中國臨床腫瘤學會(csco)食管癌診療指南

中國臨床腫瘤學會(csco)食管癌診療指南一、指南制定背景與適用范圍本指南由中國臨床腫瘤學會（CSCO）食管癌專家委員會基于國內外最新循證醫學證據、中國食管癌發病特征及臨床診療實踐制定，證據等級分為1A類（高水平證據，一致推薦）、1B類（高水平證據，基本一致推薦）、2A類（中高水平證據，一致推薦）、2B類（中低水平證據，基本一致推薦）、3類（低水平證據，存在較大爭議），推薦等級分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級。本指南適用于食管鱗癌、食管腺癌及食管胃結合部癌的規范化診療，所有診療決策需結合患者體能狀態、合并癥、個人意愿及地區醫療資源水平個體化制定。二、診斷與分期（一）臨床表現早期食管癌多無特異性癥狀，部分患者可出現進食哽咽感、胸骨后異物感、燒灼感或輕微吞咽疼痛，癥狀多呈間歇性，易被忽視；進展期食管癌典型癥狀為進行性吞咽困難，初始為進食固體食物梗阻，逐漸發展為半流質、流質食物進食困難，伴隨體重下降、脫水、營養不良；晚期患者可出現聲音嘶啞（喉返神經侵犯）、刺激性咳嗽（氣管食管瘺）、胸背部持續性疼痛（縱隔或椎旁組織侵犯）、嘔血黑便（腫瘤破潰或侵犯大血管）、鎖骨上淋巴結腫大等遠處轉移相關表現。（二）輔助檢查1.內鏡檢查及病理活檢為食管癌診斷的金標準，Ⅰ級推薦所有可疑食管癌患者行白光內鏡檢查，結合碘染色（食管鱗癌高危人群）、亞甲藍染色（食管腺癌高危人群）可提高早期癌檢出率：正常食管鱗狀上皮含豐富糖原，遇碘呈棕褐色，癌變或不典型增生區域糖原缺失呈淡染或不染區；腸上皮化生區域可被亞甲藍特異性著色。對可疑病灶需多點活檢，病理證實為食管癌后需進一步記錄腫瘤部位、大小、形態、累及范圍及距門齒距離。超聲內鏡（EUS）為Ⅰ級推薦的術前分期檢查手段，可精準判斷腫瘤浸潤深度（T分期）及區域淋巴結轉移情況（N分期）：T1期腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，T2期侵犯肌層，T3期侵犯纖維膜，T4期侵犯鄰近器官；EUS對T分期準確率可達85%~90%，對轉移淋巴結（通常表現為低回聲、圓形、邊界清晰、短長徑比＞0.5）的診斷準確率約75%~80%。2.影像學檢查頸胸腹部增強CT：Ⅰ級推薦常規開展，可評估腫瘤外侵程度、區域淋巴結轉移及遠處轉移（肝、肺、腎上腺、腹膜后淋巴結等），對T3、T4期腫瘤診斷準確率約70%，可初步判斷腫瘤與氣管、主動脈、心包等鄰近器官的關系，排除遠處轉移。頸胸腹部MRI：Ⅱ級推薦用于CT造影劑過敏患者，對判斷脊柱、椎旁軟組織侵犯及腦轉移的敏感度優于CT。全身正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）：Ⅰ級推薦用于局部進展期食管癌患者，可發現常規影像學檢查遺漏的遠處轉移灶，對遠處轉移的診斷敏感度約88%、特異度約93%，可降低不必要的根治性手術比例。上消化道鋇餐造影：Ⅱ級推薦用于不宜行內鏡檢查的患者，可顯示腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無潰瘍、瘺管形成，對判斷食管梗阻程度有補充價值。3.實驗室檢查常規檢查包括血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血清腫瘤標志物（鱗狀細胞癌抗原SCC、細胞角蛋白片段CYFRA21-1、癌胚抗原CEA、糖類抗原CA19-9），其中腫瘤標志物可用于輔助診斷、療效監測及復發隨訪，但不單獨作為確診依據。對存在吞咽困難的患者需常規行營養風險篩查（NRS2002評分），評分≥3分提示存在營養風險，需術前營養干預。（三）分期標準采用美國癌癥聯合委員會（AJCC）/國際抗癌聯盟（UICC）第8版TNM分期系統：原發腫瘤（T）：Tx（原發腫瘤無法評估）、T0（無原發腫瘤證據）、Tis（高級別上皮內瘤變）、T1a（腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）、T1b（腫瘤侵犯黏膜下層）、T2（腫瘤侵犯固有肌層）、T3（腫瘤侵犯食管纖維膜）、T4a（腫瘤侵犯胸膜、心包、奇靜脈、膈肌或腹膜，可手術切除）、T4b（腫瘤侵犯主動脈、椎體、氣管或其他鄰近器官，不可手術切除）。區域淋巴結（N）：Nx（區域淋巴結無法評估）、N0（無區域淋巴結轉移）、N1（1~2枚區域淋巴結轉移）、N2（3~6枚區域淋巴結轉移）、N3（≥7枚區域淋巴結轉移）。遠處轉移（M）：M0（無遠處轉移）、M1（有遠處轉移）。病理分期需結合術后標本檢查結果，新輔助治療后分期采用ypTNM系統。三、多學科診療（MDT）模式Ⅰ級推薦所有食管癌患者診療前需經MDT討論，MDT團隊至少包括胸外科、腫瘤內科、放療科、消化內科、病理科、影像科、營養科、護理專科人員，針對患者分期、病理類型、體能狀態制定個體化診療方案：對于早期癌評估內鏡切除或手術切除的適應證；對于局部進展期癌評估新輔助治療的可行性及手術時機；對于晚期癌制定系統治療聯合局部干預的方案，同時全程進行營養狀態評估與干預，MDT討論記錄需納入患者病歷。四、早期食管癌的治療早期食管癌定義為Tis、T1a、T1b期且無區域淋巴結及遠處轉移的患者。（一）內鏡治療適應證Ⅰ級推薦符合以下所有條件的患者行內鏡下切除術：1.腫瘤直徑≤2cm；2.分化程度為高-中分化；3.浸潤深度為T1a期（侵犯黏膜固有層或黏膜肌層）；4.無脈管侵犯證據；5.病變抬舉征陽性。內鏡治療方式包括內鏡下黏膜切除術（EMR）和內鏡下黏膜剝離術（ESD），ESD適用于直徑＞1cm的平坦型病變，可完整切除病灶獲得準確病理分期。內鏡切除術后標本需行連續病理切片，若病理證實切緣陰性、無脈管侵犯、浸潤深度未超過黏膜下層上1/3，無需追加手術，術后定期隨訪即可；若病理提示切緣陽性、脈管侵犯或浸潤深度達黏膜下層下1/3，Ⅰ級推薦追加外科手術或根治性放療。（二）外科手術適應證對于T1b期腫瘤、低分化、脈管侵犯或不適合內鏡切除的早期患者，Ⅰ級推薦行微創食管癌根治術（胸腹腔鏡聯合或機器人輔助），手術切除范圍需包括腫瘤上下緣≥5cm的食管組織，區域淋巴結清掃范圍至少包括二野（胸部+腹部）淋巴結，清掃數目不少于15枚，對于頸段食管癌或上胸段食管癌伴頸淋巴結腫大的患者可考慮三野（頸部+胸部+腹部）淋巴結清掃。早期食管癌術后5年生存率可達90%以上。五、局部進展期食管癌的治療局部進展期食管癌定義為T2-T4aN0-N+M0期患者。（一）可切除局部進展期食管癌的治療1.新輔助治療聯合手術Ⅰ級推薦所有可切除的T2-T4aN+或T3-T4aN0期患者行新輔助放化療或新輔助免疫聯合化療，根據病理類型選擇方案：鱗癌患者：新輔助放化療方案為紫杉醇（135~175mg/m2d1）+順鉑（75mg/m2d1），每3周1周期，共2周期，同步放療劑量為40~41.4Gy/20~23次；新輔助免疫聯合化療方案為PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗等）+紫杉醇+順鉑，每3周1周期，共2~3周期，多項Ⅲ期臨床研究顯示該方案可提高pCR率（病理完全緩解率）至30%~40%，降低術后復發風險。腺癌及食管胃結合部癌患者：新輔助化療方案為奧沙利鉑（130mg/m2d1）+卡培他濱（1000mg/m2bidd1-d14），每3周1周期，共3周期；或新輔助放化療方案為氟尿嘧啶類+鉑類聯合放療45Gy/25次。新輔助治療結束后4~6周行手術治療，術后無需常規輔助治療，若術后病理提示存在殘留病灶（ypT2-4或ypN+），Ⅱ級推薦術后輔助免疫治療1年。2.直接手術治療Ⅱ級推薦T2N0期、患者身體狀況不耐受新輔助治療的患者可直接行根治性手術，術后病理證實無淋巴結轉移、切緣陰性者無需輔助治療；若術后病理提示N+或T3-4期，Ⅰ級推薦術后輔助放化療，放療劑量50~54Gy，化療方案為氟尿嘧啶類聯合鉑類，共2~4周期。（二）不可切除局部進展期食管癌的治療定義為T4b期、區域淋巴結融合固定或侵犯鄰近器官無法手術切除的患者，Ⅰ級推薦根治性同步放化療：放療劑量：60~66Gy/30~33次，照射范圍包括原發腫瘤及區域引流淋巴結；同步化療方案：紫杉醇（45~50mg/m2每周1次）+順鉑（25mg/m2每周1次），或氟尿嘧啶（400mg/m2d1-d4）+順鉑（60~80mg/m2d1），每4周1周期，共2周期。近年多項研究顯示，同步放化療聯合PD-1抑制劑可顯著提高患者總生存期，Ⅱ級推薦在充分評估獲益風險后，可在同步放化療基礎上聯合免疫治療，后續免疫維持治療1年。治療過程中若腫瘤退縮達到可切除標準，經MDT評估后可考慮挽救性手術治療。六、晚期/轉移性食管癌的治療定義為M1期或術后復發轉移無法行根治性治療的患者，治療目標為延長生存期、改善生活質量。（一）一線治療首先根據患者PD-L1表達水平、病理類型選擇方案：1.鱗癌患者：PD-L1CPS≥10分：Ⅰ級推薦PD-1抑制劑聯合紫杉醇+順鉑，多項Ⅲ期研究（KEYNOTE-590、ESCORT-1st）顯示該方案中位總生存期可達17個月，較單純化療延長4~5個月；PD-L1CPS＜10分：Ⅰ級推薦PD-1抑制劑聯合紫杉醇+順鉑（1A類證據）或單純化療（紫杉醇+順鉑/5-氟尿嘧啶+順鉑），中位總生存期約12個月。2.腺癌及食管胃結合部癌患者：PD-L1CPS≥5分：Ⅰ級推薦PD-1抑制劑聯合奧沙利鉑+卡培他濱，中位總生存期可達14~16個月；HER2陽性患者：Ⅰ級推薦曲妥珠單抗聯合PD-1抑制劑+奧沙利鉑+卡培他濱，中位總生存期可達20個月以上；PD-L1CPS＜5分、HER2陰性：Ⅰ級推薦奧沙利鉑聯合氟尿嘧啶類化療，中位總生存期約10~12個月。（二）二線及后線治療1.一線接受過化療未使用免疫治療的患者：Ⅰ級推薦單藥PD-1抑制劑（卡瑞利珠單抗、帕博利珠單抗、納武利尤單抗等），客觀緩解率約20%~30%，中位總生存期約8~10個月；2.一線接受過免疫聯合化療的患者：Ⅱ級推薦換用未使用過的化療藥物（伊立替康、多西他賽、替吉奧等）單藥或雙藥化療，客觀緩解率約15%~20%；3.對于HER2過表達的腺癌患者，二線及后線可選擇ADC類藥物（德曲妥珠單抗、維迪西妥單抗等），客觀緩解率可達40%~50%，中位總生存期超過12個月；4.存在FGFR2擴增、METexon14跳躍突變等罕見靶點的患者，可選擇對應的靶向藥物治療，目前為Ⅲ級推薦。（三）局部姑息治療1.對于存在嚴重食管梗阻、無法進食的患者，Ⅰ級推薦行食管支架植入術或胃/空腸造瘺術，改善營養狀態；2.對于骨轉移患者，Ⅰ級推薦局部放療聯合唑來膦酸或地舒單抗治療，緩解骨痛、預防病理性骨折；3.對于腦轉移患者，Ⅰ級推薦立體定向放射治療（SBRT）或全腦放療，聯合全身系統治療；4.對于氣管食管瘺患者，Ⅰ級推薦行氣道或食管覆膜支架植入，同時給予抗感染、營養支持治療。七、營養支持治療食管癌患者營養不良發生率高達60%~80%，營養支持需貫穿診療全程：1.術前營養干預：NRS2002評分≥3分的患者，術前需給予1~2周的營養支持，優先選擇腸內營養（口服營養補充或鼻飼管營養），目標能量為25~30kcal/(kg·d)，蛋白質攝入量為1.2~1.5g/(kg·d)，若腸內營養無法滿足需求，聯合腸外營養。2.放化療期間營養支持：放化療前常規評估營養狀態，治療期間每周評估1次，若出現吞咽困難加重、體重下降≥5%，及時給予腸內營養支持，嚴重黏膜反應無法經口進食者行鼻飼管或胃造瘺營養，避免治療中斷。3.術后營養支持：術后早期（24~48小時內）開始腸內營養，逐步過渡到經口進食，術后1個月內以流質、半流質飲食為主，少量多餐，避免進食生冷、堅硬食物，定期監測體重、白蛋白水平，維持營養狀態穩定。4.晚期患者營養支持：以改善生活質量為目標，優先選擇口服營養補充，無法經口進食者行胃/空腸造瘺營養，不推薦對終末期患者給予有創營養支持。八、不良反應管理（一）手術相關不良反應1.肺部感染：為術后最常見并發癥，發生率約20%~30%，術前戒煙、術后鼓勵咳嗽排痰、早期下床活動可降低發生率，發生后根據痰培養結果給予敏感抗生素治療；2.吻合口瘺：發生率約3%~5%，多發生在術后5~10天，表現為發熱、胸痛、呼吸困難，小瘺口可給予禁食、抗感染、營養支持治療，大瘺口需行手術引流或二次手術；3.乳糜胸：發生率約1%~2%，為胸導管損傷所致，引流液呈乳白色，若引流量＜500ml/d可給予保守治療（禁食、腸外營養、生長抑素），引流量＞1000ml/d保守治療無效者需行胸導管結扎術。（二）放化療相關不良反應1.放射性食管炎：多發生在放療2~3周后，表現為吞咽疼痛、進食困難，輕度者給予黏膜保護劑、止痛藥物治療，嚴重者給予激素、抗生素治療，必要時暫停放療；2.放射性肺炎：多發生在放療后1~3個月，表現為咳嗽、胸悶、發熱，輕度者給予激素、祛痰治療，嚴重者需聯合抗生素、氧療；3.胃腸道反應：化療常見惡心、嘔吐、腹瀉，給予5-HT3受體拮抗劑、NK-1受體拮抗劑止吐，腹瀉給予蒙脫石散、洛哌丁胺治療，維持水電解質平衡。（三）免疫相關不良反應1.免疫相關性肺炎：發生率約3%~5%，表現為咳嗽、呼吸困難、發熱，CT提示磨玻璃影或間質性改變，1級不良反應可暫停免疫治療，2級及以上給予糖皮質激素治療，3~4級永久停用免疫治療；2.免疫相關性食管炎：發生率約2%，表現為吞咽疼痛、胸骨后不適，1級可繼續免疫治療，給予黏膜保護劑，2級