醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定標(biāo)準(zhǔn)解析

醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定標(biāo)準(zhǔn)解析引言近年來(lái)，隨著公眾健康意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的同步提升，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的處理逐漸成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。這類(lèi)案件的核心爭(zhēng)議往往圍繞兩個(gè)維度展開(kāi)：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，二是該過(guò)錯(cuò)與患者最終的損害結(jié)果之間存在多大程度的關(guān)聯(lián)。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定正是針對(duì)這一核心爭(zhēng)議產(chǎn)生的專(zhuān)業(yè)技術(shù)判斷，其結(jié)論直接決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)的責(zé)任比例，是平衡醫(yī)患雙方合法權(quán)益、保障司法裁判公正的核心依據(jù)。由于醫(yī)療行為本身具有專(zhuān)業(yè)性、風(fēng)險(xiǎn)性、多因一果的特殊性，不同主體對(duì)過(guò)錯(cuò)參與度的判定往往存在較大分歧，因此對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)解析，既能夠幫助醫(yī)患雙方理解鑒定邏輯，也能為司法實(shí)踐中的標(biāo)準(zhǔn)適用提供參考，對(duì)推動(dòng)醫(yī)療糾紛的公正化解具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。一、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的基礎(chǔ)內(nèi)涵與制度定位（一）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的核心內(nèi)涵醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度本質(zhì)上是一種因果關(guān)系的量化判斷，指的是在造成患者損害結(jié)果的所有因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)行為所占的權(quán)重比例。其核心邏輯是剝離患者原有基礎(chǔ)疾病、個(gè)人特殊體質(zhì)、自行選擇的診療行為等非醫(yī)療因素的影響，單獨(dú)評(píng)估醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的實(shí)際作用力。需要注意的是，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的判定不同于簡(jiǎn)單的“有錯(cuò)就擔(dān)責(zé)”，而是嚴(yán)格遵循“過(guò)錯(cuò)與損害對(duì)應(yīng)”的原則，即便診療行為確實(shí)存在不符合規(guī)范的地方，如果該過(guò)錯(cuò)和損害結(jié)果之間沒(méi)有直接的因果關(guān)聯(lián)，也不能將其納入?yún)⑴c度的計(jì)算范圍。對(duì)此，相關(guān)權(quán)威文件明確指出，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的核心判定邏輯，是在多因一果的人身?yè)p害場(chǎng)景中，剝離原有傷病、患者自身行為等其他因素的影響，單獨(dú)劃定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)應(yīng)的責(zé)任權(quán)重（司法部司法鑒定管理局，2018）。（二）醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定的制度價(jià)值醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定的制度價(jià)值首先體現(xiàn)在為司法裁判提供科學(xué)的技術(shù)支撐。醫(yī)療行為具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，不具備醫(yī)學(xué)背景的法官很難僅憑常識(shí)判斷過(guò)錯(cuò)與損害的關(guān)聯(lián)程度，鑒定機(jī)構(gòu)出具的參與度意見(jiàn)能夠有效彌補(bǔ)司法人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)短板，減少裁判的主觀性與隨意性。其次，該鑒定能夠有效平衡醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，既可以避免讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)超出其過(guò)錯(cuò)范圍的不合理責(zé)任，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)積極性，也可以防止患者因信息不對(duì)稱(chēng)無(wú)法獲得應(yīng)有的賠償，保障患者的合法權(quán)益。最后，參與度鑒定的結(jié)果也能夠反向推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范自身診療行為，倒逼醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范，減少醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的發(fā)生。據(jù)相關(guān)行業(yè)統(tǒng)計(jì)，超八成醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的裁判結(jié)果，直接參考了醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的鑒定結(jié)論，該類(lèi)鑒定已成為醫(yī)療糾紛多元化解機(jī)制中的核心技術(shù)支撐（中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)司法鑒定專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，2021）。二、當(dāng)前國(guó)內(nèi)通行的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系在明確醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度的基本內(nèi)涵與制度價(jià)值之后，我們需要進(jìn)一步梳理當(dāng)前國(guó)內(nèi)司法鑒定領(lǐng)域通行的鑒定標(biāo)準(zhǔn)體系，了解不同標(biāo)準(zhǔn)的適用場(chǎng)景與核心邏輯。目前主流的鑒定標(biāo)準(zhǔn)主要分為三類(lèi)，三類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)各有側(cè)重，分別適用于不同的糾紛場(chǎng)景。（一）五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)內(nèi)司法鑒定機(jī)構(gòu)使用率最高的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，其核心是將醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的作用力分為六個(gè)層級(jí)（部分地區(qū)簡(jiǎn)化為五個(gè)層級(jí)），分別對(duì)應(yīng)不同的責(zé)任范圍。第一層級(jí)是完全作用，指損害結(jié)果完全由醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致，患者自身的基礎(chǔ)疾病、個(gè)人行為等其他因素沒(méi)有對(duì)損害結(jié)果產(chǎn)生任何影響，這種情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)全部責(zé)任，通常見(jiàn)于醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重違反診療規(guī)范的場(chǎng)景，比如給患者錯(cuò)用明確過(guò)敏的藥物、手術(shù)過(guò)程中遺留異物在患者體內(nèi)且患者本身不存在相關(guān)基礎(chǔ)性疾病的情況。第二層級(jí)是主要作用，指醫(yī)療過(guò)錯(cuò)是造成損害結(jié)果的主要原因，患者自身的基礎(chǔ)疾病、其他行為只是次要的誘發(fā)因素，這種情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)主要責(zé)任，常見(jiàn)于醫(yī)務(wù)人員診斷明顯錯(cuò)誤、延誤危重患者治療時(shí)機(jī)的場(chǎng)景。第三層級(jí)是同等作用，指醫(yī)療過(guò)錯(cuò)和患者自身因素對(duì)損害結(jié)果的作用力基本相當(dāng)，難以區(qū)分主次，比如患者本身患有嚴(yán)重的慢性疾病，醫(yī)務(wù)人員的診療過(guò)錯(cuò)和患者未遵醫(yī)囑的行為共同導(dǎo)致了病情惡化，這種情形下雙方各自承擔(dān)一半左右的責(zé)任。第四層級(jí)是次要作用，指患者自身的基礎(chǔ)疾病或者其他行為是造成損害的主要原因，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)只是次要的促成因素，比如患者本身患有晚期惡性腫瘤，醫(yī)務(wù)人員的輕微診療不當(dāng)只是加快了病情進(jìn)展，即便不存在過(guò)錯(cuò)也很難避免最終的損害結(jié)果，這種情形下醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅承擔(dān)次要責(zé)任。第五層級(jí)是輕微作用，指醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)損害結(jié)果的作用力極小，只是輕微的誘發(fā)或者加重因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅需要承擔(dān)很小比例的責(zé)任。第六層級(jí)是無(wú)作用，指損害結(jié)果完全是由患者自身因素或者其他非醫(yī)療因素導(dǎo)致，和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不需要承擔(dān)責(zé)任。五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)因操作性強(qiáng)、判定維度清晰，目前在國(guó)內(nèi)司法鑒定機(jī)構(gòu)中的使用率超七成（全國(guó)司法鑒定人協(xié)會(huì)，2019）。（二）因果關(guān)系關(guān)聯(lián)度判定標(biāo)準(zhǔn)因果關(guān)系關(guān)聯(lián)度判定標(biāo)準(zhǔn)更側(cè)重從因果關(guān)系的法理邏輯出發(fā)，分為兩個(gè)階段進(jìn)行判定，第一階段先判斷是否存在事實(shí)上的因果關(guān)系，即醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為是否確實(shí)對(duì)損害結(jié)果的發(fā)生產(chǎn)生了實(shí)際影響，如果不存在事實(shí)上的因果關(guān)系，就直接判定參與度為零。第二階段再判斷是否存在法律上的因果關(guān)系，即醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)是否違反了其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的法定注意義務(wù)，比如醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)盡到了和當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相符的診療義務(wù)，即便最終出現(xiàn)了不良后果，也不能認(rèn)定存在法律上的因果關(guān)系。該標(biāo)準(zhǔn)相較于五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)謹(jǐn)，能夠有效避免“唯結(jié)果論”的判定誤區(qū)，比如在一些現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無(wú)法完全避免的并發(fā)癥場(chǎng)景中，即便患者出現(xiàn)了損害結(jié)果，只要醫(yī)務(wù)人員盡到了告知義務(wù)和診療義務(wù)，就可以排除法律上的因果關(guān)系，不需要承擔(dān)責(zé)任，因此該標(biāo)準(zhǔn)更多適用于涉及罕見(jiàn)病、新興醫(yī)療技術(shù)的糾紛案件。（三）過(guò)錯(cuò)與損害匹配度判定標(biāo)準(zhǔn)過(guò)錯(cuò)與損害匹配度判定標(biāo)準(zhǔn)是近年逐漸推廣適用的新型標(biāo)準(zhǔn)，其核心邏輯是將過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度和損害結(jié)果的關(guān)聯(lián)度進(jìn)行匹配，避免傳統(tǒng)等級(jí)劃分的僵化問(wèn)題。該標(biāo)準(zhǔn)首先會(huì)評(píng)估醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度，區(qū)分是違反核心診療義務(wù)的嚴(yán)重過(guò)錯(cuò)，還是違反一般注意義務(wù)的輕微過(guò)錯(cuò)，再評(píng)估該過(guò)錯(cuò)和損害結(jié)果的匹配性，比如如果是嚴(yán)重違反核心診療義務(wù)的過(guò)錯(cuò)，即便患者本身存在基礎(chǔ)疾病，也會(huì)適當(dāng)提高其參與度占比；如果只是病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范等輕微過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)沒(méi)有對(duì)診療過(guò)程產(chǎn)生實(shí)際影響，即便患者出現(xiàn)了嚴(yán)重?fù)p害，也會(huì)判定參與度為零。該標(biāo)準(zhǔn)有效彌補(bǔ)了傳統(tǒng)等級(jí)劃分過(guò)于僵化的缺陷，在涉及特殊體質(zhì)、罕見(jiàn)病的醫(yī)療糾紛鑒定中適用率逐年提升（最高人民法院司法行政裝備管理局，2022）。三、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定的核心考量因素各類(lèi)鑒定標(biāo)準(zhǔn)的核心邏輯雖然存在差異，但在實(shí)際鑒定過(guò)程中，都需要圍繞幾個(gè)核心維度進(jìn)行考量，這些考量因素也是確保鑒定結(jié)論科學(xué)公正的核心支撐。（一）診療行為的過(guò)錯(cuò)嚴(yán)重程度首先需要考量的是診療行為的過(guò)錯(cuò)嚴(yán)重程度，判定時(shí)需要以行為發(fā)生時(shí)當(dāng)?shù)赝?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)診療水平為基準(zhǔn)，不能用更高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)水平要求基層醫(yī)院，也不能用現(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求過(guò)去的診療行為。同時(shí)還要區(qū)分過(guò)錯(cuò)的性質(zhì)，是違反了核心診療義務(wù)的技術(shù)過(guò)錯(cuò)，還是違反了告知義務(wù)、病歷管理義務(wù)的倫理過(guò)錯(cuò)，比如未取得患者知情同意就開(kāi)展手術(shù)，即便手術(shù)本身沒(méi)有技術(shù)問(wèn)題，也屬于嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)，需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。相關(guān)行業(yè)規(guī)范明確指出，判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)嚴(yán)重程度時(shí)，應(yīng)當(dāng)以行為發(fā)生時(shí)當(dāng)?shù)赝?jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)診療水平為基準(zhǔn)，不得超出醫(yī)務(wù)人員的可預(yù)見(jiàn)范圍（中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)，2020）。（二）患者自身因素的介入程度其次需要考量患者自身因素對(duì)損害結(jié)果的介入程度，包括患者的基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度、特殊體質(zhì)、是否遵醫(yī)囑配合治療、是否隱瞞病史等。比如患者本身患有終末期的嚴(yán)重疾病，即便醫(yī)務(wù)人員存在一定的診療過(guò)錯(cuò)，也不可能成為損害結(jié)果的主要原因；再比如患者故意隱瞞自己的過(guò)敏史，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員用錯(cuò)藥物引發(fā)損害，患者自身的過(guò)錯(cuò)就是主要因素。需要注意的是，患者的特殊體質(zhì)不能直接成為減免醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任的理由，如果醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有盡到相應(yīng)的注意義務(wù)，比如沒(méi)有按照規(guī)范做皮試就給患者注射抗生素，即便患者屬于罕見(jiàn)的過(guò)敏體質(zhì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要承擔(dān)相應(yīng)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。（三）多主體過(guò)錯(cuò)的責(zé)任拆分如果損害結(jié)果涉及多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為，或者同時(shí)存在醫(yī)療產(chǎn)品、第三方機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)，還需要對(duì)不同主體的過(guò)錯(cuò)參與度進(jìn)行拆分。比如患者在首診醫(yī)院被漏診，轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院后又出現(xiàn)診療不當(dāng)，最終導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果，就需要分別評(píng)估首診醫(yī)院漏診的作用力、上級(jí)醫(yī)院診療不當(dāng)?shù)淖饔昧Γ凑崭髯缘倪^(guò)錯(cuò)程度劃定參與度，不能讓某一個(gè)主體承擔(dān)超出其過(guò)錯(cuò)范圍的責(zé)任。對(duì)此，相關(guān)行業(yè)指引明確提出，多主體醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與度劃分，應(yīng)當(dāng)遵循“過(guò)錯(cuò)與責(zé)任對(duì)應(yīng)”原則，按照各主體過(guò)錯(cuò)行為對(duì)損害結(jié)果的作用力大小分別劃定，不得要求某一主體承擔(dān)超出其過(guò)錯(cuò)范圍的責(zé)任（中國(guó)衛(wèi)生法學(xué)會(huì)，2021）。四、當(dāng)前鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用中的常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化方向盡管當(dāng)前醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定已經(jīng)形成了相對(duì)成熟的標(biāo)準(zhǔn)體系與考量規(guī)則，但在司法實(shí)踐的適用過(guò)程中，仍然暴露出不少有待解決的問(wèn)題，需要進(jìn)一步明確優(yōu)化方向。（一）當(dāng)前適用中的常見(jiàn)問(wèn)題首先是標(biāo)準(zhǔn)適用不統(tǒng)一的問(wèn)題，不同地區(qū)、不同鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)同一個(gè)案件可能選擇不同的鑒定標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致最終的參與度結(jié)論差異較大，比如有的機(jī)構(gòu)適用五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)主要責(zé)任，有的機(jī)構(gòu)適用因果關(guān)系關(guān)聯(lián)度標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅承擔(dān)次要責(zé)任，很容易引發(fā)當(dāng)事人的質(zhì)疑，導(dǎo)致反復(fù)申請(qǐng)重新鑒定，浪費(fèi)司法資源。其次是僵化適用標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題，部分鑒定機(jī)構(gòu)過(guò)于依賴(lài)等級(jí)劃分的固定規(guī)則，沒(méi)有結(jié)合個(gè)案的特殊情況進(jìn)行靈活調(diào)整，比如將所有的“誘發(fā)因素”直接等同于輕微責(zé)任，忽略了部分過(guò)錯(cuò)行為即便屬于誘因，也是損害結(jié)果發(fā)生的必要條件的情況，比如明知患者有嚴(yán)重心臟病還故意與其發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)引發(fā)心梗，這種情形下過(guò)錯(cuò)行為的作用力遠(yuǎn)大于一般的誘因，不能直接適用輕微責(zé)任的標(biāo)準(zhǔn)。最后是鑒定意見(jiàn)的說(shuō)理不充分的問(wèn)題，很多鑒定報(bào)告僅直接給出參與度等級(jí)，沒(méi)有說(shuō)明適用了什么標(biāo)準(zhǔn)、考量了哪些因素，當(dāng)事人無(wú)法理解結(jié)論的得出邏輯，很容易產(chǎn)生不滿(mǎn)情緒。據(jù)相關(guān)學(xué)術(shù)研究統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療損害糾紛案件中當(dāng)事人申請(qǐng)重新鑒定的理由里，超六成是認(rèn)為鑒定意見(jiàn)說(shuō)理不清、標(biāo)準(zhǔn)適用不明（中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院，2022）。（二）未來(lái)的優(yōu)化方向針對(duì)上述問(wèn)題，首先需要統(tǒng)一全國(guó)范圍內(nèi)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)適用規(guī)則，出臺(tái)統(tǒng)一的操作指引，明確不同標(biāo)準(zhǔn)的適用場(chǎng)景，比如常規(guī)的醫(yī)療糾紛優(yōu)先適用五等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，涉及特殊體質(zhì)、多主體、新興醫(yī)療技術(shù)的案件適用過(guò)錯(cuò)與損害匹配度標(biāo)準(zhǔn)，減少標(biāo)準(zhǔn)適用的隨意性。其次要強(qiáng)化個(gè)案的實(shí)質(zhì)正義考量，明確特殊情形下的調(diào)整規(guī)則，比如醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在嚴(yán)重違反核心診療義務(wù)的過(guò)錯(cuò)時(shí)，即便患者存在基礎(chǔ)疾病，也可以適當(dāng)提高責(zé)任比例，不能僵化套用等級(jí)劃分規(guī)則。最后要完善鑒定意見(jiàn)的說(shuō)理要求，明確要求鑒定報(bào)告必須詳細(xì)說(shuō)明適用的標(biāo)準(zhǔn)、考量的所有因素、各個(gè)因素的權(quán)重判定邏輯，同時(shí)強(qiáng)化鑒定人出庭作證的義務(wù)，對(duì)當(dāng)事人提出的標(biāo)準(zhǔn)適用疑問(wèn)進(jìn)行當(dāng)庭解釋?zhuān)嵘b定意見(jiàn)的公信力。完善醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定的公開(kāi)說(shuō)理機(jī)制，是提升鑒定意見(jiàn)公信力、減少不必要重新鑒定申請(qǐng)的核心路徑（華東政法大學(xué)司法鑒定研究中心，2023）。結(jié)語(yǔ)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與度鑒定是兼具專(zhuān)業(yè)性與倫理性的技術(shù)判斷，其標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)與否直接關(guān)系到醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也關(guān)系到醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展與社會(huì)的公平正義。當(dāng)前我國(guó)已經(jīng)形成