀，包括飲食控制、規律運動、用藥依從性、血糖監測、足部護理以及心理應對等多個維度的具體行為細節。您的真實回答將為醫療團隊制定更具針對性的個性化干預方案提供極其寶貴的數據支持。本問卷采用匿名形式，所有收集的信息僅用于臨床統計分析與健康管理指導，嚴格保密，不會涉及任何個人隱私泄露。請您根據最近一個月內的實際情況，放心且盡可能詳實地填寫以下內容。第一部分：基本信息與臨床特征本部分主要收集您的基礎人口學特征及疾病相關背景信息，這些基礎數據有助于分析不同人群在自我管理行為上的差異及其影響因素。請準確填寫相關信息，確保后續評估的準確性。評估維度詳細問題描述選項/填空說明年齡與性別請填寫您的實際年齡及性別年齡：______歲（請填寫具體數字）性別：□男□女文化程度您的最高學歷是？□小學及以下□初中□高中/中專□大專/本科□碩士及以上職業狀況您目前的工作狀態屬于？□全職工作□兼職工作□退休□待業□其他：______醫療支付方式您目前的醫療費用支付主要依靠？□城鎮職工醫保□城鄉居民醫保□商業保險□自費□公費醫療家庭月人均收入您家庭的人均月收入大約是多少？□2000元以下□2000-5000元□5001-8000元□8001-12000元□12000元以上身高與體重請填寫您的身高和體重（用于計算BMI指數）身高：______cm體重：______kg糖尿病類型您被確診的糖尿病類型是？□1型糖尿病□2型糖尿病□妊娠期糖尿病□其他特殊類型確診年限您被醫生確診為糖尿病至今有多少年了？______年（不足1年請填0，如為0.5年則填0.5）治療方案您目前主要采取的治療方式是？（可多選）□僅飲食控制□僅口服降糖藥□僅胰島素治療□口服藥+胰島素□口服藥+運動飲食□胰島素+運動飲食□其他：______并發癥情況您是否已被醫生診斷出有以下慢性并發癥？（可多選）□無并發癥□視網膜病變□糖尿病腎病□糖尿病足（或足部潰瘍史）□神經病變（手腳麻木/疼痛）□心腦血管病變（冠心病/腦梗等）□高血壓□高脂血癥家族史您的直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有糖尿病患者？□無□有（請注明人數：______人）□不清楚最近一次糖化血紅蛋白您最近一次檢測的糖化血紅蛋白（HbA1c）數值是多少？______%（如不清楚請填“0”）第二部分：飲食管理行為評估飲食控制是糖尿病治療的基石。本部分將深入調查您在飲食結構、分量控制、烹飪方式以及進食習慣等方面的具體執行情況。請回顧您過去一個月的飲食表現進行作答。評估維度詳細問題描述選項/填空說明總體控制情況**在過去一個月里，您對自己遵循糖尿病飲食計劃的整體表現如何評價？□總是能嚴格遵守□經常遵守□有時遵守□很少遵守□從未遵守主食攝入控制您在日常飲食中是否嚴格控制米飯、面條、饅頭等主食的攝入量？□從不控制，想吃多少吃多少□偶爾控制，大概估算一下□嚴格控制，每餐定量（如每餐不超過2兩）□使用電子秤稱重控制粗細糧搭配您是否經常將全谷物（如燕麥、糙米、玉米、蕎麥）或雜豆類代替部分精米白面？□從不替代□偶爾替代（每周1-2次）□經常替代（每周3-5次）□幾乎每餐都會搭配粗糧蔬菜攝入量您每天新鮮蔬菜的攝入量大約是多少？□幾乎不吃□少于200克（約半斤）□200-500克（半斤到1斤）□超過500克（1斤以上）水果攝入時機您在吃水果時，是否考慮放在兩餐之間（如上午10點或下午3點），而不是餐后立即食用？□不吃水果□經常餐后立即吃□偶爾兩餐之間吃□總是選擇在兩餐之間吃高糖食物回避在過去一周，您食用甜點、含糖飲料（如可樂、果汁）、糖果等高糖食物的頻率是？□每天都吃□每周3-5次□每周1-2次□每月1-2次□從不吃油脂攝入控制您在烹飪或飲食時，是否會刻意避免肥肉、動物油、油炸食品？□從不刻意，口味偏重□偶爾注意，盡量少吃□非常注意，不吃肥肉和油炸食品□嚴格計算每日烹調油攝入量蛋白質來源您攝入蛋白質的主要來源傾向于哪一類？□主要以紅肉（豬牛羊）為主□魚肉、禽肉（去皮）、蛋類、奶類及豆制品均衡攝入□主要以植物蛋白為主□基本不吃肉類或蛋奶進餐規律性您每天是否定時定量進餐，避免暴飲暴食或隨意漏餐？□經常漏餐或暴飲暴食□偶爾不規律（如周末）□基本定時定量，每天三餐規律外出就餐應對當您需要在餐館就餐或參加宴席時，您會如何選擇食物？□隨意吃，不控制□盡量選清淡的，但控制不住量□主動要求少油少鹽，并控制主食量□遇到無法控制的情況，會提前少吃或餐后補動食鹽攝入量您家庭烹飪或個人飲食口味如何？是否限制食鹽及含鹽調料（醬油、豆瓣醬）？□口味很重，吃咸菜、醬豆腐較多□口味一般，沒有刻意限鹽□口味清淡，每日食鹽量控制在6g以內□嚴格限鹽，每日食鹽量控制在3g以內飲水習慣您平時是否有主動喝白開水或淡茶水的習慣，而不是等到口渴了才喝？□經常用飲料代替水□很少主動喝水，只在口渴時喝□每天主動喝水，總量約1000-1500ml□每天主動喝水，總量超過1500ml應對低血糖飲食當您出現心慌、手抖、出汗等疑似低血糖癥狀時，您通常會怎么處理？□立即大量吃糖果或喝甜飲料不管后果□吃少量餅干或糖果□吃15-20g碳水化合物（如3-5顆硬糖），15分鐘后復測血糖□不清楚如何處理，直接去醫院或忍著食物交換份應用您是否了解“食物交換份”法，并用于同類食物的替換（如吃一個蘋果替換半碗米飯）？□完全不了解□聽說過但不會用□偶爾使用□經常靈活使用第三部分：運動管理行為評估規律運動能顯著改善胰島素敏感性。本部分旨在了解您的運動頻率、強度、類型以及運動過程中的安全意識。請根據您近期的實際運動情況進行勾選。評估維度詳細問題描述選項/填空說明運動頻率在過去一個月里，您進行中等強度運動（如快走、騎車、太極拳）的頻率是？□從不運動□每周少于1次□每周1-2次□每周3-4次□每周5次及以上每次運動時長您每次堅持運動的時間通常為多久？□少于10分鐘□10-20分鐘□20-30分鐘□30-60分鐘□超過60分鐘運動強度評估在運動時，您的心率和呼吸感覺如何？（主觀疲勞度）□非常輕松，毫無氣喘□稍微加快，微微出汗，可以正常交談（中等強度）□呼吸急促，出汗多，只能斷斷續續說話（較強強度）□氣喘吁吁，無法說話（高強度）運動形式您主要的運動方式是？（可多選）□快走/散步□慢跑/跑步□游泳□騎自行車□廣場舞/健身操□太極拳/氣功□抗阻力訓練（舉啞鈴、彈力帶）□爬樓梯□其他運動規律性您的運動習慣是否規律？□三天打魚兩天曬網，完全看心情□只有周末集中運動□比較規律，固定在每周的幾天□非常規律，幾乎每天同一時間進行運動前后血糖監測您是否會在運動前或運動后監測血糖以預防低血糖或高血糖？□從不監測，直接運動□偶爾監測□感覺不舒服時才監測□每次運動前后都會監測運動禁忌癥認知您是否知道在血糖過高（>16.7mmol/L）或有嚴重并發癥時應暫停劇烈運動？□完全不知道，越不舒服越想動□聽說過，但不太清楚具體數值□知道，血糖高時會暫停□非常清楚，并會根據身體狀況調整運動量抗阻力運動您是否每周進行至少2次的抗阻力訓練（如深蹲、俯臥撐、使用彈力帶或啞鈴）？□從不做□偶爾做□每周做1次□每周做2次及以上日常活動量除了專門的運動，您日常生活中的體力活動如何？（如步行上下班、做家務）□基本久坐不動，出門坐車□活動量較少，主要做輕家務□活動量適中，經常步行或做重家務□活動量大，體力勞動為主運動裝備與防護運動時您是否會特別注意鞋襪的舒適度，避免足部受傷？□隨便穿鞋，沒注意過□穿運動鞋，但未檢查鞋內異物□專門購買糖尿病鞋或舒適的運動鞋，并檢查鞋內運動伴侶您通常是一個人運動還是有人陪伴？□總是獨自一人□偶爾有人陪□總是有家人或朋友陪伴（為了安全）運動障礙如果您未能堅持規律運動，主要原因是什么？□身體原因（并發癥痛、太累）□沒有時間□沒有場地或不喜歡□缺乏動力或無人督促□天氣原因第四部分：藥物治療與依從性藥物治療是控制血糖的關鍵手段。本部分重點調查您在口服藥和胰島素使用方面的依從性、準確性以及相關管理知識。評估維度詳細問題描述選項/填空說明漏服藥物情況在過去兩周內，您是否有過忘記服用降糖藥物或漏打胰島素的情況？□從未有過□有過1次□有過2-3次□有過4次及以上漏服處理如果發現漏服藥物，您通常會怎么做？□下次服藥時加倍劑量補服□立即補服□忽略漏服，下次正常吃□不確定，咨詢醫生或藥師自行停藥您是否因為感覺“沒有癥狀”、“血糖正常”或“擔心副作用”而自行停藥或減量？□從未有過，嚴格遵醫囑□偶爾自行減量□經常自行調整□曾經自行停藥超過一周服藥時間準確性您是否嚴格按照醫生要求的時間服藥（如餐前、餐中、餐后、睡前）？□不在意時間，想起來就吃□大概在吃飯前后吃，誤差在1小時內□嚴格按時，誤差不超過15分鐘胰島素注射部位輪換如果您使用胰島素，您是否規律輪換注射部位（腹部、大腿、上臂等）？□不打胰島素□總是在同一個部位扎□偶爾換部位□嚴格遵守輪換原則，甚至有分區記錄胰島素儲存您是否了解胰島素的儲存方式（未開封冷藏，開封后常溫）？□全部放冰箱□全部常溫放□知道未開封放冰箱，開封后常溫（<30度）保存□不清楚，隨意放置針頭更換頻率如果您使用胰島素筆，您多久更換一次注射針頭？□不打胰島素□每次更換□2-3天換一次□一周換一次□直到針頭變鈍或堵塞才換藥物副作用監測您是否會關注藥物可能產生的副作用（如低血糖、胃腸道反應、水腫等）？□從不關注□身體不舒服時才懷疑是藥副作用□經常關注，并能識別常見副作用用藥記錄您是否有記錄用藥情況的習慣（如用藥日記、APP打卡）？□從不記錄，憑記憶□偶爾記錄□每天詳細記錄獲取藥物便利性您在獲取降糖藥物過程中是否存在困難？□沒有困難□藥店有時買不到□價格太貴，經濟負擔重□距離醫院太遠，開藥麻煩對醫生的信任度您對目前為您制定治療方案的主治醫生的信任程度如何？□不信任，經常懷疑醫囑□一般，有時會聽信他人偏方□比較信任□非常信任，完全執行醫囑第五部分：血糖監測行為血糖監測是反映控制效果的“眼睛”。本部分將評估您監測血糖的頻率、操作規范性以及對監測數據的利用能力。評估維度詳細問題描述選項/填空說明血糖監測頻率在過去一個月，您進行指尖血糖監測的平均頻率是？□從不監測□每周1次□每周2-3次□每周4-6次（即每天1次左右）□每天監測2次及以上□每天監測4-7次（多點監測）監測時間點您通常在哪些時間點監測血糖？（可多選）□空腹血糖□早餐后2小時□午餐前/后□晚餐前/后□睡前血糖□凌晨2-3點血糖□感覺不舒服時（隨機血糖）血糖儀操作規范您在采血前是否洗手并待手干后再采血？□不洗手直接扎□用濕毛巾擦一下□用肥皂洗手并擦干□用酒精消毒手指并待干采血技巧您是否為了避免疼痛而過度擠壓手指？□經常用力擠出血□偶爾擠壓□輕輕按摩手指末端，自然出血或輕微擠壓試紙保存您如何保存血糖試紙？□隨意亂放□放在冰箱里□嚴密封裝，放在陰涼干燥處，避免潮濕□過期試紙也偶爾湊合用記錄與分析您是否有記錄血糖數值，并分析血糖波動原因？□測完就忘，不記錄□只記錄數字，不分析□記錄數字，并標記飲食/運動情況□詳細記錄，并定期分析尋找規律糖化血紅蛋白檢測您每多久去醫院檢測一次糖化血紅蛋白（HbA1c）？□從不測□一年一次□半年一次□每3個月一次□不規律，醫生叫才去高低血糖應對當測得血糖>16.7mmol/L或<3.9mmol/L時，您的第一反應是？□驚慌失措，不知道怎么辦□自行盲目加藥或多吃□立即采取應急措施（如補水、補充糖分）并記錄□及時聯系醫生或就醫購買試紙負擔您是否因為血糖試紙價格昂貴而減少監測次數？□無所謂，想測就測□確實貴，所以刻意少測□經濟緊張，盡量只測關鍵點第六部分：足部護理行為糖尿病足是嚴重的并發癥，預防重于治療。本部分詳細調查您在日常足部檢查、鞋襪選擇及足部衛生方面的行為。評估維度詳細問題描述選項/填空說明每日檢查習慣您是否養成每天檢查雙腳（包括腳底、腳趾縫）的習慣？□從不檢查□偶爾檢查□每天看一眼，但不仔細□每天仔細檢查，借助鏡子看腳底洗腳水溫控制您在洗腳前是否會用手肘或溫度計測量水溫（避免燙傷）？□直接用腳試溫□憑感覺調水□用手試溫□用溫度計測量（控制在37℃以下）□由家人代為洗腳并測水溫洗腳頻率與時長您平時洗腳的頻率和時長是怎樣的？□幾乎不洗腳□每周1-2次□每天洗，但泡腳時間很長（超過20分鐘）□每天溫和清洗，時間控制在10-15分鐘足部皮膚護理洗完腳后，您如何處理足部皮膚？□自然風干，不涂東西□用力擦干，特別是腳趾縫□輕輕擦干，并在皮膚干燥處涂抹潤膚霜（避開趾縫）修剪指甲方式您修剪腳趾甲的方式是？□隨意用剪刀或刀片修剪，甚至撕扯□修剪成圓弧形（邊緣向內）□修剪成平直形，邊緣稍微銼平，不剪太短鞋襪選擇您選擇鞋子和襪子的標準是？□只看款式，喜歡緊身或尖頭鞋□穿普通棉襪，鞋子寬松合腳□穿透氣、吸汗的專用糖尿病襪，鞋頭寬大□穿定制鞋或矯形鞋墊穿鞋前檢查您在穿鞋前是否有倒鞋檢查鞋內是否有異物（如小石子、釘子）的習慣？□從不檢查□偶爾檢查□每次都檢查，尤其是穿新鞋時足部異常處理如果發現腳上有小傷口、水泡、老繭或紅腫，您會怎么做？□自己用針挑破或貼創可貼□用熱水泡腳消炎□忽略不管□立即尋求醫生或專業足病師處理取暖方式冬天您如何為腳部取暖？□使用熱水袋直接接觸皮膚□使用電熱毯長時間開啟□穿厚襪子或使用空調取暖（避免直接接觸熱源）下肢癥狀觀察您是否關注下肢出現的癥狀（如間歇性跛行、靜息痛、皮膚發涼發紫）？□從不關注□發現了也不在意□關注，并會告知醫生第七部分：吸煙與飲酒管理煙草和酒精對血糖控制及并發癥有顯著影響。本部分調查您的吸煙飲酒史及戒斷行為。評估維度詳細問題描述選項/填空說明吸煙狀態您目前的吸煙狀態是？□從不吸煙□已戒煙□仍在吸煙（每日吸煙量：______支）戒煙意愿如果您目前仍在吸煙，您在未來6個月內是否有戒煙的打算？□不打算戒煙□打算戒煙，但未設定時間□準備在1個月內戒煙□已開始戒煙行動被動吸煙您在家庭或工作場所是否會經常吸入二手煙？□經常□偶爾□從不飲酒頻率您飲酒的頻率是？□從不飲酒□偶爾（每月少于2次）□經常（每周1-2次）□頻繁（幾乎每天）飲酒量控制飲酒時，您是否控制飲酒量（如男性每日酒精量<25g，女性<15g）？□不控制，經常喝醉□盡量少喝，偶爾超標□嚴格控制，從不空腹飲酒，不超標飲酒與降糖藥您是否知道飲酒（尤其是空腹飲酒）可能誘發低血糖，并會在服藥期間特別注意？□不清楚□知道，但不在乎□知道，服藥期間嚴格戒酒□知道，飲酒時會相應調整藥量或進食第八部分：心理應對與社會支持心理健康與生理健康同等重要。本部分評估您的心理壓力、情緒狀態以及從家庭和社會獲得的支持情況。評估維度詳細問題描述選項/填空說明糖尿病痛苦感在過去一個月，您是否因為糖尿病而感到心情沮喪、緊張或不知所措？□完全沒有□偶爾有□經常有□總是有，感到非常痛苦對未來的擔憂您是否經常擔心糖尿病會引發嚴重的并發癥（如失明、截肢、腎衰）？□從不擔心□偶爾擔心□經常擔心，影響睡眠□極度恐懼，無法正常生活疾病接納度您如何看待“糖尿病是終身疾病”這一事實？□無法接受，覺得命運不公□勉強接受，但內心抵觸□坦然接受，視為生活的一部分自我管理信心您對自己能否長期堅持糖尿病自我管理有多大信心？□毫無信心，覺得做不到□信心不足，容易放棄□比較有信心□充滿信心，一定能做好情緒對血糖的影響您是否發現情緒波動（如生氣、焦慮）會導致血糖升高？□沒注意過□好像有點關系□關系很大，情緒不好血糖肯定差家人支持程度您的家人（配偶、子女等）對您的糖尿病管理支持程度如何？□不支持，甚至嫌棄或干擾□口頭關心，但行動上不幫忙□比較支持，配合飲食和督促用藥□非常支持，全家一起改變生活方式，共同監督病友交流您是否參加過糖尿病病友互助小組或與其他病友交流經驗？□從不參加，也不交流□僅在網上偶爾看看□經常與病友交流□積極參加線下病友活動專業心理幫助如果您感到心理壓力過大，您是否會尋求專業心理咨詢師的幫助？□覺得沒必要，忍忍就過了□想尋求，但不知道渠道□曾經尋求過幫助□會主動尋求幫助第九部分：糖尿病知識掌握情況本部分旨在評估您對糖尿病相關知識的學習和掌握程度，了解您的認知水平。評估維度詳細問題描述選項/填空說明正常血糖值認知您是否知道空腹血糖和餐后2小時血糖的正常控制目標范圍（針對個人情況）？□完全不知道□知道大概范圍□清楚知道醫生給自己設定的具體目標值低血糖癥狀識別您能否準確識別至少3種低血糖的典型癥狀？□不能□能說出1-2種□能說出3種及以上（如心悸、出汗、手抖、饑餓感）并發癥預防知識您對糖尿病慢性并發癥的預防措施（如控糖、降壓、調脂）了解多少？□不了解□聽說過，但不知道具體怎么做□了解基本措施□非常了解，并付諸實踐飲食知識來源您獲取糖尿病飲食知