2026年放射科常見影像病例分析考核試題及答案解析

2026年放射科常見影像病例分析考核試題及答案解析患者男，56歲，主訴“發熱伴咳嗽、咳痰1周，加重3天”。既往體健，無吸煙史。查體：T38.9℃，右下肺可聞及濕啰音，血常規示白細胞14.2×10?/L，中性粒細胞89%。胸部CT平掃顯示：右肺下葉見大片狀高密度影，邊界模糊，密度均勻，其內可見走行自然的支氣管影（支氣管充氣征），周圍肺組織可見磨玻璃樣滲出，葉間裂無明顯移位，縱隔內未見腫大淋巴結。問題1：該患者最可能的診斷是什么？問題2：需與哪些疾病進行鑒別？簡述鑒別要點。答案及解析：問題1：大葉性肺炎（紅色肝變期）。患者急性起病，高熱、白細胞及中性粒細胞升高，結合CT表現為肺葉/段實變，內見支氣管充氣征，周圍伴磨玻璃滲出，符合大葉性肺炎典型影像學特征。大葉性肺炎多由肺炎鏈球菌感染引起，病理上分為充血水腫期、紅色肝變期、灰色肝變期及消散期，紅色肝變期因肺泡內充滿紅細胞、纖維素及中性粒細胞，CT表現為均勻實變影，支氣管充氣征明顯。問題2：需與以下疾病鑒別：①周圍型肺癌：多為孤立性腫塊，邊緣可見分葉、毛刺、胸膜凹陷征，內部可見空泡征或偏心性空洞，增強掃描呈不均勻強化，患者多無急性感染癥狀，白細胞計數正常；②肺結核：好發于上葉尖后段、下葉背段，病灶多形態多樣，可見鈣化、空洞、衛星灶，周圍常伴纖維條索影，患者可有低熱、盜汗等結核中毒癥狀，PPD試驗或結核抗體檢測陽性；③肺不張：肺葉體積縮小，葉間裂向病變側移位，支氣管充氣征少見，增強掃描可見肺組織強化程度低于正常肺，結合臨床無感染癥狀可鑒別。患者女，68歲，乙肝病史20年，間斷乏力、納差5年。近1月體重下降5kg，查體：肝區叩擊痛（+），AFP860ng/mL（正常＜20ng/mL）。上腹部增強CT掃描：肝右葉見一大小約5.2cm×4.8cm類圓形腫塊，平掃呈稍低密度，動脈期（注射對比劑25秒）病灶明顯不均勻強化，門脈期（60秒）強化程度迅速下降，呈“快進快出”表現，病灶周圍可見假包膜強化，肝內另見多發小類圓形低密度影，動脈期輕度強化，門脈期與肝實質密度接近。問題1：該患者肝右葉主要病灶的最可能診斷是什么？依據是什么？問題2：肝內多發小結節的性質如何判斷？答案及解析：問題1：肝細胞癌（HCC）。依據包括：①患者有乙肝肝硬化背景，AFP顯著升高；②增強CT顯示腫塊動脈期明顯強化，門脈期廓清，符合HCC“快進快出”的典型強化模式；③病灶周圍假包膜強化（門脈期或延遲期顯示）是HCC的重要特征，提示腫瘤有纖維包膜形成。HCC多由肝動脈供血，故動脈期迅速強化，而正常肝實質由門靜脈供血為主，門脈期肝實質強化達到峰值，腫瘤因缺乏門靜脈血供，對比劑快速流出，表現為低密度。問題2：肝內多發小結節需考慮兩種可能：①轉移灶：HCC易發生肝內轉移，轉移結節多呈類似主病灶的“快進快出”強化模式，但本例小結節動脈期僅輕度強化，門脈期與肝實質密度接近，不符合典型轉移灶表現；②肝硬化再生結節（RN）或不典型增生結節（DN）：RN平掃與肝實質密度相近，增強各期強化程度與肝實質一致；DN為癌前病變，動脈期可輕度強化，門脈期與肝實質密度接近，需結合動態隨訪或穿刺活檢。本例小結節更傾向于DN，需短期（3個月）復查CT或MRI（因MRI對微小病灶敏感性更高），若結節增大或出現“快進快出”表現，提示進展為HCC。患者男，17歲，主訴“右大腿疼痛2月，夜間加重，近1周腫脹明顯”。無外傷史，查體：右股骨下段局部皮溫升高，壓痛（+），可觸及質硬包塊，活動受限。X線平片顯示：右股骨遠端干骺端見不規則溶骨性破壞區，邊界不清，骨皮質中斷，周圍見層狀及放射狀骨膜反應（Codman三角），軟組織內可見密度不均的腫塊影。CT三維重建顯示：骨破壞區累及髓腔，軟組織腫塊內見針狀瘤骨。問題1：該患者最可能的診斷是什么？其典型影像學特征有哪些？問題2：需與哪些骨腫瘤鑒別？簡述鑒別要點。答案及解析：問題1：骨肉瘤（成骨型/混合型）。典型影像學特征包括：①骨破壞：干骺端不規則溶骨性破壞，邊界不清；②骨膜反應：層狀、放射狀骨膜反應（Codman三角為骨膜被腫瘤突破后，兩端殘留的骨膜與骨皮質形成的三角形高密度影）；③瘤骨形成：軟組織腫塊內可見針狀、斑片狀瘤骨（CT顯示更清晰）；④軟組織腫塊：與骨破壞區相連，邊界不清。骨肉瘤是最常見的原發性惡性骨腫瘤，好發于青少年，股骨遠端、脛骨近端為好發部位，疼痛夜間加重、局部腫脹是常見癥狀。問題2：需與以下疾病鑒別：①尤文肉瘤：好發于兒童，長骨骨干多見，X線表現為蟲蝕樣骨破壞，骨膜反應呈“洋蔥皮”樣（多層平行骨膜增生），軟組織腫塊較大但瘤骨少見，MRI顯示髓腔及軟組織浸潤范圍更廣；②骨巨細胞瘤：好發于20-40歲，骨骺端偏心性膨脹性破壞，邊界清晰，呈“肥皂泡”樣改變（骨嵴分隔），骨膜反應少見，無瘤骨形成，增強掃描腫瘤實質明顯強化；③轉移性骨腫瘤：多有原發腫瘤病史，好發于中老年人，骨破壞多為溶骨性（如腎癌轉移）或成骨性（如前列腺癌轉移），常為多發，骨膜反應少見，軟組織腫塊多不明顯。患者女，72歲，突發左側肢體無力2小時入院，有高血壓病史10年，未規律服藥。急診頭顱CT平掃未見明顯異常，急診頭顱MRI檢查：DWI序列（b=1000s/mm2）顯示右側基底節區片狀高信號，ADC圖呈低信號，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，FLAIR序列未見明顯異常。問題1：該患者最可能的診斷是什么？CT平掃陰性的原因是什么？問題2：MRI各序列表現的病理基礎是什么？答案及解析：問題1：急性腦梗死（超急性期，發病6小時內）。CT平掃在超急性期（0-6小時）常無明顯異常，因早期腦梗死主要為細胞毒性水腫（神經元、膠質細胞及血管內皮細胞腫脹），腦組織含水量僅增加2%-3%，CT密度變化不顯著，故難以顯示。約80%的超急性期腦梗死患者CT平掃為陰性，需依賴MRI檢查。問題2：MRI各序列表現的病理基礎：①DWI高信號、ADC低信號：超急性期腦梗死因ATP耗竭，鈉鉀泵功能障礙，細胞內鈉、水潴留，形成細胞毒性水腫，細胞外間隙縮小，水分子擴散受限（表觀擴散系數ADC降低），DWI對水分子擴散敏感，故呈高信號；②T1WI等信號、T2WI稍高信號：細胞毒性水腫階段，組織含水量增加不顯著，T1、T2弛豫時間變化較小，故T1WI無明顯異常，T2WI僅見輕微高信號；③FLAIR序列陰性：FLAIR序列抑制腦脊液信號，對細胞毒性水腫敏感性低于DWI，超急性期腦梗死在FLAIR上常無顯示，需結合DWI判斷。患者男，45歲，大量飲酒后突發上腹部持續性劇痛6小時，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：T38.5℃，上腹部壓痛（+），反跳痛（±），血淀粉酶1200U/L（正常＜125U/L）。上腹部增強CT掃描（發病后12小時）：胰腺體積彌漫性增大，輪廓模糊，實質內見多發條片狀低密度區（未強化），周圍脂肪間隙密度增高，可見網格狀滲出影，左側腎前筋膜增厚，腹腔內見少量積液。問題1：該患者的診斷是什么？CT如何評估其嚴重程度？問題2：需與哪些急腹癥鑒別？簡述鑒別要點。答案及解析：問題1：急性重癥胰腺炎（伴有胰腺壞死）。CT嚴重程度評估依據改良CT嚴重指數（MCTSI）：①胰腺形態：彌漫性腫大計2分，局限性腫大計1分；②胰腺壞死：無壞死0分，壞死＜30%計2分，30%-50%計4分，＞50%計6分；③胰周改變：無滲出0分，胰周滲出計2分，胰周積液或脂肪壞死計4分；④積液位置：僅胰周積液計2分，腹膜后或腹腔積液計4分。本例胰腺彌漫性腫大（2分）、實質多發低密度壞死區（推測壞死＞30%，計4分）、周圍滲出伴腎前筋膜增厚（4分）、腹腔少量積液（2分），總分為12分，屬于重癥胰腺炎（MCTSI≥4分為中重癥，≥8分為重癥）。問題2：需與以下急腹癥鑒別：①消化性潰瘍穿孔：突發劇烈腹痛，呈“板狀腹”，X線可見膈下游離氣體，CT顯示腹腔內氣體影，胰腺形態正常，淀粉酶輕度升高（一般＜500U/L）；②急性膽囊炎：右上腹疼痛，Murphy征（+），超聲可見膽囊增大、壁增厚、結石影，淀粉酶正常或輕度升高；③急性腸梗阻：腹痛伴腹脹、嘔吐、停止排氣排便，X線或CT可見腸管擴張、氣液平，胰腺無異常；④胰腺癌：多為慢性病程，腹痛呈進行性加重，CT顯示胰腺局限性腫塊，強化不均，可見胰管擴張（雙管征），淀粉酶多正常，CA19-9升高。患者女，52歲，干咳2月，偶痰中帶血，無發熱。既往有結核病史（已治愈）。胸部CT平掃+增強：左肺上葉尖后段見一2.8cm×2.5cm類圓形腫塊，邊緣毛糙，可見短細毛刺及分葉征，腫塊內見空泡征，鄰近胸膜牽拉凹陷（胸膜凹陷征），增強掃描動脈期明顯強化（CT值升高45HU），縱隔內見腫大淋巴結（短徑1.2cm）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？其惡性征象有哪些？問題2：需與結核球如何鑒別？答案及解析：問題1：周圍型肺癌（腺癌可能性大）。惡性征象包括：①分葉征：腫塊邊緣呈凹凸不平的分葉狀，與腫瘤各部分生長速度不均有關；②毛刺征：短細毛刺（≤5mm）為腫瘤周圍浸潤性生長或間質反應所致；③空泡征：腫塊內小灶性含氣區（＜5mm），為未被腫瘤完全破壞的肺泡或細支氣管；④胸膜凹陷征：腫瘤內成纖維反應牽拉臟層胸膜形成，表現為腫塊與胸膜間的線性或三角形影；⑤縱隔淋巴結腫大：短徑＞1cm提示轉移可能。問題2：與結核球的鑒別要點：①好發部位：結核球多位于上葉尖后段、下葉背段（與本例位置重疊）；②形態：結核球多為圓形/類圓形，邊緣光滑，毛刺少見（多為長而稀疏的纖維條索）；③內部特征：結核球常見鈣化（中心性、