2026年杭州市醫(yī)保考試題及答案

2026年杭州市醫(yī)保考試題及答案一、單項選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。職工個人繳費(fèi)率一般為本人工資收入的（）。A.1%B.2%C.6%D.8%答案：B2.杭州市基本醫(yī)療保險的參保人員，在一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生的符合醫(yī)保開支范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.300元B.600元C.800元D.1200元答案：C3.下列哪項醫(yī)療費(fèi)用，不納入杭州市基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的B.在定點零售藥店購買感冒藥的C.在境外就醫(yī)的D.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的答案：A4.根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，參保人員因病情需要，經(jīng)杭州市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理登記備案后，轉(zhuǎn)診到上海、北京等地三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人自理（），再按杭州市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B5.杭州市職工醫(yī)保參保人員達(dá)到法定退休年齡時，累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）要求滿（）年，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。A.15B.20C.25D.30答案：B6.關(guān)于“大病保險”，以下說法正確的是（）。A.大病保險資金從醫(yī)保基金結(jié)余中劃撥，不需要參保人員額外繳費(fèi)B.大病保險主要解決參保人員因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用C.大病保險對基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障D.以上都正確答案：D7.杭州市“智慧醫(yī)保”系統(tǒng)為參保人提供的“一件事”聯(lián)辦服務(wù)不包括（）。A.出生B.就業(yè)C.退休D.身后答案：B8.根據(jù)國家醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，甲類藥品的支付特點是（）。A.先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付B.直接按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付C.完全由個人賬戶或現(xiàn)金支付D.僅限住院使用答案：B9.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生下列哪種行為，屬于欺詐騙保行為？（）A.分解住院、掛床住院B.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施C.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)D.以上都是答案：D10.杭州市長期護(hù)理保險的參保對象是（）。A.僅限職工基本醫(yī)療保險參保人員B.僅限城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員C.全市基本醫(yī)療保險參保人員D.60周歲以上老年人答案：C11.參保人員個人賬戶資金不可用于支付（）。A.在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用B.在定點零售藥店購買藥品的費(fèi)用C.購買商業(yè)健康保險D.購買保健品答案：D12.異地安置退休人員辦理異地就醫(yī)備案后，在備案地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式為（）。A.先墊付后報銷B.按非轉(zhuǎn)診自理比例結(jié)算C.就醫(yī)地目錄、參保地政策、就醫(yī)地管理，實行直接結(jié)算D.全額自費(fèi)答案：C13.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，參保人員將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.1個月至3個月B.3個月至6個月C.6個月至12個月D.12個月以上答案：B14.杭州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資機(jī)制主要來源于（）。A.個人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合B.單位繳費(fèi)和個人繳費(fèi)相結(jié)合C.完全由政府財政負(fù)擔(dān)D.完全由個人繳費(fèi)答案：A15.國家組織藥品集中采購（“集采”）政策的主要目標(biāo)不包括（）。A.降低藥品虛高價格B.減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)C.提高醫(yī)保基金使用效率D.提高所有藥品企業(yè)的利潤答案：D16.DRG/DIP支付方式改革中，“DRG”指的是（）。A.按病種分值付費(fèi)B.按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)C.按項目付費(fèi)D.按人頭付費(fèi)答案：B17.醫(yī)保電子憑證由國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一生成，其特點不包括（）。A.全國通用B.安全可靠C.實名認(rèn)證D.僅限在參保地使用答案：D18.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，使用乙類藥品或診療項目時，通常需要（）。A.全額自費(fèi)B.先由個人自理一定比例，再按醫(yī)保規(guī)定報銷C.完全由醫(yī)保基金支付D.使用個人賬戶全額支付答案：B19.醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后，剩余個人負(fù)擔(dān)部分由醫(yī)療救助按規(guī)定給予補(bǔ)助。這體現(xiàn)了醫(yī)療保障體系的（）功能。A.基礎(chǔ)保障B.補(bǔ)充保障C.托底保障D.商業(yè)保障答案：C20.根據(jù)《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，新生兒自出生（）內(nèi)參保繳費(fèi)的，自出生之日起享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。A.30天B.60天C.90天D.180天答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分，多選、少選、錯選均不得分）1.下列哪些是基本醫(yī)療保險的基本原則？（）A.廣覆蓋B.保基本C.多層次D.可持續(xù)E.商業(yè)化運(yùn)作答案：A,B,C,D2.杭州市基本醫(yī)療保險的參保類型主要包括（）。A.職工基本醫(yī)療保險B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險C.靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險D.公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助E.商業(yè)健康保險答案：A,B,C3.下列哪些情形，醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍？（）A.應(yīng)當(dāng)從公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)中支付的B.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢C.在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診、搶救除外）D.因工傷、交通事故、醫(yī)療事故等明確由第三方責(zé)任方承擔(dān)的E.在定點藥店購買符合規(guī)定的醫(yī)療器械答案：A,B,C,D4.關(guān)于醫(yī)保個人賬戶，以下說法正確的有（）。A.職工醫(yī)保參保人員建立個人賬戶B.個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承C.個人賬戶可用于支付參保人員配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用D.個人賬戶資金可以提取現(xiàn)金E.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員不設(shè)立個人賬戶答案：A,B,C,E5.國家建立醫(yī)療保障制度的目標(biāo)是（）。A.保障公民在疾病情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助B.促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展C.完全替代商業(yè)健康保險D.維護(hù)公民健康權(quán)益E.僅保障職工群體答案：A,B,D6.下列哪些屬于醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)？（）A.負(fù)責(zé)參保登記、權(quán)益記錄B.負(fù)責(zé)醫(yī)療保障待遇的支付C.負(fù)責(zé)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行行政罰款D.提供醫(yī)療保障咨詢、查詢服務(wù)E.負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的籌集答案：A,B,D7.杭州市推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，可以實現(xiàn)（）。A.醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥B.異地就醫(yī)備案線上辦理C.醫(yī)療費(fèi)用零星報銷線上申請D.個人醫(yī)保賬戶余額線上查詢E.處方流轉(zhuǎn)和在線醫(yī)保結(jié)算答案：A,B,C,D,E8.醫(yī)保基金監(jiān)管的“三假”專項整治是指打擊（）。A.假病人B.假病情C.假票據(jù)D.假藥品E.假機(jī)構(gòu)答案：A,B,C9.影響醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行的主要風(fēng)險包括（）。A.人口老齡化加劇B.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療費(fèi)用增長C.疾病譜變化（慢性病增多）D.欺詐騙保行為E.參保人數(shù)持續(xù)下降答案：A,B,C,D10.參保人員享有的醫(yī)療保障權(quán)利包括（）。A.依法享受醫(yī)療保障待遇B.查詢個人繳費(fèi)記錄和待遇享受記錄C.對侵害自身醫(yī)療保障權(quán)益的行為進(jìn)行投訴舉報D.要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供咨詢服務(wù)E.將醫(yī)保憑證出租給他人使用以獲取利益答案：A,B,C,D三、判斷題（每題1分，共10分，正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.參保人員可以同時參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，并享受雙重報銷待遇。（）答案：×2.杭州市參保人員在浙江省內(nèi)其他地市定點醫(yī)院住院，無需辦理轉(zhuǎn)診備案，可直接刷卡結(jié)算。（）答案：√3.醫(yī)保藥品目錄中的“談判藥品”，通常是指通過國家集中談判，大幅降低價格后納入目錄的臨床價值高、價格昂貴的藥品。（）答案：√4.醫(yī)療救助的對象主要是最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員等符合條件的困難群眾。（）答案：√5.醫(yī)保基金可以用于平衡其他政府財政預(yù)算。（）答案：×6.參保人員住院期間，院外會診費(fèi)、點名手術(shù)附加費(fèi)屬于醫(yī)保基金支付范圍。（）答案：×7.杭州市“西湖益聯(lián)保”是一種由政府完全出資的普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險。（）答案：×8.醫(yī)保定點零售藥店可以為參保人員刷醫(yī)保卡購買生活用品、化妝品等非醫(yī)藥商品。（）答案：×9.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄和參保地的報銷政策。（）答案：√10.醫(yī)療保障行政部門有權(quán)對涉嫌欺詐騙保的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、拒付費(fèi)用、行政處罰等措施。（）答案：√四、填空題（每空1分，共10分）1.我國多層次醫(yī)療保障體系主要包括以（）為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的制度體系。答案：基本醫(yī)療保險2.杭州市基本醫(yī)療保險實行（）結(jié)合的模式。答案：社會統(tǒng)籌與個人賬戶3.參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，自行前往外地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例在按規(guī)定基礎(chǔ)上降低（）個百分點。答案：204.醫(yī)療保障基金使用堅持“以收定支、（）、略有結(jié)余”的原則。答案：收支平衡5.國家醫(yī)療保障局成立于（）年。答案：20186.參保人員偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)騙取醫(yī)保基金的，由醫(yī)療保障行政部門處騙取金額（）倍以上（）倍以下的罰款。答案：2，57.DIP付費(fèi)，即按（）分值付費(fèi)。答案：病種8.杭州市規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員普通門診的起付標(biāo)準(zhǔn)為（）元。答案：1000五、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述杭州市職工基本醫(yī)療保險參保人員退休后享受醫(yī)保待遇的條件。答案：參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）要求滿20年。辦理退休手續(xù)后，從次月起不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。累計繳費(fèi)年限不足20年的，可以一次性補(bǔ)繳或按月延續(xù)繳納至規(guī)定年限。2.什么是“醫(yī)保支付方式改革”？簡述DRG/DIP支付方式與傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)方式的主要區(qū)別。答案：醫(yī)保支付方式改革是指改變醫(yī)保基金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用的方式，從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提高基金使用效率。主要區(qū)別：傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)是根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)項目和數(shù)量進(jìn)行支付，容易導(dǎo)致過度醫(yī)療。DRG/DIP支付方式則是將疾病按診斷、治療復(fù)雜程度等因素分組或賦予分值，醫(yī)保基金按組或按分值進(jìn)行預(yù)付，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與實際成本掛鉤，激勵其主動控制成本、規(guī)范診療行為。3.列舉四項參保人員個人應(yīng)遵守的醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)義務(wù)。答案：（1）依法參加基本醫(yī)療保險，按時足額繳納醫(yī)療保險費(fèi)；（2）在就醫(yī)、購藥時，主動出示醫(yī)保憑證，接受核驗；（3）不得將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用；（4）不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；（5）不得偽造、變造、隱匿醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)療保障基金。4.簡述“西湖益聯(lián)保”與基本醫(yī)療保險的關(guān)系及其主要保障特點。答案：“西湖益聯(lián)保”是杭州市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，是對杭州市基本醫(yī)療保險的補(bǔ)充。其特點包括：（1）參保門檻低，只要是杭州市基本醫(yī)保參保人均可投保，不限年齡、職業(yè)、健康狀況；（2）保障范圍覆蓋醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、醫(yī)保目錄外合理藥品和材料費(fèi)用、特定腫瘤及危重癥創(chuàng)新藥品等；（3）實行年度繳費(fèi)，保費(fèi)相對低廉；（4）通過“共保體”模式運(yùn)營，旨在減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止因病致貧、返貧。六、案例分析題（每題10分，共20分）1.案例：王先生，杭州市職工醫(yī)保參保人，在職，45歲。某日因急性闌尾炎在杭州市某三級甲等醫(yī)院住院手術(shù)治療，共發(fā)生符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費(fèi)用總計28000元。其中，使用了部分乙類藥品和診療項目，個人先行自理費(fèi)用共計1500元。已知杭州市職工醫(yī)保住院報銷政策：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)800元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬元部分，基金承擔(dān)82%。問題：請計算本次住院王先生通過基本醫(yī)療保險基金可以報銷的金額，以及他個人需要承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用總額。答案：第一步：計算納入報銷范圍的費(fèi)用總額。總費(fèi)用28000元個人先行自理費(fèi)用1500元=26500元。第二步：計算起付標(biāo)準(zhǔn)。三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為800元。第三步：計算基金支付段的費(fèi)用。納入報銷范圍的費(fèi)用26500元起付標(biāo)準(zhǔn)800元=25700元。第四步：計算基金支付金額。25700元×82%=21074元。第五步：計算個人承擔(dān)總額。（總費(fèi)用）28000元（基金支付）21074元=6926元。或分項計算：起付標(biāo)準(zhǔn)800元+個人先行自理1500元+（基金支付段個人比例部分：25700元×(1-82%)=25700元×18%=4626元）=6926元。綜上，本次住院基本醫(yī)療保險基金可報銷21074元，王先生個人需要承擔(dān)6926元。2.案例：某市醫(yī)保局在飛行檢查中發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院存在以下行為：①將一些病情較輕、無需住院的參保人員收治入院；②將住院期間的一次性檢查分解為多次門診檢查收費(fèi)；③將醫(yī)保目錄外的項目串換為目錄內(nèi)項目進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；④誘導(dǎo)參保人員使用價格昂貴的自費(fèi)藥品和耗材。問題：（1）請指出A醫(yī)院的上述行為分別違反了醫(yī)療保障基金使用的哪些規(guī)定？（2）針對這些行為，醫(yī)療保障行政部門可以依法采取哪些處理措施？答案：（1）①行為屬于“掛床住院”或“降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治”，違反診療規(guī)范，造成醫(yī)保基金不合理支出。②行為屬于“分解項目收費(fèi)”，違反醫(yī)療服務(wù)價格政策和醫(yī)保結(jié)算規(guī)定。③行為屬于“串