上消化道出血診療指南

上消化道出血診療指南上消化道出血指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管、胰管及胃空腸吻合術后近端空腸病變引起的出血，臨床以急性出血最為常見，按照病因可分為急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）和急性靜脈曲張性上消化道出血（AVB）兩類，兩者診療路徑差異顯著。流行病學數據顯示，我國ANVUGIB年發病率為（100~180）/10萬人口，總體住院死亡率為2%~5%；AVB年發病率為（10~50）/10萬人口，是肝硬化門靜脈高壓最常見的致死性并發癥，總體住院死亡率為10%~20%。病因分類ANVUGIB最常見病因依次為消化性潰瘍（占35%~50%）、藥物相關急性胃黏膜病變（15%~30%，以非甾體類抗炎藥NSAID、抗血小板藥物最為常見）、上消化道惡性腫瘤（5%~10%）、賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征，2%~7%）、恒徑動脈破裂（Dieulafoy病，1%~2%）、吻合口出血、血管畸形等，不明原因出血占比不足5%。AVB主要病因為肝硬化門靜脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血，占肝硬化上消化道出血的70%~80%，其余為門靜脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張出血等。初始評估與危險分層初始臨床評估根據臨床表現可初步判斷出血嚴重程度與失血量：①少量出血：每日出血量<5ml時僅糞便隱血試驗陽性，50~100ml可出現黑便，多數無全身癥狀；②中量出血：胃內積血>250ml可出現嘔血，出血量400~1000ml可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀，收縮壓可降至90~100mmHg，心率增快至100次/分左右；③大量出血：出血量>1000ml或循環血容量減少>20%，可出現周圍循環衰竭表現，收縮壓<90mmHg（或較基礎收縮壓下降>20mmHg），心率>100次/分，伴面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重者可發生猝死。初始評估需首先評估氣道通暢性，對于活動性嘔血患者需保持側臥位防止誤吸，快速監測心率、血壓、血氧飽和度、尿量，高?；颊咝枇糁媚蚬鼙O測每小時尿量。危險分層危險分層是指導治療方案選擇、判斷預后的核心依據：1.ANVUGIB危險分層：目前推薦首選Glasgow-Blatchford評分（GBS），評分維度包括收縮壓、血尿素氮、血紅蛋白、脈搏、黑便、暈厥、肝病、心力衰竭，滿分23分。GBS≥6分提示高危再出血與死亡風險，需住院行急診內鏡檢查與干預；GBS<6分提示低危，可考慮門診診療，其陰性預測值可達97%以上。對于內鏡檢查后的再出血與死亡風險評估，采用Rockall評分，滿分11分，Rockall評分<3分提示低危，死亡率<1%，再出血率<5%；≥5分提示高危，死亡率超過10%，再出血率超過20%。2.AVB危險分層：目前推薦結合Child-Pugh分級、MELD評分與出血特征判斷預后，Child-PughA級患者出血死亡率<5%，Child-PughB級死亡率10%左右，Child-PughC級死亡率可達20%~30%；MELD評分>18分患者死亡率超過30%，合并活動性出血、膿毒癥、門靜脈血栓者預后更差。診斷臨床與實驗室診斷根據嘔血、黑便、血便及周圍循環衰竭表現，結合糞便隱血陽性、血紅蛋白降低、血尿素氮升高可初步診斷，需注意排除消化道以外的出血：如呼吸道咯血、口咽部出血吞入，以及進食動物血、鐵劑、鉍劑導致的黑便。實驗室檢查需常規完善血常規、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質、輸血前檢查。急性出血后3~4小時內血紅蛋白可因血液濃縮無明顯下降，需動態監測；出血后數小時血尿素氮開始升高，24~48小時達峰值，一般3~4天恢復正常，若血尿素氮持續升高提示出血未止或合并腎功能損傷。內鏡診斷內鏡檢查是上消化道出血病因診斷的金標準，同時可同步完成止血治療。檢查時機：ANVUGIB推薦在出血后24小時內完成急診內鏡檢查（Ⅰ類推薦，A級證據），診斷準確率可達90%以上，延遲內鏡檢查會降低出血灶檢出率與干預成功率；AVB推薦在血流動力學穩定后12~24小時內完成急診內鏡檢查。內鏡檢查禁忌癥：未糾正的失血性休克、嚴重心肺功能不全、意識障礙，需先穩定生命體征后再檢查。內鏡檢查時需對出血灶進行分級，ANVUGIB常用Forrest分級：Ⅰa為噴射性活動性出血，Ⅰb為活動性滲血，Ⅱa為潰瘍灶裸露血管，Ⅱb為潰瘍灶附著血凝塊，Ⅱc為潰瘍基底黑色血凝塊，Ⅲ為潔凈基底潰瘍；其中ForrestⅠa~Ⅱa為高危出血病灶，需即刻行內鏡下止血，ForrestⅡb及以下可根據情況選擇干預或藥物治療。其他輔助檢查1.CT血管造影（CTA）：對于內鏡檢查未發現出血灶、懷疑小腸出血、不耐受急診內鏡的患者，CTA可檢出速度>0.5ml/min的活動性出血，診斷敏感性達85%~95%，可明確出血部位與病因，同時評估腫瘤、血管畸形等病變。2.選擇性腹腔動脈造影：對于內鏡止血失敗、需行介入栓塞治療的患者，造影可明確出血部位，診斷活動性出血的敏感性為70%~90%，可同步完成栓塞治療。3.膠囊內鏡與小腸鏡：對于出血停止后的不明原因隱匿性上消化道出血，可明確小腸病變，診斷準確率為60%~80%。4.X線鋇餐造影：僅用于出血停止、病情穩定后的病因評估，不用于急診診斷。治療基礎治療與液體復蘇1.一般處理：活動性出血期間嚴格禁食禁水，臥床休息，保持呼吸道通暢，嘔血患者取側臥位避免誤吸，必要時吸氧，動態監測生命體征與出血情況，每15~30分鐘記錄一次心率、血壓、血氧，高?；颊咝璩掷m心電監護。2.液體復蘇：快速建立1~2條大口徑外周靜脈通路，失血性休克患者可建立中心靜脈通路，首先輸注等滲晶體液（生理鹽水、復方氯化鈉）糾正低血容量，對于肝硬化、低蛋白血癥患者，需聯合輸注人血白蛋白等膠體液，避免單用晶體液。限制性輸血是目前推薦的治療原則：紅細胞輸注指征為血紅蛋白<70g/L，對于合并急性冠脈綜合征、腦血管病的高危缺血患者，可放寬至血紅蛋白<90g/L；對于AVB患者，血紅蛋白維持在70~80g/L即可，過度輸血會升高門靜脈壓力，增加再出血風險。糾正凝血功能異常：血小板計數<50×10^9/L時，輸注單采血小板；INR>1.5或凝血酶原時間延長超過正常對照1.5倍時，輸注凝血酶原復合物；華法林相關出血伴INR升高，予維生素K1聯合凝血酶原復合物糾正；直接口服抗凝藥（DOAC）相關出血，達比加群相關出血予依達賽珠單抗拮抗，利伐沙班、阿哌沙班相關出血予andexanetalfa拮抗，無條件時可予凝血酶原復合物治療。3.基礎止血藥物：質子泵抑制劑（PPI）是所有類型上消化道出血的基礎用藥，可提高胃內pH值至6以上，促進血小板聚集與血凝塊形成，急診處置用法為：奧美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg/h速度持續靜脈輸注72小時，后續根據病情調整為口服給藥；埃索美拉唑用法相同，抑酸效果優于普通PPI。生長抑素及類似物用于AVB，可減少內臟血流量，降低門靜脈壓力，用法為：奧曲肽首劑250μg靜脈推注，后續以25~50μg/h持續靜脈輸注，維持3~5天；特利加壓素是AVB一線用藥，可有效降低門靜脈壓力，用法為首劑1~2mg靜脈推注，后續每4小時1mg靜脈推注，出血控制后改為每12小時1mg，維持3~5天，特利加壓素止血效果優于生長抑素，可降低AVB死亡率。急性非靜脈曲張性上消化道出血（ANVUGIB）針對性治療1.內鏡下止血：急診內鏡發現高危出血病灶后需即刻行內鏡下止血，常用止血方法包括：①注射治療：常用1:10000腎上腺素溶液多點注射，每點注射1~2ml，總劑量不超過15ml，適用于滲血、小血管出血，可配合其他方法使用；②止血夾治療：適用于活動性出血、裸露血管、Dieulafoy病、賁門黏膜撕裂，止血成功率可達95%以上，對潰瘍直徑>2cm、位于胃小彎的病灶效果優于熱凝固治療；③熱凝固治療：包括高頻電凝、氬離子凝固術（APC），適用于彌漫性滲血、小出血灶，止血成功率約85%~90%；④尼龍繩結扎：適用于孤立性裸露血管、息肉切除后出血。內鏡止血術后需持續應用大劑量PPI72小時，72小時后改為標準劑量PPI靜脈輸注，出血停止后改為口服PPI，療程4~8周。內鏡止血后再出血發生率約10%~15%，對于再出血患者，首選再次內鏡止血，成功率可達70%以上，失敗后轉行介入栓塞或手術治療。2.介入栓塞治療：適應癥為內鏡止血失敗、不能耐受內鏡檢查或手術的高齡高?；颊?，要求出血速度>0.5ml/min，經選擇性動脈造影明確出血部位后，用吸收性明膠海綿、彈簧圈栓塞出血動脈，技術成功率可達80%~90%，對于Dieulafoy病、腫瘤出血效果確切，嚴重并發癥發生率低于10%。3.手術治療：隨著內鏡與介入技術的發展，急診手術占比已降至5%以下，僅用于內鏡與介入治療失敗、持續出血危及生命的患者，手術方式根據病變部位與性質選擇，包括潰瘍切除、病灶縫扎、胃大部切除術等，急診手術死亡率可達10%~20%，遠高于擇期手術。4.特殊病因處理：①Dieulafoy?。菏走x內鏡下止血夾止血，成功率超過90%，再出血者可行介入栓塞；②賁門黏膜撕裂綜合征：多數出血可自行停止，僅少數活動性出血需內鏡止血，療效確切，預后良好；③NSAID相關潰瘍出血：出血停止后需評估是否停用NSAID，必須使用者需長期口服PPI預防再出血，同時常規檢測幽門螺桿菌，陽性者予以根除；④上消化道腫瘤出血：急診首選內鏡或介入止血，出血控制后評估手術或放化療等抗腫瘤治療。急性靜脈曲張性上消化道出血（AVB）針對性治療1.預防性抗生素應用：肝硬化患者出血后細菌感染發生率可達20%~50%，感染會顯著升高再出血率與死亡率，因此推薦所有肝硬化AVB患者無論是否合并感染，均常規使用抗生素，首選頭孢三代（如頭孢曲松），對于肝功能Child-PughA級、無肝腎損傷患者也可選用喹諾酮類（如左氧氟沙星），療程3~5天（Ⅰ類推薦，A級證據）。2.內鏡治療：急診內鏡止血是AVB一線治療方案，止血成功率可達80%~90%，治療方案根據靜脈曲張類型選擇：①食管靜脈曲張：首選內鏡下套扎治療（EVL），可有效控制急性出血，并發癥少，也可聯合硬化劑注射治療（EIS）提高止血效果；②胃底靜脈曲張：首選內鏡下組織黏合劑（α-氰基丙烯酸酯）注射治療，止血成功率超過90%，對于合并粗大分流道的胃底靜脈曲張，可聯合球囊阻塞逆行靜脈曲張閉塞術（BRTO）提高療效。內鏡治療術后需繼續應用特利加壓素或生長抑素2~3天，常規應用PPI預防潰瘍形成與再出血。3.三腔二囊管壓迫止血：目前僅作為大出血搶救的過渡治療，用于藥物無法控制出血、無法立即行內鏡或介入治療的患者，壓迫止血有效率為50%~80%，但再出血率高達50%以上，并發癥包括窒息、食管黏膜壞死、吸入性肺炎，壓迫時間一般不超過24小時，需盡早轉為確定性治療。4.介入治療：①經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：是藥物與內鏡治療失敗后AVB的首選挽救治療，止血成功率超過90%；目前指南推薦對于高危AVB患者（Child-PughB級伴活動性出血、Child-PughC級10~13分），推薦出血后72小時內（最好24小時內）行早期TIPS，可顯著降低再出血率與死亡率，提高1年生存率，其死亡率較藥物聯合內鏡治療降低50%以上。②BRTO：適用于胃底靜脈曲張合并胃腎分流、脾腎分流的患者，對于不適合TIPS的患者療效確切，止血成功率超過85%。5.手術治療：急診外科手術治療AVB死亡率高達40%~60%，因此僅用于各種介入與內鏡治療失敗、肝功能Child-PughA/B級適合手術的患者，不作為一線推薦，條件允許者優先考慮肝移植。出血預防一級預防（預防首次出血）1.ANVUGIB一級預防：對于長期服用NSAID、低劑量阿司匹林、氯吡格雷等抗栓藥物的高危人群，合并消化性潰瘍病史、幽門螺桿菌感染、高齡的，推薦常規應用PPI預防出血，幽門螺桿菌陽性者予以根除，可降低出血風險70%以上。2.AVB一級預防：肝硬化患者確診后需常規篩查食管胃底靜脈曲張，輕度靜脈曲張伴紅色征陽性、或中度重度靜脈曲張，需行一級預防：首選非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾10mgbid起始，逐漸加量至靜息心率降低20%，不低于55次/分；卡維地洛6.25mgqd起始，加量至12.5mgqd，療效優于普萘洛爾），不耐受非選擇性β受體阻滯劑者可行內鏡下EVL（食管靜脈曲張）或組織膠注射（胃底靜脈曲張），中度重度靜脈曲張推薦非選擇性β受體阻滯劑聯合內鏡治療，提高預防效果。二級預防（預防再出血，出血停止后）1.ANVUGIB二級預防：消化性潰瘍患者需規范應用PPI4~8周，根除幽門螺桿菌，停藥后評估潰瘍愈合，排除惡性潰瘍，對于需要長期服用抗栓藥物的患者，維持PPI治療，每1~2年復查胃鏡明確病變情況。2.AVB二級預防：出血停止后1~2周啟動二級預防，目標是將門靜脈壓力梯度降至<12mmHg，首選方案為非選擇性β受體阻滯劑聯合內鏡治療，對于高?；颊摺⒁患夘A防失敗者，首選TIPS，符合肝移植指征者優先安排肝移植，二級預防可降低再出血率至10%~20%，顯著提高生存率。特殊人群處理1.抗栓藥物相關上消化道出血：發生出血后，需評估出血嚴重程度與血栓栓塞風險，高血栓風險（近期3個月內植入冠脈支架、急性冠脈綜合征、嚴重頸動脈狹窄）患者，不推薦停用雙聯抗血小板治