中醫骨傷科常見病診療指南(神經根型頸椎病部分)

中醫骨傷科常見病診療指南(神經根型頸椎病部分)一、范圍本指南規定了神經根型頸椎病的診斷、辨證、治療、康復調護及預防要點，適用于各級醫療機構中醫骨傷科、針灸科、推拿科、康復科等相關科室臨床醫師對神經根型頸椎病的規范診療。二、術語和定義下列術語和定義適用于本指南。神經根型頸椎病（cervicalspondyloticradiculopathy，CSR）：是指由于頸椎椎間盤退變、椎體后緣骨贅形成、鉤椎關節或小關節增生、韌帶增厚及鈣化等退行性改變，導致神經根受壓或受到炎癥刺激，出現以與受壓神經根分布區域一致的頸肩臂部疼痛、麻木、肌力下降為主要臨床表現的頸椎病亞型，是頸椎病中最常見的類型，占所有頸椎病的60%～70%，好發于30～60歲人群，長期伏案、頸部外傷史、受涼為常見誘發因素。三、診斷（一）臨床表現1.癥狀（1）頸肩部癥狀：多數患者存在頸肩部酸脹、疼痛，頸部活動受限，急性期可出現頸部肌肉痙攣，強迫體位，活動時疼痛加重。（2）神經根性癥狀：上肢放射性疼痛或麻木，疼痛范圍與受累神經根支配的皮節分布區一致，可呈過電樣、針刺樣或酸脹感，咳嗽、打噴嚏、用力排便等導致腹壓升高的動作或頸部后伸、向患側旋轉時，癥狀可明顯加重。不同節段神經根受累的典型癥狀如下：C5神經根受累：疼痛沿肩部至上臂外側放射，上臂外側感覺減退，可伴肩部外展無力。C6神經根受累：疼痛沿上臂外側、前臂橈側放射至拇指、示指，上述區域感覺減退，可伴肱二頭肌肌力下降、屈肘無力。C7神經根受累：疼痛沿上臂后側、前臂背側放射至中指，中指感覺減退，可伴肱三頭肌肌力下降、伸肘無力。C8神經根受累：疼痛沿前臂尺側放射至環指、小指，上述區域感覺減退，可伴手部內在肌肌力下降、手指抓握無力。（3）伴隨癥狀：部分患者可出現患側上肢發涼、皮膚潮紅、出汗異常等自主神經功能紊亂表現，病程較長者可出現受累肢體肌肉萎縮。2.體征（1）頸部體征：頸部僵直，活動受限，患側頸肌緊張，頸椎棘突、棘旁、橫突及肩胛骨內上角處壓痛，按壓痛點時可誘發上肢放射性疼痛。（2）神經系統體征：感覺障礙：受累神經根支配區域痛覺、觸覺減退，早期可表現為感覺過敏，病程較長者感覺減退明顯，部分患者可出現感覺分離。肌力下降：病程較長或神經根受壓嚴重者，對應支配肌群肌力可下降3級及以上，如C5受累三角肌肌力下降，C6受累肱二頭肌肌力下降，C7受累肱三頭肌肌力下降，C8受累骨間肌、小魚際肌肌力下降。腱反射異常：肱二頭肌反射對應C6神經根，肱三頭肌反射對應C7神經根，橈骨膜反射對應C5～C6神經根，受累神經根對應的腱反射早期可活躍，后期則減弱或消失。（3）特殊試驗：臂叢神經牽拉試驗（Eaton試驗）：患者取坐位，頭偏向健側，檢查者一手抵患側頭部，一手握患側腕部，向相反方向牽拉，若出現患側上肢放射性疼痛或麻木為陽性，符合率可達85%～90%。椎間孔擠壓試驗（Spurling試驗）：患者取坐位，頭后仰并向患側傾斜，檢查者雙手交叉放在患者頭頂部向下按壓，若出現頸肩部疼痛并向患側上肢放射為陽性，特異性可達92%～95%。椎間孔分離試驗：患者取坐位，檢查者雙手分別托住患者下頜及枕部，逐漸向上牽引頸椎，若原有上肢放射性疼痛、麻木癥狀減輕為陽性，提示神經根受壓。（二）影像學檢查1.X線檢查為常規篩查項目，需拍攝頸椎正側位、雙斜位、動力位（過伸過屈位）片，典型表現包括：生理曲度改變：頸椎生理前凸減小、消失甚至反弓，占就診患者的75%以上。退變表現：椎間隙變窄，椎體前后緣骨質增生，鉤椎關節、關節突關節增生硬化，可伴項韌帶鈣化。椎間孔改變：雙斜位片可見相應節段椎間孔狹窄、變形，骨刺向椎間孔內突出。動力位片：可評估頸椎穩定性，若相鄰椎體間位移>3mm或成角>11°，提示節段性不穩，是神經根受壓的重要誘因。2.CT檢查可清晰顯示骨性結構細節，對后縱韌帶骨化、鉤椎關節增生、椎間盤鈣化導致的神經根受壓診斷價值較高，三維重建技術可直觀顯示椎間孔狹窄程度，測量顯示當椎間孔前后徑<2mm、上下徑<12mm時，神經根受壓風險顯著升高。3.MRI檢查為首選影像學確診手段，可清晰顯示椎間盤退變程度、突出方向、神經根受壓情況及椎管內軟組織狀態，典型表現為病變節段椎間盤向后外側突出，或鉤椎關節增生壓迫神經根袖，神經根水腫增粗，T2加權像上可見神經根高信號水腫影，診斷神經根受壓的靈敏度可達93%～97%，特異性為85%～90%。需注意，約25%的無癥狀人群可存在影像學椎間盤突出，因此需結合臨床癥狀體征綜合判斷，避免單純依靠影像學結果診斷。4.其他檢查神經電生理檢查（肌電圖、體感誘發電位）可明確受累神經根節段，評估神經損傷程度，鑒別周圍神經病變（如腕管綜合征、肘管綜合征），對于癥狀不典型、多節段病變的患者，可作為輔助診斷依據，其診斷神經根損傷的準確率可達90%以上。（三）診斷標準參照《中國頸椎病診治與康復指南2021版》，符合以下條件可確診：1.具有典型的神經根性癥狀（頸肩臂部疼痛、麻木，范圍與受累神經根支配區域一致）；2.上述臂叢神經牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗等特殊試驗陽性；3.影像學檢查結果與臨床表現、體征一致，能解釋癥狀來源；4.排除頸椎結核、腫瘤、胸廓出口綜合征、肩周炎、周圍神經卡壓綜合征、腕管綜合征、肘管綜合征等疾病。（四）鑒別診斷1.胸廓出口綜合征因臂叢神經和鎖骨下血管在胸廓出口處受壓導致，也可出現上肢疼痛、麻木，但癥狀多在抬臂、上肢外展時加重，Adson試驗（患者坐位，頭轉向患側，深吸氣后屏氣，檢查者觸摸患側橈動脈，若搏動減弱或消失為陽性）陽性，頸椎X線片可見頸肋或第7頸椎橫突過長，無頸椎間盤退變、椎間孔狹窄等表現，可資鑒別。2.腕管綜合征為正中神經在腕管內受壓所致，表現為橈側3個半手指麻木、疼痛，夜間加重，甩手后減輕，可有大魚際肌萎縮，Tinel征（叩擊腕部正中神經處出現手指放射痛為陽性）、屈腕試驗陽性，頸部無體征，頸椎影像學無異常，肌電圖提示正中神經腕部傳導速度減慢，可鑒別。3.肘管綜合征為尺神經在肘管內受壓所致，表現為環指、小指麻木、無力，手部內在肌萎縮，爪形手畸形，肘部Tinel征陽性，無頸部癥狀及體征，頸椎影像學無神經根受壓表現，肌電圖提示尺神經肘部傳導異常。4.肩周炎多見于50歲左右人群，主要表現為肩關節周圍疼痛，肩關節主動及被動活動均明顯受限，無上肢放射性麻木、肌力下降等神經根性體征，頸椎影像學無異常。5.頸椎腫瘤、結核均可導致頸肩痛及神經根受壓癥狀，但患者多伴有低熱、盜汗、乏力、體重下降等全身癥狀，疼痛呈進行性加重，夜間痛明顯，影像學檢查可見骨質破壞、椎旁膿腫或占位性病變，實驗室檢查可見血沉增快、腫瘤標志物升高等，可鑒別。四、辨證參照《中醫病證診斷療效標準》及《中醫骨傷科臨床診療指南·頸椎病》，本病分為以下5種證型：（一）風寒痹阻證頸肩部及上肢竄痛麻木，遇寒加重，得溫則減，頸部僵硬，活動不利，惡風畏寒，舌質淡，苔薄白，脈弦緊。多因外感風寒濕邪，痹阻經絡，氣血運行不暢所致。（二）氣滯血瘀證頸肩部及上肢刺痛，痛處固定，夜間加重，頸部活動受限，肢體麻木，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀。多因頸部外傷、長期勞損，致氣滯血瘀，經絡阻滯不通所致。（三）痰濕阻絡證頸肩部酸重疼痛，上肢麻木，頭重如裹，胸脘痞悶，惡心欲嘔，舌質淡胖，苔白膩，脈弦滑。多因脾虛失運，痰濕內生，阻滯經絡，氣血不通所致。（四）肝腎不足證頸肩部酸痛，上肢麻木乏力，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠多夢，舌紅少苔，脈細弦。多因病程日久，肝腎虧虛，筋骨失養所致。（五）氣血虧虛證頸肩部酸痛，上肢麻木無力，勞累后加重，頭暈目眩，面色?白，神疲乏力，心悸氣短，舌淡苔薄白，脈細弱。多因病程遷延，氣血耗傷，筋脈失養所致。五、治療（一）治療原則本病以保守治療為首選，90%以上的患者經規范保守治療可獲得滿意療效，僅10%左右經正規保守治療3個月以上無效、癥狀進行性加重、嚴重影響生活工作或出現明顯肌力下降、肌肉萎縮的患者，需考慮手術治療。中醫治療以通絡止痛為核心，結合辨證論治，采用內治與外治相結合的綜合方案，緩解神經根受壓，消除炎癥水腫，改善臨床癥狀。（二）非手術治療1.中醫辨證內治（1）風寒痹阻證治法：祛風散寒，通絡止痛。推薦方藥：葛根湯加減。藥物組成：葛根15g、麻黃9g、桂枝9g、白芍9g、生姜9g、大棗12枚、炙甘草6g、羌活10g、威靈仙12g、桑枝15g。寒甚者加制川烏3g（先煎）、細辛3g；痛甚者加延胡索12g、片姜黃10g。每日1劑，水煎分早晚溫服，療程2～4周。常用中成藥：頸舒顆粒，每次6g，每日3次，溫開水沖服；或天麻丸，每次6g，每日2～3次。（2）氣滯血瘀證治法：行氣活血，散瘀止痛。推薦方藥：桃紅四物湯加減。藥物組成：桃仁10g、紅花10g、當歸12g、川芎10g、赤芍12g、熟地黃12g、葛根20g、羌活10g、川芎10g、乳香6g、沒藥6g、甘草6g。刺痛明顯者加土鱉蟲6g、全蝎3g；頸部活動受限者加伸筋草15g、木瓜12g。每日1劑，水煎分早晚溫服，療程2～4周。常用中成藥：頸復康顆粒，每次1～2袋，每日2次，開水沖服；或活血止痛膠囊，每次4粒，每日3次。（3）痰濕阻絡證治法：燥濕化痰，通絡止痛。推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。藥物組成：半夏9g、白術12g、天麻10g、茯苓15g、橘紅9g、生姜6g、大棗10g、甘草6g、葛根15g、地龍10g、全蝎3g。頭重胸悶明顯者加蒼術10g、厚樸9g；惡心欲嘔者加竹茹10g、生姜加至9g。每日1劑，水煎分早晚溫服，療程2～4周。常用中成藥：指迷茯苓丸，每次9g，每日2次，溫開水送服。（4）肝腎不足證治法：補益肝腎，舒筋活絡。推薦方藥：獨活寄生湯加減。藥物組成：獨活10g、桑寄生15g、秦艽10g、防風10g、細辛3g、當歸12g、白芍12g、川芎9g、熟地黃15g、杜仲12g、牛膝12g、黨參12g、茯苓12g、桂枝9g、甘草6g、葛根15g。陰虛明顯者加女貞子12g、墨旱蓮12g；陽虛明顯者加淫羊藿10g、巴戟天10g。每日1劑，水煎分早晚溫服，療程4～6周。常用中成藥：仙靈骨葆膠囊，每次3粒，每日2次；或金匱腎氣丸，每次6g，每日2次。（5）氣血虧虛證治法：益氣養血，通絡止痛。推薦方藥：黃芪桂枝五物湯加減。藥物組成：黃芪30g、桂枝10g、白芍12g、生姜12g、大棗12枚、黨參15g、當歸12g、雞血藤20g、葛根15g、炙甘草6g。麻木明顯者加地龍10g、木瓜12g；乏力明顯者加白術12g、茯苓15g。每日1劑，水煎分早晚溫服，療程4～6周。常用中成藥：歸脾丸，每次8～10丸，每日3次；或八珍顆粒，每次1袋，每日2次，開水沖服。2.中醫外治（1）中藥外用可選用活血化瘀、通絡止痛類中藥制成的貼劑、膏劑、搽劑局部外用，如消痛貼膏、通絡祛痛膏、復方南星止痛膏等，貼敷于頸肩部壓痛明顯處，每次1貼，每日1次，每次貼敷6～8小時，注意避免皮膚過敏；也可選用中藥熏洗，推薦方劑：伸筋草30g、透骨草30g、威靈仙20g、海桐皮20g、紅花15g、艾葉20g、花椒10g，加水2000ml，煎煮20分鐘后，先熏蒸頸肩部，待溫度適宜后擦洗患處，每次20～30分鐘，每日1～2次，療程2～4周。（2）針灸治療以局部取穴結合循經取穴為主，主穴：頸夾脊、風池、天柱、大椎、肩井、阿是穴。配穴：C5神經根受累加肩髃、曲池、臂臑；C6神經根受累加曲池、手三里、合谷、列缺；C7神經根受累加曲澤、郄門、內關、中渚；C8神經根受累加小海、后溪、外關、陽池。操作：常規消毒后，毫針針刺，頸夾脊穴向脊柱方向斜刺0.5～0.8寸，風池穴向鼻尖方向斜刺0.8～1寸，其余穴位常規針刺，得氣后行平補平瀉手法，留針20～30分鐘，可配合電針（疏密波，頻率2/100Hz，強度以患者耐受為度），每日1次，10次為1個療程，總有效率可達90%以上。也可配合艾灸，在頸夾脊、大椎、肩井等穴位行溫和灸，每次15～20分鐘，每日1次，適用于風寒痹阻、氣血虧虛、肝腎不足證患者。（3）推拿治療具有舒筋通絡、解痙止痛、調整頸椎序列的作用，有效率可達85%～90%，但需嚴格掌握適應證，排除頸椎不穩、嚴重椎管狹窄、后縱韌帶骨化等禁忌證。操作步驟：①放松手法：患者取坐位，醫者采用?法、揉法、拿捏法作用于頸肩部及患側上肢肌肉，重點放松胸鎖乳突肌、斜方肌、肩胛提肌等痙攣肌群，時間5～10分鐘，以肌肉放松為度。②點按穴位：點按風池、頸夾脊、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷等穴位，每穴點按30秒，以酸脹感為度，疏通經絡氣血。③頸椎牽引調整：可采用坐位或臥位頸椎間歇牽引，牽引重量從3～5kg開始，根據患者耐受程度逐漸增加，最大不超過體重的1/10，每次牽引20～30分鐘，每日1次，10次為1個療程。牽引角度根據病變節段調整：C1～C4節段病變采用中立位牽引，C5～C6節段病變采用前屈15°～20°牽引，C6～C7節段病變采用前屈20°～30°牽引，牽引力線與頸椎生理曲度一致，可有效擴大椎間孔，減輕神經根受壓。④整復手法：對于存在頸椎小關節紊亂、節段性不穩的患者，可采用頸椎旋轉定位扳法，操作時患者取坐位，頸部前屈至病變節段，向患側旋轉至最大角度，醫者一手抵按病變節段棘突，另一手托住患者下頜及枕部，做快速小幅度旋轉扳動，可聞及關節彈響，提示復位成功。注意操作需輕柔，避免暴力扳動，嚴禁強行追求彈響，防止發生頸椎損傷。⑤結束手法：再次用揉法、拍法放松頸肩部肌肉，時間2～3分鐘。急性期患者疼痛明顯時，以放松手法為主，避免重手法及整復手法，防止加重神經根水腫。（4）拔罐療法在頸肩部及肩胛區走罐、留罐，適用于風寒痹阻、氣滯血瘀證患者，每次留罐5～10分鐘，每周2～3次，可疏通經絡、散寒除濕、活血化瘀，緩解肌肉痙攣。（5）小針刀治療對于頸部壓痛點明確、存在肌肉筋膜粘連或骨性卡壓的患者，可采用小針刀松解治療，在病變部位（如頸橫突尖、棘旁痛點、肩胛骨內上角）局部麻醉后，針刀沿肌纖維方向刺入，剝離粘連組織，松解卡壓，每次治療1～2個痛點，每周1次，2～3次為1個療程，有效率可達85%以上，注意嚴格無菌操作，避免損傷血管神經。3.西醫治療（1）藥物治療①非甾體類抗炎鎮痛藥（NSAIDs）：為急性期疼痛明顯患者的首選用藥，可有效減輕神經根炎癥水腫，緩解疼痛，常用藥物如塞來昔布，每次200mg，每日1～2次口服；或雙氯芬酸鈉緩釋片，每次75mg，每日1次口服，療程1～2周，注意胃腸道不良反應，有消化道潰瘍病史者慎用。②神經營養藥：可促進神經功能修復，常用甲鈷胺片，每次0.5mg，每日3次口服，療程4～8周；或維生素B?片，每次10mg，每日3次口服。③脫水劑：急性期神經根水腫明顯、疼痛劇烈者，可短期使用脫水劑，如20%甘露醇125ml靜脈滴注，每日1～2次，連用3～5天，必要時可聯合小劑量糖皮質激素，如地塞米松5～10mg靜脈滴注，每日1次，連用3天，可快速減輕神經根水腫，緩解疼痛。④肌肉松弛劑：伴有明顯肌肉痙攣者，可使用鹽酸乙哌立松，每次50mg，每日3次口服，可緩解肌肉緊張，減輕疼痛。（2）物理治療常用方法包括中頻電療、超短波、紅外線照射、超聲波治療等，可改善局部血液循環，消除炎癥水腫，緩解肌肉痙攣，每次治療20～30分鐘，每日1次，10次為1個療程。（3）封閉治療對于經上述治療疼痛緩解不明顯、痛點局限的患者，可行神經根阻滯治療，在C型臂或超聲引導下，將2%利多卡因2ml+復方倍他米松1ml+生理鹽水10ml混合液注射至受壓神經根周圍，可快速消除神經根炎癥，緩解疼痛，有效率可達90%以上，每次間隔2周，最多注射3次，注意避免感染、血管神經損傷等并發癥。（三）手術治療1.手術適應證（1）經正規保守治療3個月以上無效，癥狀反復發作，嚴重影響日常生活和工作者；（2）疼痛劇烈，保守治療無法緩解，嚴重影響睡眠者；（3）出現受累神經根支配肌群肌力進行性下降、肌肉萎縮，神經功能障礙進行性加重者；（4）影像學證實存在明確的神經根受壓，且受壓部位與臨床癥狀體征一致。2.手術方式（1）前路手術：最常用術式為頸前路椎間盤切除植骨融合術（ACDF），適用于1～2個節段椎間盤突出導致的神經根受壓，通過前路切除病變椎間盤，解除神經根壓迫，植骨融合穩定頸椎，有效率可達95%以上。近年來頸前路人工椎間盤置換術也逐漸應用，可保留病變節段活動度，減少鄰近節段退變的發生，適用于年齡較輕、無明顯骨質增生、頸椎穩定性較好的患者。（2）后路手術：適用于多節段病變、合并椎管狹窄或后縱韌帶骨化的患者，常用術式為頸后路椎間孔切開減壓術，通過后路擴大椎間孔，解除神經根后方壓迫，手術創傷小，對頸椎穩定性影響小，術后恢復快。3.術后中醫干預術后早期（1～2周）以活血化瘀、消腫止痛為主，可口服桃紅四物湯加減，促進局部血腫吸收；中期（3～4周）以和營生新、接骨續筋為主，口服續骨活血湯加減；后期（5周以后）以補益肝腎、強筋壯骨為主，口服獨活寄生湯加減，促進術后恢復。術后1周可配合針灸、輕手法推拿、物理治療等，緩解頸部肌肉痙攣，促進神經功能恢復。六、康復調護（一）急性期調護急性期患者應臥床休息，減少頸部活動，避免長時間低頭、頸部受涼，必要時可佩戴頸托制動，頸托佩戴時間不宜超過2周，避免長期佩戴導致頸部肌肉萎縮。睡眠時枕頭高度以10～15cm為宜，枕芯軟硬適中，枕頭應枕于頸后，保持頸椎生理曲度，避免懸空。飲食宜清淡易消化，避免辛辣刺激、油膩食物，戒煙限酒。（二）緩解期康復鍛煉癥狀緩解后應盡早進行頸部功能鍛煉，增強頸部肌肉力量，維持頸椎穩定性，減少復發：1.米字操：取坐位或站立位，頸部緩慢做前屈、后伸、左側屈、右側屈、左旋轉、右旋轉動作，每個動作保持3～5秒，重復5～10次，每日2～3組，注意動作輕柔，避免過快過猛，急性期禁止做。2.抗阻訓練：雙手交叉放在前額，頭前屈時雙手施加阻力，對抗1