中國臨床腫瘤學會(csco)乳腺癌診療指南

中國臨床腫瘤學會(csco)乳腺癌診療指南一、指南制定背景與總則本指南基于全球乳腺癌領域最新循證醫學證據，結合中國乳腺癌發病特征、診療資源可及性及臨床實踐需求制定，證據等級分為1A（高等級循證證據，一致推薦）、1B（高等級循證證據，基本一致推薦）、2A（中等級循證證據，一致推薦）、2B（中等級循證證據，部分推薦）、3（低等級循證證據，爭議性推薦）三級五類，推薦等級分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，優先推薦臨床可及性好、效價比高的診療方案，兼顧藥物可及性與患者長期生存獲益。二、診斷部分（一）影像診斷1.乳腺X線檢查適用人群：40歲及以上無癥狀女性篩查首選，35歲以上有乳腺可疑癥狀人群的常規檢查。診斷敏感性為75%~85%，對鈣化型病變的特異性可達90%以上，尤其適用于乳腺脂肪型腺體患者。評估標準：采用BI-RADS分類，1類（陰性）建議1年常規隨訪；2類（良性）建議6~12個月隨訪；3類（良性可能大，惡性率<2%）建議短期（3~6個月）復查；4類（可疑惡性，惡性率2%~95%）建議穿刺活檢，其中4A類惡性率2%~10%，4B類10%~50%，4C類50%~95%；5類（高度懷疑惡性，惡性率≥95%）直接采取臨床干預；6類（已活檢證實惡性）用于治療前評估。2.乳腺超聲檢查適用人群：各年齡段女性的常規檢查，是致密型乳腺（中國女性約50%為致密型腺體）的首選篩查手段，聯合X線檢查可將篩查敏感性提升至92%?？赏瑫r評估腋窩、鎖骨上下區域淋巴結狀態。評估標準：同樣采用BI-RADS分類，對囊實性病變的鑒別準確率達98%，引導下穿刺活檢的診斷準確率≥95%。3.乳腺磁共振成像（MRI）檢查適用人群：Ⅰ級推薦用于乳腺癌術前分期評估、新輔助治療療效評估、保乳術前評估多灶/多中心病變、隱匿性乳腺癌原發灶查找；Ⅱ級推薦用于有乳腺癌高危家族史（一級親屬<50歲患乳腺癌、攜帶BRCA致病性突變）人群的篩查。其對浸潤性乳腺癌的診斷敏感性達94%~100%，特異性為80%~90%。4.其他影像檢查胸部CT：Ⅰ級推薦用于所有浸潤性乳腺癌患者術前排除肺轉移、縱隔淋巴結轉移；腹部超聲/CT：Ⅰ級推薦用于評估肝轉移、腹膜后淋巴結轉移，若超聲發現可疑肝占位，需進一步行腹部增強CT或MRI；骨掃描：Ⅰ級推薦用于局部晚期（T3/4、N2/3）患者術前排除骨轉移，Ⅱ級推薦用于早期患者伴有骨痛、堿性磷酸酶升高時的排查；PET-CT：Ⅲ級推薦用于常規影像檢查無法明確分期的患者，不推薦作為常規分期手段。（二）病理診斷1.組織學分類參照WHO乳腺腫瘤分類（2021版），分為非浸潤性癌（導管原位癌、小葉原位癌，占比約15%）、早期浸潤性癌（浸潤性導管癌非特殊型最常見，占浸潤性癌的70%~80%，其余包括浸潤性小葉癌、小管癌、黏液癌、髓樣癌等特殊類型，占比20%~30%）、晚期浸潤性癌。2.免疫組化必檢指標所有乳腺癌樣本必須檢測雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）、Ki-67增殖指數，結果判定統一采用國際標準：ER/PR：陽性定義為≥1%的腫瘤細胞核染色，其中<10%為低表達，≥10%為高表達。HER2：IHC0或1+判定為HER2陰性；IHC3+判定為HER2陽性；IHC2+需進一步行原位雜交（FISH/ISH）檢測，存在HER2基因擴增判定為陽性，無擴增為陰性。Ki-67：≥30%定義為高增殖，<15%為低增殖，15%~30%為中增殖，指導分子分型與化療決策。3.分子分型分為四類，是治療方案選擇的核心依據：LuminalA型：ER和/或PR陽性，HER2陰性，Ki-67<15%，預后最好，占比約40%~50%，以內分泌治療為主。LuminalB型：分為兩個亞型，HER2陰性型（ER和/或PR陽性，HER2陰性，Ki-67≥15%），占比約20%~30%；HER2陽性型（ER和/或PR陽性，HER2陽性，任意Ki-67），占比約10%。HER2陽性型：ER、PR均陰性，HER2陽性，占比約15%~20%，需聯合抗HER2靶向治療。三陰性乳腺癌（TNBC）：ER、PR、HER2均陰性，占比約15%~20%，惡性程度高，預后相對較差。4.基因檢測推薦Ⅰ級推薦：所有確診乳腺癌患者行BRCA1/2胚系突變檢測，指導手術方式選擇（是否行對側預防性切除）、PARP抑制劑治療決策、家族遺傳風險評估；HR陽性HER2陰性晚期乳腺癌患者行PIK3CA、ESR1、CDK4/6基因檢測，指導后續靶向治療選擇。Ⅱ級推薦：T1~2N0的HR陽性HER2陰性患者，行21基因復發評分（RS）或70基因檢測，RS<11分豁免化療，11~25分結合年齡等因素評估化療必要性，>26分推薦化療。三、治療部分（一）外科治療1.原發病灶手術保乳手術：Ⅰ級推薦適用于臨床Ⅰ~Ⅱ期、腫瘤體積與乳房體積比例適宜、能夠獲得陰性切緣的患者，保乳聯合全乳放療的10年局部復發率為2%~3%，與全乳切除術無統計學差異，且患者生活質量顯著更高。切緣要求：浸潤性癌距離切緣≥2mm，導管原位癌距離切緣≥3mm，若切緣陽性需再次擴切或改行全乳切除術。全乳切除術：Ⅰ級推薦適用于多中心/多灶乳腺癌、侵犯胸壁/皮膚（如炎性乳腺癌）、保乳手術切緣無法達到陰性、不愿意接受保乳的患者。符合條件的患者可同期行乳房重建，包括假體重建、自體組織重建，重建不影響術后輔助治療的開展，不增加復發風險。2.腋窩淋巴結處理前哨淋巴結活檢（SLNB）：Ⅰ級推薦適用于臨床腋窩淋巴結陰性（無腫大淋巴結或超聲引導下穿刺陰性）的患者，若前哨淋巴結陰性，無需行腋窩淋巴結清掃，可避免上肢水腫、活動障礙等并發癥，發生率從清掃后的20%~30%降至5%以下；若前哨淋巴結1~2枚微轉移（轉移灶≤2mm），且后續接受全乳放療的保乳患者，也可豁免腋窩清掃。腋窩淋巴結清掃：Ⅰ級推薦適用于臨床腋窩淋巴結陽性、前哨淋巴結≥2枚宏轉移（轉移灶>2mm）的患者，清掃范圍為Ⅰ~Ⅱ水平淋巴結，術后建議早期開展上肢功能鍛煉，降低淋巴水腫風險。3.特殊人群手術推薦攜帶BRCA1/2胚系突變的患者，Ⅱ級推薦可考慮同時行對側乳腺預防性切除，使對側乳腺癌年發生風險從1%~2%降至0.1%以下；妊娠期乳腺癌患者，妊娠早中期可行手術治療，妊娠晚期可待胎兒成熟后再行手術，手術方式選擇與非妊娠期一致。（二）放射治療1.保乳術后放療Ⅰ級推薦所有接受保乳手術的患者行全乳放療，可降低局部復發率約70%。常規分割方案為50Gy/25次，瘤床補量10~16Gy/5~8次；低?；颊撸挲g≥65歲、T1N0、LuminalA型、切緣陰性）可選擇大分割放療40Gy/15次，或豁免放療僅行內分泌治療。區域淋巴結放療：腋窩淋巴結陽性≥4枚的患者，Ⅰ級推薦行鎖骨上下區+內乳區放療；腋窩淋巴結1~3枚陽性且伴有高危因素（年齡<40歲、脈管侵犯、Ki-67高增殖）的患者，Ⅱ級推薦行區域淋巴結放療。2.全乳切除術后放療Ⅰ級推薦適用人群：原發腫瘤≥5cm、侵犯皮膚/胸壁、腋窩淋巴結陽性≥4枚；腋窩淋巴結1~3枚陽性且伴有高危因素的患者，Ⅱ級推薦行胸壁+區域淋巴結放療，放療劑量為50Gy/25次，可降低局部復發率約60%，提高10年總生存率約8%。3.新輔助治療后放療新輔助治療后腋窩淋巴結轉陰的患者，若初始淋巴結陰性，無需行區域淋巴結放療；初始淋巴結陽性≥2枚的患者，無論新輔助治療后是否轉陰，仍推薦行區域淋巴結放療。保乳術后放療指征不受新輔助治療療效影響。4.晚期乳腺癌姑息放療骨轉移患者行局部放療可快速緩解疼痛，有效率達80%，預防病理性骨折、脊髓壓迫；腦轉移患者行全腦放療或立體定向放療，可控制顱內病灶進展，延長生存期。（三）新輔助治療新輔助治療指術前開展的全身系統性治療，目的為降期保乳、降期保腋、藥敏評估，提高手術切除率。1.適用人群Ⅰ級推薦：腫塊>5cm、腋窩淋巴結陽性、HER2陽性、三陰性乳腺癌；Ⅱ級推薦：有保乳意愿但腫瘤體積與乳房比例不適宜保乳的患者。2.方案選擇HER2陽性乳腺癌：Ⅰ級推薦TCbHP方案（多西他賽+卡鉑+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗），病理完全緩解（pCR）率可達55%~60%，pCR患者術后可繼續原雙靶治療完成1年療程；Ⅱ級推薦THP方案（多西他賽+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗），適用于無法耐受卡鉑的患者。三陰性乳腺癌：Ⅰ級推薦TCb方案（多西他賽+卡鉑），pCR率約40%~45%；Ⅱ級推薦聯合PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗），pCR率可提升至60%以上，新輔助治療后達到pCR的患者，術后繼續使用PD-1抑制劑滿1年，未達pCR的患者術后推薦卡培他濱強化輔助治療6~8個周期，可提高3年無病生存率約10%。Luminal型乳腺癌：Ⅰ級推薦TC方案（多西他賽+環磷酰胺）或AC-T方案（多柔比星+環磷酰胺序貫多西他賽），pCR率約10%~15%，若患者為絕經后、HR高表達、低危，Ⅱ級推薦術前行新輔助內分泌治療（芳香化酶抑制劑），療程4~6個月，有效率約70%，不劣于化療。3.療效評估每2個周期行影像評估一次，采用RECIST1.1標準，若疾病進展需及時調整治療方案或改行手術治療。（四）輔助治療輔助治療指術后開展的全身系統性治療，目的是清除微小轉移灶，降低復發轉移風險。1.化療適用人群：三陰性乳腺癌、HER2陽性乳腺癌、Luminal型伴有高危因素（淋巴結陽性、Ki-67高增殖、脈管侵犯）的患者。Ⅰ級推薦方案：低危患者可選4周期TC方案（多西他賽+環磷酰胺）；中高?；颊呖蛇xAC-T方案（4周期AC序貫4周期T）、TCb方案（6周期多西他賽+卡鉑），劑量密集型AC-T方案（每2周1次）可進一步提高高?；颊叩纳媛始s5%。化療常見不良反應包括骨髓抑制、胃腸道反應、脫發、心臟毒性，需常規預防性使用止吐、升白細胞藥物，蒽環類藥物累積劑量需控制在多柔比星≤550mg/m2、表柔比星≤900mg/m2，避免嚴重心臟損傷。2.抗HER2靶向治療Ⅰ級推薦所有HER2陽性患者術后接受1年曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗雙靶治療，與單靶治療相比，可降低復發風險約25%，10年無病生存率提升至85%以上。低?；颊撸═1a/bN0）可選擇1年曲妥珠單抗單靶治療，或9周曲妥珠單抗短程治療，療效相當。曲妥珠單抗心臟毒性發生率約2%~4%，用藥期間每3個月監測左室射血分數（LVEF），若LVEF較基線下降≥10%且低于50%，需暫停用藥，待恢復后可繼續使用。3.內分泌治療絕經前患者：Ⅰ級推薦他莫昔芬治療5年，若伴有高危因素（淋巴結陽性、年齡<35歲、Ki-67高增殖），推薦聯合卵巢功能抑制（OFS，藥物去勢或手術去勢）+芳香化酶抑制劑（AI）治療5年，可降低復發風險約30%。5年治療后未絕經的患者，可繼續他莫昔芬治療至10年；達到絕經狀態的患者，可換用AI治療5年，總療程10年，進一步降低復發風險。絕經后患者：Ⅰ級推薦AI（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治療5年，若伴有高危因素，可延長內分泌治療至10年，或聯合CDK4/6抑制劑（阿貝西利）治療2年，可降低復發風險約35%。AI常見不良反應包括骨質疏松、關節疼痛，用藥期間需常規補充鈣劑和維生素D，每年監測骨密度，T值<-2.5時需加用雙膦酸鹽治療。4.輔助強化治療三陰性乳腺癌術后完成常規輔助化療后，Ⅱ級推薦口服卡培他濱強化治療1年，可提高5年無病生存率約8%；攜帶BRCA突變的患者，Ⅱ級推薦PARP抑制劑（奧拉帕利）輔助治療1年，降低復發風險約40%。HR陽性HER2陰性高?；颊撸馨徒Y陽性≥4枚），Ⅰ級推薦內分泌治療聯合阿貝西利治療2年，3年無病生存率可達92%。（五）晚期乳腺癌治療治療目標為延長生存期、改善生活質量，根據分子分型選擇治療方案。1.HR陽性HER2陰性晚期乳腺癌一線治療：Ⅰ級推薦CDK4/6抑制劑（哌柏西利、阿貝西利、達爾西利）聯合AI或氟維司群，中位無進展生存期（PFS）可達24~28個月，顯著優于單藥內分泌治療。若存在PIK3CA突變，Ⅰ級推薦PI3K抑制劑（阿培利司）聯合氟維司群，中位PFS較對照組提升11個月；若攜帶BRCA突變，Ⅰ級推薦PARP抑制劑單藥治療，中位PFS可達19個月，優于化療。二線及以上治療：內分泌治療耐藥的患者，可選擇HDAC抑制劑（西達本胺）聯合內分泌治療、mTOR抑制劑（依維莫司）聯合內分泌治療，或換用化療方案，常用化療藥物包括卡培他濱、吉西他濱、長春瑞濱、白蛋白結合型紫杉醇等，單藥有效率約20%~30%，聯合化療有效率約40%~50%。2.HER2陽性晚期乳腺癌一線治療：Ⅰ級推薦曲妥珠單抗+帕妥珠單抗+多西他賽方案，中位總生存期（OS）可達57.1個月，是目前晚期乳腺癌的最長生存數據；若患者無法耐受化療，可選擇雙靶聯合內分泌治療（HR陽性患者），中位PFS可達24.8個月。二線治療：Ⅰ級推薦T-DXd（德曲妥珠單抗），中位PFS可達28.8個月，顯著優于傳統T-DM1（中位PFS6.8個月）；Ⅱ級推薦吡咯替尼聯合卡培他濱、T-DM1等方案。三線及以上治療：可選擇小分子酪氨酸激酶抑制劑（拉帕替尼、奈拉替尼）聯合化療、維迪西妥單抗等，有效率約30%~40%。3.三陰性晚期乳腺癌一線治療：PD-L1表達陽性（CPS≥10）的患者，Ⅰ級推薦PD-1抑制劑聯合白蛋白結合型紫杉醇，中位PFS可達9.7個月，中位OS可達23個月；攜帶BRCA突