高滲高血糖綜合征診療共識（2025版）

高滲高血糖綜合征診療共識（2025版）一、定義與流行病學高滲高血糖綜合征（HyperosmolarHyperglycemicSyndrome，HHS）是胰島素相對不足伴隨胰島素抵抗，導致以嚴重高血糖、有效血漿滲透壓升高、嚴重脫水、無明顯酮癥酸中毒為主要特征的糖尿病急性并發癥，既往又稱糖尿病高滲性昏迷，隨著臨床認識深入，約30%患者無意識障礙僅表現為意識模糊，因此目前統一命名為高滲高血糖綜合征。

根據2020-2024年全國多中心糖尿病急性并發癥登記研究（納入31個省市127家三級醫院14926例急性高血糖事件）數據，HHS占糖尿病急性并發癥的12.4%，其中超過60歲老年患者占比78.2%，40歲以下患者占比僅8.1%；約42.1%的HHS患者為首發糖尿病，無明確糖尿病病史；HHS院內病死率為8.3%，顯著高于糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的1.6%，合并急性腎損傷、膿毒癥的HHS病死率可升高至21.7%。我國HHS發病呈逐年上升趨勢，近5年發病率升高32.6%，與人口老齡化、含糖制劑不合理應用、肥胖癥患病率升高直接相關。

##二、病因與誘因

（一）基礎病因

HHS主要發生于2型糖尿病，占比超過95%，少數1型糖尿病患者因胰島素中斷治療、應激狀態也可誘發HHS；自身免疫性胰腺炎、胰腺切除、庫欣綜合征、肢端肥大癥等繼發糖尿病患者，因胰島素分泌能力缺陷更易發生HHS。核心病理生理機制為：胰島素相對分泌不足不足以應對應激狀態下的升糖激素分泌增加，同時外周組織胰島素抵抗導致葡萄糖利用障礙，肝糖輸出增加引發嚴重高血糖；滲透性利尿導致水鈉大量丟失，因患者多存在口渴中樞敏感性下降、主動攝水能力不足，脫水進行性加重，最終出現血漿滲透壓顯著升高，細胞內水分轉移至細胞外，引發細胞脫水，尤其腦細胞脫水導致神經精神功能障礙。與DKA相比，HHS患者胰島素分泌能力可維持基礎水平，足以抑制脂肪分解，因此無明顯酮癥生成。

（二）常見誘因

1.感染性誘因：占所有誘因的45.7%，以肺部感染、泌尿系統感染、膽道感染、敗血癥最為常見，約20%的隱匿性膿毒癥以HHS為首發臨床表現。糖攝入過多：占誘因的18.3%，多見于老年無糖尿病病史患者，因靜脈輸注葡萄糖、大量飲用含糖飲料、進食過量高糖食物誘發，基層醫院誤診為腦血管意外后輸注葡萄糖是常見醫源性誘因。藥物因素：占誘因的16.2%，常見藥物包括糖皮質激素、利尿劑（噻嗪類、袢利尿劑）、非甾體類抗炎藥、免疫抑制劑、抗精神病藥物（奧氮平、氯氮平）、SGLT2抑制劑、β受體阻滯劑等，上述藥物或升高血糖、或加重脫水誘發HHS。需要指出，SGLT2抑制劑相關HHS發生率約為0.03‰/年，多發生于劑量滴定初期、合并感染/手術應激時，臨床需提高警惕。應激因素：急性心肌梗死、急性腦卒中、外科手術、創傷、急性胰腺炎等應激狀態下，升糖激素（皮質醇、胰高糖素、兒茶酚胺）大量分泌，可誘發HHS，占誘因的12.8%。其他因素：腎功能不全導致腎臟糖排泄能力下降、中樞神經系統病變影響口渴調節、血液透析、腹膜透析等也可誘發HHS。三、臨床表現HHS起病隱匿，多在數天至數周內逐漸進展，早期表現為多尿、多飲加重，乏力、食欲減退，癥狀不典型易被忽視；隨病情進展脫水逐漸加重，出現典型臨床表現：脫水表現：可見皮膚黏膜干燥、彈性減退、眼窩凹陷、脈搏細速、血壓下降、少尿甚至無尿，重度脫水（失水量超過體重10%）患者可出現外周循環衰竭。神經精神表現：根據有效血漿滲透壓升高程度不同，可表現為嗜睡、反應淡漠、定向力障礙、煩躁、譫妄、幻覺、癲癇樣發作，嚴重者出現昏迷。約50%患者出現不同程度意識障礙，15%~20%患者發生昏迷，意識障礙程度與有效血漿滲透壓水平正相關：當有效血漿滲透壓>320mOsm/(kg·H?O)可出現嗜睡，>350mOsm/(kg·H?O)可發生昏迷。其他表現：可伴不同程度發熱，合并感染時體溫可明顯升高；部分患者因橫紋肌溶解出現肌肉疼痛、醬油色尿；因血粘度升高可誘發急性心腦血管事件。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標準目前國內外統一HHS診斷標準，滿足以下四項即可明確診斷：血糖≥33.3mmol/L：HHS患者血糖中位水平為38.6mmol/L，范圍多在33.3~66.6mmol/L，少數合并腎功能不全的患者血糖可超過80mmol/L。有效血漿滲透壓≥320mOsm/(kg·H?O)：有效血漿滲透壓計算公式為：有效血漿滲透壓=2×(血鈉+血鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)，總滲透壓計算公式為總滲透壓=2×(血鈉血清酮體陰性或弱陽性，無明顯代謝性酸中毒：HHS患者血pH≥7.30，碳酸氫根濃度≥18mmol/L，若合并DKA則屬于混合性酮癥高滲狀態。存在脫水及意識障礙證據：符合前三項指標但無脫水、神經癥狀者診斷為高滲狀態，合并臨床癥狀者診斷為HHS。（二）病情嚴重程度分層根據臨床指標將HHS分為輕中重三度，指導治療方案選擇：輕度：血糖33.344.4mmol/L，有效血漿滲透壓320340mOsm/(kg·H?O)，血鈉<150mmol/L，GCS評分13~15分，無急性腎損傷，病死率<3%；中度：血糖44.455.5mmol/L，有效血漿滲透壓340360mOsm/(kg·H?O)，血鈉150160mmol/L，GCS評分912分，合并1期急性腎損傷，病死率5%~10%；重度：血糖>55.5mmol/L，有效血漿滲透壓>360mOsm/(kg·H?O)，血鈉>160mmol/L，GCS評分<9分，合并≥2期急性腎損傷、膿毒癥、急性心腦血管事件，病死率>15%。

（三）鑒別診斷糖尿病酮癥酸中毒：DKA血糖多為16.7~33.3mmol/L，有效血漿滲透壓多<320mOsm/(kg·H?O)，血酮體升高，pH<7.3，碳酸氫根降低，表現為深大呼吸、酮味，可與HHS鑒別；約10%患者為HHS合并DKA的混合狀態，需同時診斷并按照HHS原則管理。低血糖昏迷：糖尿病患者應用降糖藥物后可出現低血糖昏迷，快速血糖檢測即可鑒別，低血糖血糖<3.9mmol/L，無高滲表現。腦卒中：老年HHS患者常以意識障礙、偏癱為首發表現，易誤診為急性腦卒中，頭部影像學檢查結合血糖、滲透壓檢測可快速鑒別，HHS患者神經體征多為高滲透壓誘發的可逆性改變，滲透壓下降后可恢復。尿毒癥腦病：慢性腎功能不全患者可出現意識障礙、脫水，多伴隨尿素氮、肌酐顯著升高，血糖多正常或輕度升高，有效滲透壓<320mOsm/(kg·H?O)可鑒別。高鈉血癥性昏迷：單純脫水導致的高鈉血癥多因水源斷絕、大量出汗導致，血糖正常可鑒別。五、治療HHS治療原則為：快速糾正脫水狀態、平穩降低血糖、糾正電解質酸堿平衡紊亂、去除誘因、防治并發癥、降低病死率。（一）補液治療補液是HHS治療的核心措施，可有效降低滲透壓、恢復循環容量，其重要性優先于胰島素治療。補液種類選擇：對于收縮壓<90mmHg或血鈉>155mmol/L的患者，首先輸注0.9%氯化鈉（等滲液），輸注速度為5001000ml/h，維持24小時，待循環容量恢復、血壓穩定后，根據血鈉水平調整：若血鈉降至<150mmol/L，改為輸注5%葡萄糖液或5%葡萄糖氯化鈉液；若血鈉仍>150mmol/L，可輸注0.45%低滲氯化鈉，低滲液輸注速度不宜過快，避免血漿滲透壓下降過快引發腦水腫。對于合并休克、嚴重低蛋白血癥的患者，可酌情輸注膠體液（羥乙基淀粉、白蛋白），補充容量的同時維持膠體滲透壓，避免水分過度進入細胞內，24小時膠體輸注量不超過1000ml。不推薦常規使用甘露醇降顱壓，只有明確合并腦水腫、顱內壓升高時才可短期應用。補液量計算：HHS患者失水量約為體重的10%15%，總補液量按(100150ml/kg)計算，平均總補液量為610L。例如60kg患者總補液量為69L。補液速度：遵循先快后慢原則：前2小時輸注10002000ml，前4小時輸注總補液量的1/3，前8小時輸注總補液量的1/2加當日尿量，剩余總量在2448小時內勻速輸注。對于老年患者、合并慢性心功能不全、腎功能不全的患者，需適當減慢補液速度，可留置中心靜脈導管監測中心靜脈壓指導補液，避免容量負荷過重誘發心力衰竭。胃腸道補液：對于意識清楚可自主飲水的患者，可聯合胃腸道補液，經口補充白開水，減少靜脈補液量，降低容量負荷風險；對于昏迷患者，可留置胃管間斷注入溫水，安全有效，尤其適用于合并心功能不全的老年患者。（二）胰島素治療HHS患者高血糖主要由脫水、胰島素抵抗誘發，補液后血糖可自行下降10%~20%，胰島素治療需遵循小劑量持續靜脈輸注原則，避免血糖下降過快誘發滲透壓波動。

1.起始方案：采用短效胰島素或胰島素類似物持續靜脈輸注，起始負荷劑量為0.1U/kg靜脈推注，對于合并低血壓、循環容量不足的患者，可省略負荷劑量，直接以0.050.1U/(kg·h)的速度持續輸注，輸注過程中每12小時監測血糖一次。血糖控制目標：治療初期要求血糖每小時下降3.96.1mmol/L，避免下降速度過快；當血糖降至16.7mmol/L時，改為輸注5%葡萄糖液，按葡萄糖:胰島素=34g:1U的比例加入胰島素，維持血糖在10.013.9mmol/L，直到有效血漿滲透壓降至<320mOsm/(kg·H?O)，患者意識恢復、可正常進食后，過渡為皮下胰島素注射。對于老年HHS患者，可適當放寬血糖控制目標，維持血糖在13.916.7mmol/L即可，避免低血糖發生。注意事項：HHS患者多存在嚴重胰島素抵抗，部分患者胰島素輸注劑量可超過100U/d，無需過度限制劑量，以血糖達標為目標；當血糖<13.9mmol/L且有效血漿滲透壓仍>320mOsm/(kg·H?O)時，需繼續補充低滲液體，不要提高胰島素輸注速度。（三）糾正電解質紊亂HHS患者總體鉀丟失約為48mmol/kg，鈉丟失約為710mmol/kg，治療過程中需密切監測電解質水平，及時糾正。鉀離子紊亂：HHS患者因滲透性利尿鉀丟失顯著，治療前因脫水、細胞內鉀轉移至細胞外，可表現為血鉀正常甚至升高，隨著補液和胰島素治療，鉀離子轉移回細胞內，會快速出現低鉀血癥，因此補鉀需盡早開始：若患者治療前血鉀<3.5mmol/L，首先補鉀，待血鉀升至3.5mmol/L以上再開始胰島素治療；若血鉀3.55.5mmol/L，補液同時開始補鉀；若血鉀>5.5mmol/L，暫停補鉀，每2小時監測血鉀，待血鉀降至5.5mmol/L以下開始補鉀。補鉀劑量為2040mmol/h，24小時補鉀總量為60~100mmol，優先靜脈聯合口服補鉀，補鉀過程中監測尿量和血鉀，避免高鉀血癥，合并腎功能不全的患者需適當減慢補鉀速度。鈉離子紊亂：治療過程中不要追求快速糾正高鈉血癥，血鈉下降速度控制在每小時<1mmol/L，24小時血鈉下降不超過12mmol/L，若血鈉下降過快需調整補液種類，避免誘發腦水腫。（四）誘因與并發癥防治誘因治療：近半數HHS合并感染，無論是否發熱，常規完善感染相關篩查（血常規、C反應蛋白、降鈣素原、胸部CT、尿培養、血培養），疑似感染盡早經驗性應用廣譜抗生素，之后根據藥敏結果調整，足療程治療，避免感染控制不佳加重病情。對于藥物誘發的HHS，及時停用可疑升糖、脫水藥物。腦水腫防治：腦水腫是HHS最嚴重的并發癥，多發生于治療后4~24小時，表現為意識障礙好轉后再次加重、頭痛、嘔吐、瞳孔改變，危險因素包括：年齡<50歲、有效血漿滲透壓下降速度>5mOsm/(kg·H?O·h)、血糖下降速度>10mmol/L·h、治療后4小時內血糖降至<13.9mmol/L、低鈉血癥過快糾正。預防措施為控制滲透壓和血糖下降速度，避免血糖下降過快；確診腦水腫后立即停止低滲補液，給予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，必要時機械通氣控制顱內壓。HHS合并腦水腫病死率約為40%，需早期識別干預。急性腎損傷防治：超過50%HHS患者合并不同程度急性腎損傷，主要為腎前性氮質血癥，積極補液后多可恢復，若補液后尿量仍不增加、腎功能進行性升高，及時給予腎臟替代治療，指征為：嚴重高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH<7.2）、容量負荷過重、利尿劑抵抗、有效血漿滲透壓>380mOsm/(kg·H?O)。其他并發癥防治：HHS患者血液高粘狀態，血栓形成風險升高，對于無禁忌證的住院患者，常規給予低分子肝素預防深靜脈血栓形成；合并急性心肌梗死、腦卒中時，在糾正高滲狀態的同時按照相關指南給予對應處理；警惕橫紋肌溶解，監測肌酸激酶，積極補液堿化尿液，避免急性腎損傷。六、特殊人群HHS診療要點（一）老年HHS老年HHS占所有HHS的78%，多合并慢性基礎疾病，首發癥狀不典型，常以意識障礙、乏力為主要表現，誤診率可達35%。診療要點：①對于不明原因意識障礙的老年患者，常規檢測血糖、電解質、滲透壓，避免誤診為腦血管病；②補液優先聯合胃腸道補液，減慢靜脈補液速度，監測中心靜脈壓，避免誘發心力衰竭；③血糖控制目標適當放寬，維持血糖在11.1~16.7mmol/L即可，避免低血糖；④出院后優先選擇低血糖風險低的降糖藥物，加強血糖監測，定期評估腎功能，避免腎損傷。

（二）兒童與青少年HHS

兒童HHS少見，占兒童糖尿病急性并發癥的3%5%，多發生于肥胖2型糖尿病兒童，合并DKA的比例超過40%，病死率可達20%，顯著高于成人。診療要點：①補液量按體重計算，總補液量不超過150ml/(kg·d)，前4小時輸注總補液量的1/41/3，避免滲透壓下降過快；②胰島素起始劑量為0.05U/(kg·h)，不推薦常規給予負荷劑量，避免血糖下降過快；③血糖下降速度控制在每小時<5mmol/L，維持血糖在10~14mmol/L；④密切監測意識和顱內壓，早期識別腦水腫。

（三）終末期腎病與透析患者HHS

終末期腎病患者胰島素清除減慢、葡萄糖排泄能力下降，易發生HHS，血糖可表現為極度升高，常超過60mmol/L，脫水不明顯但滲透壓顯著升高。診療要點：①優先選擇連續性腎臟替代治療（CRRT），可緩慢平穩降低滲透壓、清除葡萄糖，避免滲透壓波動；②胰島素用量根據血糖監測調整，避免低血糖發生；③注意監測容量負荷，避免補液過多誘發肺水腫。（四）圍手術期HHS圍手術期HHS多因應激、糖皮質激素應用、靜脈輸注葡萄糖誘發，多見于老年糖尿病患者，術后病死率可達15%。診療要點：①圍手術期定期監測血糖，維持血糖在7.8~10.0mmol/L，避免高血糖；②確診HHS后立即按照本共識規范補液、胰島素治療，調整手術方案，急診手術需在糾正高滲狀態后再進行，擇期手術推遲至病情穩定；③術后持續監測血糖和滲透壓，避免復發。

##七、預后與預防

（一）預后

HHS預后與患者年齡、基礎疾病、診斷時機、并發癥直接相關，年輕無基礎疾病患者經及時治療病死率可降至3%以下，合并多器官功能衰竭的老年患者病死率可達30%以上。主要死亡原因為腦水腫、膿毒癥、急性心肌梗死、多器官