燒傷診療指南（2025修訂版）

燒傷診療指南（2025修訂版）一、診斷與分類分級（一）燒傷原因分類1.熱力燒傷：占臨床燒傷病例的85%~90%，包括火焰、熱液（沸水、沸湯、熱油等）、高溫氣體、高溫固體、蒸汽等高溫物質導致的組織損傷，為最常見的燒傷類型。2.化學燒傷：占臨床燒傷病例的5%~8%，常見致傷物為強酸（硫酸、鹽酸、硝酸、氫氟酸）、強堿（氫氧化鈉、氫氧化鉀、生石灰）、腐蝕性有機物（苯酚、黃磷）等，損傷特點為進行性組織壞死，創面持續加深，常合并中毒性器官損傷。3.電燒傷：占臨床燒傷病例的3%~5%，分為接觸電燒傷、電弧燒傷，接觸電燒傷存在“入口小、出口大、深部損傷重”的特點，可合并心、腦、腎等重要器官損傷以及血管神經肌肉壞死，常引發遲發性出血。4.放射性燒傷：占比不足1%，多因電離輻射（醫用放療、核工業輻射暴露）導致，損傷特點為潛伏期長、進行性皮膚壞死、愈合緩慢、癌變風險高。5.冷接觸熱力復合燒傷：寒冷環境下熱力接觸導致的損傷，常合并局部凍傷，創面壞死深度判斷難度更大。（二）燒傷面積估算1.中國新九分法：成人體表面積分區估算為：頭頸部9%（發部3%、面部3%、頸部3%），雙上肢18%（雙手5%、雙前臂6%、雙上臂7%），軀干27%（軀干前13%、軀干后13%、會陰1%），雙下肢46%（雙臀5%、雙足7%、雙小腿13%、雙大腿21%），總合計為100%。兒童頭頸部面積計算公式為：9%+(12-年齡)%，雙下肢面積計算公式為：46%-(12-年齡)%，軀干、雙上肢面積與成人一致。2.手掌法：無論成人或兒童，傷者本人五指并攏的手掌面積約占體表面積的1%，五指自然分開的手掌面積約占1.25%，適用于小面積燒傷、散在燒傷的面積估算。3.注意事項：估算時需扣除正常皮膚，吸入性損傷不計算面積，但需標注嚴重程度，影響整體傷情分級。（三）燒傷深度判斷采用國際通用三度四分法，結合真皮結構分層判斷，診斷符合率可達90%以上：1.Ⅰ度燒傷：僅損傷表皮角質層，臨床表現為創面紅斑、干燥、燒灼感、輕度紅腫，無水泡，皮溫稍高，痛覺敏感，3~7天愈合，不留瘢痕，可有短期色素沉著。2.淺Ⅱ度燒傷：損傷累及表皮全層+真皮乳頭層，臨床表現為大小不一水泡，創面基底紅潤、潮濕，水腫明顯，劇痛，皮溫升高，1~2周愈合，不留瘢痕，多數有色素沉著，無皮膚功能障礙。3.深Ⅱ度燒傷：損傷累及真皮網狀層，殘留部分真皮附件，臨床表現為水泡較小，創面基底蒼白與紅潤相間，或可見網狀栓塞血管，質地偏韌，水腫明顯，痛覺遲鈍，皮溫略低，3~4周愈合，常留瘢痕，可伴有不同程度皮膚功能障礙。4.Ⅲ度燒傷：損傷累及皮膚全層，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼、內臟器官，臨床表現為創面蒼白、焦黃或炭化，干燥無滲液，質地韌如皮革，可見樹枝狀栓塞血管，痛覺消失，皮溫低，直徑>2cm的創面無法自行愈合，需手術植皮，愈合后遺留瘢痕畸形，功能障礙明顯。近年輔助診斷技術推薦：對于深度不明確的燒傷，可采用激光多普勒血流儀（LDPI）判斷創面血流灌注，當創面灌注值<100灌注單位（PU）提示為Ⅲ度燒傷，100~200PU提示為深Ⅱ度燒傷，>200PU提示為淺Ⅱ度，診斷準確率較臨床判斷提高15%~20%；磁共振成像（MRI）可用于電燒傷深部組織壞死范圍判斷，準確性達92%以上。（四）燒傷嚴重程度分級1.輕度燒傷：Ⅱ度燒傷面積<10%，無Ⅲ度燒傷，無吸入性損傷、復合傷、基礎疾病。2.中度燒傷：Ⅱ度燒傷面積10%~29%，或Ⅲ度燒傷面積<10%，無吸入性損傷、嚴重復合傷、嚴重基礎疾病。3.重度燒傷：滿足以下任意一項即可診斷：燒傷總面積30%~49%；Ⅲ度燒傷面積10%~19%；Ⅱ度/Ⅲ度燒傷面積未達標，但合并吸入性損傷、休克、較重的復合傷（骨折、內臟損傷、化學中毒等）、存在嚴重基礎疾病（冠心病、糖尿病、慢性腎功能不全等）。4.特重燒傷：滿足以下任意一項即可診斷：燒傷總面積≥50%；Ⅲ度燒傷面積≥20%；合并嚴重吸入性損傷、多器官功能不全、嚴重膿毒癥。二、現場急救與早期處理（一）現場急救原則1.迅速脫離致傷源：火焰燒傷立即脫去燃燒衣物，就地翻滾壓滅火焰，禁止奔跑呼喊、用雙手撲火；熱液燙傷立即脫去浸濕衣物，避免脫衣時損傷創面；化學燒傷立即脫去污染衣物，持續流動清水沖洗創面至少30分鐘，氫氟酸燒傷需后續用葡萄糖酸鈣局部處理；電燒傷立即切斷電源，禁止直接接觸帶電傷者，合并呼吸心跳驟停者立即行心肺復蘇。2.冷療：推薦傷后6小時內進行，方法為15~25℃流動清水持續沖洗或浸泡創面，時間15~30分鐘，適用于中、小面積Ⅱ度燒傷，大面積燒傷冷療需避免低體溫。冷療可降低創面局部溫度，減輕余熱損傷，減少滲出水腫，緩解疼痛，可降低深Ⅱ度燒傷加深發生率約12%。禁忌：大面積燒傷、休克代償期患者禁用大面積冷療，避免加重低血容量。3.保護創面：現場避免涂抹有色藥物（龍膽紫、紅汞）、牙膏、醬油等物質，以免影響深度判斷，用清潔干燥敷料或衣物覆蓋創面即可，避免創面二次污染。4.保持呼吸道通暢：合并火焰吸入性損傷患者，優先保持氣道通暢，合并頭面部重度燒傷、聲音嘶啞、呼吸困難者，立即建立人工氣道，避免窒息。5.迅速轉運：重度以上燒傷患者，現場初步處理后盡快轉運至具備燒傷診療資質的醫療機構，轉運過程中建立靜脈通路，監測生命體征，避免休克加重。（二)入院后早期處理1.傷情評估：入院后1小時內完成燒傷面積、深度估算，評估合并傷、基礎疾病，確認是否存在吸入性損傷、休克、化學中毒，記錄出入量。2.休克防治：燒傷后48小時內為滲出休克期，大面積燒傷需積極液體復蘇，目標為維持有效循環灌注，保護臟器功能。液體復蘇公式：傷后第一個24小時，每1%Ⅱ/Ⅲ度燒傷面積、每公斤體重補充膠體液0.5ml+電解質液1.5ml，另補充基礎水分2000ml（成人），兒童按60~80ml/kg計算基礎水分，傷后前8小時輸入總量的一半，后16小時輸入另一半；傷后第二個24小時，膠體液和電解質液用量為第一個24小時的一半，基礎水分用量不變。補液調整原則：復蘇指標滿足以下任意3項即可認為復蘇達標：①成人尿量30~50ml/h，兒童>1ml/(kg·h)，嬰兒>2ml/(kg·h)，合并嚴重電燒傷、血紅蛋白尿患者需維持尿量50~70ml/h，堿化尿液避免腎小管損傷；②心率<120次/分，收縮壓>90mmHg，脈壓>20mmHg；③中心靜脈壓（CVP）維持在5~12cmH?O；④意識清楚，無煩躁口渴，外周循環良好，血氣分析提示組織灌注正常。晶體液首選平衡鹽溶液，膠體液首選人血白蛋白，也可選用血漿、羥乙基淀粉（200/0.5劑型，24小時用量不超過1500ml），大面積燒傷血紅蛋白<70g/L時輸注紅細胞懸液。禁忌：休克期早期禁止輸注大量葡萄糖溶液，避免加重利尿反應和低鈉血癥。延遲復蘇處理：對于傷后6小時以上才開始液體復蘇的患者，采用“超量補液”原則，第一個24小時補液總量為常規公式量的1.2~1.5倍，同時監測血氣、乳酸，糾正酸中毒，保護心腎功能。三、創面處理（一）處理原則Ⅰ度燒傷無需特殊處理，保持創面干燥，疼痛明顯者可外用燒傷膏緩解癥狀；淺Ⅱ度燒傷優先保痂治療，防治感染，促進愈合；深Ⅱ度燒傷根據創面壞死情況，選擇保痂或削痂植皮；Ⅲ度燒傷優先手術去除壞死組織，植皮修復。（二）清創術適應癥：入院后全身情況穩定、無休克者即可清創，方法：用0.5%碘伏消毒創面周圍皮膚，生理鹽水沖洗創面，去除異物、壞死表皮，完整的淺Ⅱ度水泡可保留引流滲液，破損的水泡、壞死表皮需去除，大水泡可低位剪開放出滲液，保留泡皮覆蓋創面。注意：化學燒傷需徹底清除殘留致傷物，清創動作輕柔，避免加重損傷，大面積燒傷可分次清創，避免誘發休克。（三）包扎療法與暴露療法1.包扎療法：適用于四肢淺度燒傷、不適合暴露的部位，方法：清創后創面覆蓋1層油性敷料（凡士林紗布）或銀離子抗菌敷料，外層用吸水脫脂紗布，厚度3~5cm，繃帶適度加壓包扎，指（趾）間分開包扎，關節維持功能位。更換頻率：無感染跡象者，淺Ⅱ度燒傷可5~7天首次換藥，深Ⅱ度燒傷3~4天換藥，感染創面每天換藥。優勢：保護創面、吸收滲液、減輕疼痛，便于轉運護理。2.暴露療法：適用于頭面部、會陰部燒傷，大面積燒傷，感染創面，方法：清創后創面暴露于清潔干燥空氣中，保持床單無菌，定期消毒，外用納米銀、磺胺嘧啶銀等抗菌藥物，保持創面干燥。注意：環境溫度維持在28~32℃，相對濕度40%~60%，避免創面受壓。優勢：減少細菌繁殖，便于觀察創面，適用于不適合包扎的部位。3.半暴露療法：清創后創面覆蓋1層薄抗菌敷料，不包扎，適用于感染創面、植皮后供皮區，兼顧引流和保護作用。（四）去痂與植皮手術1.手術時機：深度燒傷推薦傷后3~7天進行手術，此時壞死組織分界清晰，休克已糾正，全身情況穩定，可縮短愈合時間，降低感染風險。2.削痂術：適用于深Ⅱ度燒傷，去除壞死真皮組織至健康平面，保留成活的真皮附件，術后可保留自行愈合能力，或大張異體皮覆蓋，愈合后瘢痕增生發生率更低。3.切痂術：適用于Ⅲ度燒傷，切除全部壞死皮膚及皮下壞死組織，至深筋膜平面，筋膜下壞死組織一并切除，術后立即植皮修復。4.植皮方式：①自體刃厚皮片移植：適用于大面積燒傷供皮區不足者，刃厚皮片存活率高，可覆蓋大面積創面；②自體中厚皮片移植：適用于功能部位（關節、手、面部）深度燒傷，愈合后功能恢復好；③網狀皮移植：將自體皮切割成網狀，擴大覆蓋面積1~9倍，適用于大面積創面修復；④微粒皮移植：將自體皮制成1mm2以下微粒，覆蓋于異體皮或異種真皮支架下，可擴大覆蓋面積10~15倍，是特重燒傷大面積創面修復的主流技術，存活率可達85%以上；⑤復合皮移植：采用脫細胞異體真皮聯合自體刃厚皮移植，適用于功能部位修復，遠期彈性和功能優于單純刃厚皮移植；⑥負壓封閉引流技術（VSD）：適用于感染創面、肉芽創面預處理，可持續引流滲液，促進肉芽組織生長，縮短術前準備時間3~5天，植皮存活率提高10%左右。（五）特殊創面處理1.顏面部燒傷：淺度燒傷采用暴露療法，感染控制后早期愈合，深度燒傷待壞死組織自然脫落后行游離植皮或皮瓣修復，早期注意保護角膜，防治眼瞼外翻。2.手燒傷：包扎時維持腕關節背伸、掌指關節屈曲、指間關節伸直、拇指外展對掌功能位，深度燒傷盡早切痂植皮，術后早期功能鍛煉，減少瘢痕攣縮畸形。3.吸入性損傷：輕度吸入性損傷保持氣道濕化，鼓勵咳痰，中重度吸入性損傷盡早行氣管切開，定期氣道沖洗，防治肺水腫和肺部感染，合并呼吸衰竭者予機械通氣支持。4.化學燒傷：酸燒傷沖洗后用2%碳酸氫鈉溶液中和，堿燒傷用0.5%醋酸溶液中和，氫氟酸燒傷沖洗后局部浸潤注射10%葡萄糖酸鈣，后續根據深度處理創面，合并全身中毒者盡早使用解毒劑，必要時血液凈化。5.電燒傷：盡早手術清除壞死組織，探查血管神經，切除壞死肌肉，術后換藥，創面干凈后植皮或皮瓣修復，常規監測尿常規、心肌酶，防治急性腎損傷、心律失常。四、感染防治燒傷感染是當前特重燒傷患者首位死亡原因，占死亡病例的40%~50%，需分層防控：（一）感染分類與診斷標準1.創面膿毒癥：燒傷創面感染引發的全身炎癥反應，診斷標準：創面細菌定量計數>10?CFU/g組織，同時合并體溫>39℃或<36℃，心率>120次/分，白細胞>12×10?/L或<4×10?/L，可合并呼吸急促、意識改變。2.膿毒癥：符合2016年國際膿毒癥定義（SOFA評分≥2分），血培養可陽性或陰性，燒傷總面積>30%的患者膿毒癥發生率約20%~30%。3.常見致病菌：近10年國內燒傷感染主要致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA，占革蘭陽性菌的41%）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB，占革蘭陰性菌的37%）、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，真菌感染以白色念珠菌、熱帶念珠菌為主，多發生于長期使用廣譜抗生素、糖皮質激素的患者。（二）預防措施1.早期創面處理：盡早去除壞死組織，封閉創面是預防感染的最根本措施，特重燒傷爭取傷后1周內封閉50%以上創面，2周內封閉70%以上創面，可將膿毒癥發生率降低18%。2.消毒隔離：采用接觸隔離預防耐藥菌傳播，醫護人員手衛生依從性需達到95%以上，定期對病房環境消毒，限制耐藥菌感染患者轉出。3.抗生素預防性使用：中重度燒傷傷后3天內可預防性使用抗生素，一般首選一代頭孢菌素，過敏者選用克林霉素，不推薦長期預防性使用廣譜抗生素，避免誘導耐藥。4.營養支持：盡早啟動腸內營養，維持血清白蛋白>30g/L，淋巴細胞計數>1.5×10?/L，增強機體抵抗力。（三）治療原則1.經驗性抗菌治療：確診膿毒癥后1小時內啟動抗菌治療，根據創面分泌物培養結果、病房耐藥菌流行特點選擇藥物，中重度感染選擇覆蓋革蘭陰性桿菌+革蘭陽性球菌的聯合方案，如碳青霉烯類聯合萬古霉素或利奈唑胺，MRSA感染首選萬古霉素（腎功能不全者用去甲萬古霉素或利奈唑胺），CRAB感染推薦多粘菌素B聯合米諾環素或替加環素，真菌感染首選氟康唑，耐藥念珠菌選用卡泊芬凈。2.目標性治療：獲得細菌藥敏結果后，根據藥敏結果調整用藥，降階梯治療，避免長期廣譜用藥。3.病灶處理：積極處理感染創面，盡早切除壞死組織，引流膿腫，封閉創面，是控制感染的關鍵，合并膿毒性血栓需手術切除壞死血管，防治膿毒癥持續進展。4.支持治療：維持循環穩定，糾正低蛋白血癥，糾正水電解質酸堿平衡紊亂，必要時予免疫調理治療，重癥患者可予靜脈用免疫球蛋白（IVIG）10~20g/d，連用3~5天。五、營養支持大面積燒傷患者靜息能量消耗可達正常的1.2~2.0倍，高分解代謝持續時間可達數周，營養不良會延長創面愈合，增加感染風險，需規范營養支持：（一）能量供給計算成人燒傷面積<30%，總能量供給為30~35kcal/(kg·d)；燒傷面積30%~50%，總能量為35~40kcal/(kg·d)；燒傷面積>50%，總能量為40~45kcal/(kg·d)，兒童能量供給為50~80kcal/(kg·d)，避免過度營養誘發高血糖、脂肪肝。（二）營養物質配比碳水化合物占總能量的50%~60%，蛋白質占20%~25%（1.5~2.5g/(kg·d)，特重燒傷可達3.0g/(kg·d)），脂肪占總能量的20%~30%，補充谷氨酰胺（0.3~0.5g/(kg·d)）、精氨酸、維生素C、維生素A、鋅等營養底物，促進創面愈合。（三）給予途徑優先選擇腸內營養，傷后6~12小時即可啟動腸內營養，經鼻胃管或鼻腸管輸注，從小劑量開始逐漸加量，腸內營養無法滿足目標量時，聯合腸外營養補充，待腸道功能恢復后逐步停用腸外營養，腸內營養可維持腸道黏膜屏障完整性，降低腸道細菌移位發生率約25%。六、并發癥防治（一）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）多發生于合并吸入性損傷、膿毒癥的特重燒傷患者，診斷符合柏林定義，處理：維持氣道通暢，小潮氣量肺保護性通氣（潮氣量6~8ml/kg理想體重，PEEP5~15cmH?O），限制液體入量，維持適當膠體滲透壓，積極控制感染和創面，必要時采用俯臥位通氣、體外膜肺氧合（ECMO）支持，特重度ARDS生存率可達50%左右。（二）急性腎損傷（AKI）多因休克、膿毒癥、毒性藥物、血紅蛋白肌紅蛋白尿導致，診斷符合KDIGO標準：48小時內血肌酐升高≥0.3mg/dl，或7天內血肌酐升高≥基礎值1.5倍，或尿量<0.5ml/(kg·h)持續6小時。處理：積極液體復蘇維持灌注，堿化尿液，停用腎毒性藥物，容量負荷過重合并氮質血癥者盡早行連續腎臟替代治療（CRRT），清除炎癥介