下肢深靜脈血栓形成診療指南（第四版）

下肢深靜脈血栓形成診療指南（第四版）一、定義與流行病學下肢深靜脈血栓形成（LowerExtremityDeepVeinThrombosis,LEDVT）是指血液在下肢深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙的血管疾病。血栓脫落可引發肺動脈栓塞（PulmonaryEmbolism,PE），二者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboembolism,VTE），是同一疾病在不同部位、不同階段的臨床表現。全球范圍內VTE的年發病率為100~200/10萬，其中LEDVT占VTE病例的2/3。我國VTE發病率呈逐年上升趨勢，2021年全國三甲醫院住院患者VTE篩查數據顯示，外科術后患者LEDVT發生率為2.4%~12.8%，骨科大手術（全髖關節置換、全膝關節置換、髖部骨折手術）患者未采取預防措施時LEDVT發生率可達40%~60%。年齡是獨立危險因素，80歲人群發病率較30歲人群高30倍；男性發病率略高于女性（1.2:1），但女性妊娠、口服避孕藥、激素替代治療等特殊時期風險升高4~8倍。LEDVT后2年血栓后綜合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS）發生率為20%~50%，嚴重影響患者生活質量，給社會帶來沉重醫療負擔。二、病因與危險因素LEDVT的發病機制符合Virchow三要素：靜脈壁損傷、靜脈血流淤滯、血液高凝狀態，絕大多數患者存在明確的危險因素，僅不足5%為特發性LEDVT。1.靜脈壁損傷：包括手術創傷（尤其是盆腔、下肢、骨科手術）、靜脈穿刺置管（外周靜脈穿刺損傷率達12%，中心靜脈導管相關LEDVT發生率為2%~26%）、化學性損傷（靜脈輸注刺激性藥物）、機械性損傷（外傷、骨折）、感染性損傷（靜脈周圍炎、敗血癥）等。2.靜脈血流淤滯：長期臥床（臥床超過3天LEDVT風險升高3倍）、下肢制動（石膏固定、卒中后偏癱）、久坐（長途飛行超過4小時VTE風險升高2倍）、手術中麻醉狀態下肌肉松弛、靜脈受壓（妊娠子宮、盆腔腫瘤壓迫髂靜脈）等均可導致血流速度減慢，血小板與靜脈壁接觸時間延長。3.血液高凝狀態：遺傳性因素：抗凝血酶Ⅲ缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變等，占年輕（<50歲）特發性LEDVT患者病因的20%~40%。獲得性因素：惡性腫瘤（腫瘤患者VTE風險較普通人群高4~7倍，胰腺癌、肺癌、血液系統腫瘤風險最高）、抗磷脂抗體綜合征、骨髓增殖性疾病、腎病綜合征、妊娠及產褥期、口服避孕藥/激素替代治療、肥胖（BMI≥30kg/m2風險升高2~3倍）、吸煙、大量飲酒等。根據VTE風險程度，可將危險因素分為低危（OR<2）、中危（OR2~10）、高危（OR>10）：低危包括輕度創傷、擇期小手術、年齡40~60歲；中危包括腹腔鏡手術、中心靜脈置管、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥；高危包括髖/膝關節置換術、髖部骨折、嚴重創傷、脊髓損傷、大手術（手術時間>3小時）、既往VTE病史。三、臨床分型與分期（一）臨床分型根據血栓累及部位分為3類：1.周圍型LEDVT：血栓累及腘靜脈及以下深靜脈，包括股淺靜脈下段、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、肌間靜脈。約占LEDVT的60%，血栓脫落風險較低（<5%），癥狀相對輕微，漏診率可達40%。2.中央型LEDVT：血栓累及髂靜脈、股總靜脈，即髂股靜脈血栓形成。左側發生率為右側的2~3倍，與左側髂總靜脈受右側髂總動脈壓迫（Cockett綜合征）相關。起病急驟，下肢腫脹明顯，血栓脫落風險高（20%~30%），易進展為PTS。3.混合型LEDVT：血栓累及全下肢深靜脈，是臨床最常見的類型，占LEDVT的30%~40%。其中下肢深靜脈完全阻塞同時伴動脈痙攣時稱為“股青腫”，表現為下肢極度腫脹、劇痛、皮膚發亮呈青紫色、皮溫低，足背動脈搏動消失，如不及時處理可發生靜脈性壞疽，截肢率達20%~50%；若動脈痙攣不明顯僅表現為肢體腫脹、皮溫稍高，稱為“股白腫”，多見于產后女性。（二）臨床分期按發病時間分為4期：1.急性期：發病后14天內，血栓質地松軟、與靜脈壁黏附性差，溶栓效果好，脫落風險最高。2.亞急性期：發病后15~30天，血栓開始機化，與靜脈壁黏附性增強，溶栓效果下降，脫落風險降低。3.慢性期：發病30天以后，血栓完全機化，與靜脈壁粘連緊密，溶栓治療基本無效，以靜脈回流障礙、瓣膜功能破壞為主要病理改變。4.后遺癥期：即PTS期，發病6個月后出現下肢慢性腫脹、色素沉著、濕疹、潰瘍等臨床表現，是慢性期靜脈阻塞、瓣膜反流共同作用的結果。四、臨床表現與診斷（一）臨床表現LEDVT的臨床表現差異較大，約50%~80%的患者可無明顯癥狀，易漏診。1.癥狀：急性期最常見的表現為患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可緩解。中央型及混合型LEDVT可見患肢廣泛性腫脹，周圍型僅表現為小腿腫脹或足部腫脹。部分患者可出現小腿后方、腹股溝區壓痛，血栓脫落發生PE時可出現胸痛、咯血、呼吸困難、暈厥，嚴重者可猝死。慢性期以慢性腫脹、行走后肢體沉重感為主要表現，逐漸出現皮膚色素沉著、脂質硬皮病，最終形成靜脈性潰瘍。2.體征：患肢腫脹：雙側下肢同一平面周徑差>1cm具有臨床意義，周徑差越大提示阻塞程度越重。Homans征：被動背屈踝關節時誘發小腿深部疼痛，提示小腿深靜脈血栓形成，陽性率為30%~50%，但特異性低，過度擠壓可導致血栓脫落，臨床不推薦常規檢查。淺靜脈擴張：急性期為代償性表現，慢性期為靜脈回流障礙的后遺癥。皮溫、膚色改變：急性期患肢皮溫升高，嚴重者（股青腫）皮溫降低、皮膚發紺。（二）輔助檢查1.血漿D-二聚體檢測：為首選篩查指標，采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，急性期患者D-二聚體水平升高，敏感性達92%~100%，但特異性僅為40%~60%，手術、創傷、感染、惡性腫瘤、妊娠等均可導致其升高。發病14天后D-二聚體可逐漸降至正常，慢性期患者D-二聚體多為正常。臨床采用500μg/L作為臨界值，低于該值可基本排除急性LEDVT，高于臨界值需進一步行影像學檢查。2.彩色多普勒超聲檢查：為首選影像學檢查方法，診斷急性期LEDVT的敏感性達95%~99%，特異性達95%~98%。典型超聲表現為：靜脈管腔不能被壓癟，管腔內可見低回聲或無回聲充填，彩色多普勒顯示管腔內血流信號充盈缺損或消失，擠壓遠端肢體血流信號無明顯增強。該檢查可明確血栓部位、范圍、阻塞程度，且無創、可重復性強，適合篩查及隨訪；但對髂靜脈、盆腔深靜脈血栓診斷敏感性較低，約為60%~70%，受腸道氣體、肥胖等因素影響較大。3.靜脈造影：是診斷LEDVT的“金標準”，可準確顯示血栓的部位、范圍、形態及側支循環情況，典型表現為靜脈管腔內充盈缺損、靜脈段不顯影、血流中斷、側支靜脈擴張。但屬于有創檢查，需輸注造影劑，存在造影劑過敏、腎損傷、誘發靜脈炎等風險，目前僅用于超聲檢查結果不明確、擬行腔內介入治療的患者。4.CT靜脈成像（CTV）：經外周靜脈注入造影劑后行CT掃描，可清晰顯示下肢深靜脈、下腔靜脈、盆腔靜脈的血栓情況，對髂靜脈血栓、下腔靜脈血栓診斷敏感性達90%以上，同時可排查盆腔腫瘤、Cockett綜合征等病因，適合懷疑存在中央型血栓、需評估盆腔病變的患者。5.磁共振靜脈成像（MRV）：無需碘造影劑，對碘過敏患者可替代CTV，診斷髂股靜脈血栓的敏感性和特異性與CTV相當，無輻射，但檢查時間長、費用高，金屬植入物患者為禁忌，臨床應用相對受限。6.凝血功能檢查：包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（FIB）、血小板計數，用于評估抗凝出血風險、指導抗凝藥物劑量調整。對年輕（<50歲）特發性LEDVT、復發性LEDVT、有VTE家族史的患者，建議進一步行易栓癥相關篩查（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S、凝血因子VLeiden突變、凝血酶原G20210A突變）及抗磷脂抗體檢測。（三）診斷流程首先采用Wells評分評估LEDVT臨床可能性：活動性腫瘤（正在治療/發病6個月內/姑息治療）：1分下肢癱瘓/近期石膏固定：1分近期手術/臥床>3天/4周內大手術：1分沿深靜脈走行壓痛：1分下肢腫脹：1分患側小腿周徑較健側粗>3cm（脛骨粗隆下10cm測量）：1分凹陷性水腫：1分淺靜脈側支循環（非靜脈曲張）：1分既往LEDVT病史：1分存在其他可解釋癥狀的疾病：-2分Wells評分≥2分為臨床高度可能，<2分為低度可能。低度可能患者首先檢測D-二聚體，若D-二聚體<500μg/L可排除診斷，高于臨界值行超聲檢查；高度可能患者直接行超聲檢查，超聲陽性即可確診，超聲陰性者3~7天后復查超聲，或進一步行CTV/靜脈造影明確診斷。確診后需評估患者生命體征、有無呼吸困難、胸痛等PE表現，必要時行肺動脈CTA檢查排除PE。五、治療LEDVT的治療目標是：抑制血栓蔓延、促進血栓溶解、恢復靜脈通暢、降低PE發生率和病死率、預防PTS發生。治療策略需根據血栓分期、分型、患者出血風險個體化制定。（一）急性期治療（發病14天內）1.基礎治療絕對臥床？指南更新：對于已啟動抗凝治療、無明顯活動后癥狀加重的患者，無需嚴格臥床，可在穿著梯度壓力彈力襪（GraduatedCompressionStocking,GCS）的情況下適當下床活動，不會增加PE發生率，且可縮短腫脹消退時間。但對于血栓負荷大、抗凝治療尚未達標、存在PE高危風險的患者，建議臥床休息1~2天，抬高患肢15°~30°，促進靜脈回流，避免擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落。對癥處理：疼痛明顯者可給予非甾體類抗炎藥止痛，腫脹嚴重者可適當給予邁之靈、地奧司明等靜脈活性藥物改善靜脈通透性，緩解腫脹癥狀。2.抗凝治療抗凝是LEDVT的基礎治療，可抑制血栓蔓延、降低PE風險，確診后需立即啟動抗凝治療，無抗凝禁忌者均應接受規范抗凝。初始抗凝（前5~10天）①普通肝素：首劑80U/kg靜脈推注，之后以18U/(kg·h)持續靜脈泵入，每4~6小時監測APTT，調整劑量使APTT維持在正常對照值的1.5~2.5倍。普通肝素起效快、半衰期短（1~2小時），過量可用魚精蛋白中和，適合需要快速抗凝、腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）、出血風險高的患者；但肝素誘導的血小板減少癥（HIT）發生率為2%~5%，用藥前及用藥后5~7天需監測血小板計數。②低分子肝素：按體重給藥，100U/kg或1mg/kg，皮下注射，每12小時1次，無需常規監測凝血功能，HIT發生率<1%，生物利用度達90%以上，使用方便，是臨床首選初始抗凝方案。嚴重腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者慎用，需調整劑量并監測抗Xa因子活性，維持在0.5~1.0IU/ml。③直接口服抗凝藥（DOACs）：包括利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班等，無需常規監測凝血，與低分子肝素療效相當，出血風險更低，目前已成為急性LEDVT的一線用藥。利伐沙班用法為前3天15mg每日2次，之后20mg每日1次；阿哌沙班前7天10mg每日2次，之后5mg每日2次。活動性出血、嚴重肝腎功能不全、妊娠、哺乳期女性禁用。④磺達肝癸鈉：為選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下注射每日1次，HIT發生率極低，適合HIT患者的抗凝治療，肌酐清除率<20ml/min者禁用。長期抗凝（初始治療后）抗凝療程需根據患者VTE復發風險個體化制定：①繼發于一過性危險因素（手術、創傷、妊娠、口服避孕藥）的首發LEDVT，抗凝療程3個月；②特發性首發LEDVT、合并惡性腫瘤的LEDVT、抗磷脂抗體綜合征/易栓癥患者、復發性LEDVT，抗凝療程至少6~12個月，部分高危患者需終生抗凝；③血栓殘留、D-二聚體持續升高、PTS癥狀明顯的患者，可適當延長抗凝時間。3.溶栓治療通過溶解血栓快速恢復靜脈通暢，保護靜脈瓣膜功能，降低PTS發生率，適用于急性期中央型、混合型LEDVT，且預期壽命≥1年、出血風險低的患者。系統溶栓：經外周靜脈輸注溶栓藥物，藥物隨血液循環到達血栓部位，僅約10%的藥物能進入血栓內部，溶栓效率低，出血風險高，目前已不推薦常規使用。僅在無條件開展導管溶栓、合并PE的患者中考慮應用，尿激酶用法為20萬~50萬U/天，靜脈滴注，療程3~7天，用藥期間監測纖維蛋白原水平，低于1.5g/L時需減量，低于1.0g/L時停藥。導管接觸性溶栓（CDT）：將溶栓導管直接置入血栓內部，持續泵入溶栓藥物，使藥物直接作用于血栓，溶栓效率較系統溶栓高3~5倍，出血風險低，是首選溶栓方案。尿激酶常用劑量為40萬~100萬U/天，持續泵入，療程2~5天，溶栓后復查造影評估血栓溶解情況，血栓溶解率≥70%即可終止溶栓。該方法可使60%~80%的急性期髂股靜脈血栓患者實現完全或部分再通，PTS發生率較單純抗凝降低15%~20%。藥物機械聯合溶栓（PMT）：在CDT基礎上聯合機械碎栓、血栓抽吸裝置，可快速清除血栓，減少溶栓藥物用量、縮短溶栓時間，適合血栓負荷大的患者，目前已成為急性期髂股靜脈血栓的一線治療方案，血管再通率可達90%以上。4.手術取栓傳統切開取栓創傷大、靜脈瓣膜損傷率高、復發率達30%以上，目前僅用于股青腫、股白腫等出現肢體缺血壞死風險、無條件開展腔內介入治療的患者。術后需規范抗凝，結合壓力治療降低復發率。5.下腔靜脈濾器（IVCF）植入不推薦常規植入IVCF，抗凝治療可使PE發生率降低80%以上，IVCF僅用于存在抗凝絕對禁忌、規范抗凝治療后仍發生PE、血栓脫落風險極高（如游離漂浮髂股靜脈血栓）、擬行導管溶栓/PMT的患者。絕對適應證：①抗凝禁忌（近期活動性出血、凝血功能障礙、顱內出血病史等）；②規范抗凝下仍發生PE；③抗凝治療過程中出現嚴重出血并發癥，需終止抗凝。相對適應證：①血栓近端有游離漂浮血栓；②需行外科手術或有創操作，抗凝需短期中斷；③PE高風險的重癥患者（如嚴重創傷、脊髓損傷、大面積燒傷）。優先選擇可回收濾器，建議濾器植入后2~4周內取出，最長不超過6個月，避免長期留置導致濾器移位、斷裂、下腔靜脈穿孔、血栓形成等并發癥，遠期并發癥發生率可達20%以上。6.髂靜脈介入治療髂靜脈狹窄/閉塞（如Cockett綜合征）是左側中央型LEDVT的重要誘因，發生率達60%~80%。溶栓治療后若髂靜脈殘余狹窄≥50%、靜脈壓差>2mmHg，需植入髂靜脈支架解除狹窄，恢復靜脈流出道通暢，可降低血栓復發率，使PTS發生率降低30%~40%。術后需規范抗凝，支架通暢率可達85%~90%/5年。（二）亞急性期治療（發病15~30天）以抗凝治療為基礎，仍可考慮行CDT/PMT治療，血栓溶解率略低于急性期，但仍可改善靜脈通暢率。不推薦系統溶栓及切開取栓。對于抗凝后仍有明顯下肢腫脹、血栓累及髂股靜脈的患者，可評估出血風險后行腔內介入治療，術后結合壓力治療促進腫脹消退。此期血栓開始機化，脫落風險較低，可正常下床活動，避免久坐久站。（三）慢性期治療（發病30天以后）治療目標是改善靜脈回流、緩解癥狀、預防PTS進展。1.抗凝治療：未完成規范抗凝療程的患者繼續抗凝治療，達到療程后根據復發風險評估是否延長抗凝。復發性VTE、易栓癥患者可長期低劑量抗凝（如利伐沙班10mg每日1次）降低復發風險。2.靜脈活性藥物：地奧司明、邁之靈、羥苯磺酸鈣等可促進靜脈回流、降低靜脈通透性，緩解下肢腫脹、沉重感，建議癥狀明顯患者規律服用，療程3~6個月。3.壓力治療：穿著二級壓力（30~40mmHg）梯度壓力彈力襪，白天活動時穿著，夜間脫下，可促進靜脈回流，減輕下肢腫脹，降低PTS發生率，建議至少堅持穿2年，有PTS癥狀者可長期穿著。4.腔內再通治療：對于慢性髂股靜脈閉塞、下肢腫脹癥狀明顯、無PTS嚴重皮膚改變的患者，可評估后行慢性髂靜脈閉塞開通術，植入支架恢復靜脈流出道，有效改善癥狀，手術成功率達80%~90%。對于腘靜脈及以下慢性血栓，目前無有效腔內再通方法，以保守治療為主。（四）PTS的治療根據臨床嚴重程度分為6級（CEAP分級C1~C6）：C1為毛細血管擴張/網狀靜脈；C2為靜脈曲張；C3為水腫；C4為皮膚色素沉著/濕疹/脂質硬皮病；C5為愈合性潰瘍；C6為活動性潰瘍。C1~C3級：以壓力治療+靜脈活性藥物為主，避免久坐久站，間歇性抬高患肢，控制體重。C4~C6級：評估深靜脈通暢情況，若存在髂靜脈閉塞優先開通髂靜脈；合并淺靜脈曲張、交通靜脈反流的患者可行淺靜脈剝脫、交通靜脈結扎術；活動性潰瘍患者需局部換藥、抗感染，結合壓力治療促進潰瘍愈合，潰瘍愈合后可行手術治療降低復發率。難治性潰瘍可考慮行植皮術。六、預防LEDVT的預防效果遠優于治療，針對VTE高危人群采取分層預防措施，可使VTE發生率降低50%~70%。1.風險評估：所有住院患者入院24小時內需完成VTE風險評估，外科患者采用Caprini評分，內科患者采用Padua評分。Caprini評分0~1分為低危，2分為中危，3~4分為高危，≥5分為極高危；Padua評分<4分為低危，≥4分為高危。2.預防措施基本預防：臥床患者主動或被動活動下肢，鼓勵術后早期下床活動，