2026醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)含答案

2026最新醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)含答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題1.5分）1.2026年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)持“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，其核心原則是（）。A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.統(tǒng)一賬戶、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一支付C.全額報(bào)銷、免費(fèi)醫(yī)療、政府兜底D.市場(chǎng)主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、自負(fù)盈虧2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的（）左右，具體比例由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。A.4%B.6%C.8%D.10%3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按比例支付。這被稱為（）。A.封頂線機(jī)制B.共付機(jī)制C.起付線機(jī)制D.大病保險(xiǎn)機(jī)制4.2026年醫(yī)保支付方式改革全面深化，以（）付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式已基本覆蓋所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。A.按項(xiàng)目付費(fèi)B.按服務(wù)單元付費(fèi)C.按病種分值（DIP）和按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）D.按人頭總額預(yù)付5.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額C.醫(yī)保報(bào)銷政策完全參照參保地D.醫(yī)保目錄和報(bào)銷政策均由就醫(yī)地自主決定6.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合。2026年財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)比例應(yīng)保持在合理范圍，其中對(duì)于特困人員、低保對(duì)象等，政府通常給予（）。A.全額資助B.50%資助C.30%資助D.固定金額資助7.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形不包括（）。A.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的B.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的C.在境外就醫(yī)的D.急診搶救發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用8.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類”藥品是（）。A.臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價(jià)格或治療費(fèi)用最低，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定全額給付B.可供臨床治療選擇使用、療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價(jià)格或治療費(fèi)用略高，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定部分給付C.由國(guó)家免費(fèi)提供的疫苗D.主要起輔助治療作用的藥品9.參保人員使用乙類藥品時(shí)，需先由個(gè)人按一定比例（如10%-20%）自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。這部分個(gè)人先行自付的費(fèi)用稱為（）。A.完全自付費(fèi)用B.部分自付費(fèi)用C.起付線以下費(fèi)用D.封頂線以上費(fèi)用10.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）被稱為社保“第六險(xiǎn)”，主要解決失能人員（）的護(hù)理保障問題。A.住院期間B.居家和社區(qū)C.特定職業(yè)病D.精神類疾病11.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)，對(duì)醫(yī)保基金使用進(jìn)行全流程監(jiān)控。下列哪種行為屬于系統(tǒng)重點(diǎn)監(jiān)控的“違規(guī)行為”？（）A.醫(yī)生根據(jù)病情開具常規(guī)檢查B.患者持本人醫(yī)保卡就醫(yī)C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解住院、掛床住院D.定點(diǎn)藥店按規(guī)定售賣非藥品12.職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金來源一般為（）。A.完全由財(cái)政撥款B.完全由職工個(gè)人繳納C.從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃撥一部分、個(gè)人繳納一部分D.社會(huì)慈善捐贈(zèng)13.參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，通過（）解決。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.公務(wù)員補(bǔ)助C.大病保險(xiǎn)（或大額醫(yī)療補(bǔ)助）D.商業(yè)健康保險(xiǎn)14.定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供外配處方服務(wù)時(shí)，必須（）。A.允許參保人員用醫(yī)保卡購(gòu)買生活用品B.嚴(yán)格核對(duì)處方與參保人員信息，并按規(guī)定調(diào)配藥品C.根據(jù)參保人員要求隨意更改藥品劑量D.積存參保人員醫(yī)保卡15.2026年國(guó)家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)（集采）。中選產(chǎn)品的降價(jià)機(jī)制主要是通過（）實(shí)現(xiàn)。A.政府直接定價(jià)B.企業(yè)自主申報(bào)降價(jià)C.招標(biāo)采購(gòu)、量?jī)r(jià)掛鉤、以量換價(jià)D.醫(yī)院與企業(yè)談判議價(jià)16.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，參保人員的（）累計(jì)計(jì)算。A.統(tǒng)籌基金賬戶余額B.個(gè)人賬戶余額C.繳費(fèi)年限D(zhuǎn).視同繳費(fèi)年限和個(gè)人賬戶余額17.對(duì)于診斷明確、病情穩(wěn)定、需長(zhǎng)期服藥的慢性病患者，醫(yī)保政策支持實(shí)行（）。A.限制單次處方量不得超過7天B.長(zhǎng)處方管理，最長(zhǎng)可達(dá)12周C.必須每次住院開藥D.禁止在門診報(bào)銷18.醫(yī)保基金“兩定機(jī)構(gòu)”管理中的“兩定”是指（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)社區(qū)B.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店C.定點(diǎn)醫(yī)生和定點(diǎn)護(hù)士D.定點(diǎn)檢查機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)19.參保人員因打架斗毆造成的傷害，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.醫(yī)保基金全額支付B.醫(yī)保基金部分支付C.醫(yī)保基金不予支付D.由醫(yī)保基金先行支付，再向第三人追償20.DRG付費(fèi)即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，其核心要素是將臨床特征相似、資源消耗相近的疾病歸入一組，并確定（）。A.每個(gè)病組的點(diǎn)數(shù)及分值點(diǎn)值B.每個(gè)項(xiàng)目的具體價(jià)格C.每個(gè)醫(yī)生的績(jī)效系數(shù)D.每個(gè)醫(yī)院的級(jí)別系數(shù)21.下列關(guān)于醫(yī)保個(gè)人賬戶使用的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用B.可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用C.可以用于購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)D.可以用于提取現(xiàn)金或購(gòu)買保健品、化妝品等生活用品22.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度診療、過度檢查等行為，正確的處理措施是（）。A.按項(xiàng)目全額撥付費(fèi)用B.拒絕支付違規(guī)費(fèi)用，并依據(jù)協(xié)議給予處罰C.僅給予口頭警告D.增加該機(jī)構(gòu)下一年度的預(yù)算總額23.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般（）繳納一次費(fèi)用，享受相應(yīng)周期的醫(yī)療保障待遇。A.按月B.按季C.按年D.按日24.異地就醫(yī)備案有效期內(nèi)，參保人員可根據(jù)就醫(yī)需求多次就診。若參保人員備案信息發(fā)生變更，應(yīng)（）。A.無需處理，系統(tǒng)自動(dòng)更新B.及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或通過線上渠道辦理變更C.直接注銷原備案，重新申請(qǐng)D.只能在就醫(yī)地醫(yī)保局變更25.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄中，不予報(bào)銷的診療項(xiàng)目通常包括（）。A.核磁共振成像（MRI）B.彩色多普勒超聲檢查C.正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET-CT）D.血常規(guī)檢查26.醫(yī)保信用管理體系建設(shè)中，對(duì)失信的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可采取的措施是（）。A.提高醫(yī)保預(yù)付金比例B.暫停或解除醫(yī)保協(xié)議C.增加醫(yī)保定點(diǎn)資質(zhì)D.減免監(jiān)督檢查頻次27.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，辦理入院手續(xù)時(shí)，必須（）。A.交納全額押金B(yǎng).出示醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡C.填寫復(fù)雜的商業(yè)保險(xiǎn)申請(qǐng)表D.提供收入證明28.生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已合并實(shí)施，生育保險(xiǎn)待遇包括（）。A.生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼B.僅生育醫(yī)療費(fèi)用C.僅生育津貼D.產(chǎn)假工資和哺乳期補(bǔ)貼29.醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理的“專款專用”原則是指（）。A.基金可以用于平衡政府財(cái)政預(yù)算B.基金可以用于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)C.基金只能用于參保人員的醫(yī)療保障支出，不得挪作他用D.基金可以投資高風(fēng)險(xiǎn)股市以獲取高收益30.2026年醫(yī)保電子憑證的全渠道應(yīng)用場(chǎng)景已覆蓋所有環(huán)節(jié)，其優(yōu)勢(shì)在于（）。A.必須攜帶實(shí)體卡片B.僅能在參保地使用C.全國(guó)通用、方便快捷、不依托實(shí)體卡D.需要定期更換密碼二、多項(xiàng)選擇題（共20題，每題2.5分。多選、少選、錯(cuò)選均不得分）31.我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系主要包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)C.商業(yè)健康保險(xiǎn)D.醫(yī)療救助E.公益慈善32.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的計(jì)入辦法改革后，計(jì)入資金一般包括（）。A.職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入的部分（改革后通常逐步減少至取消或僅保留特定人群）C.歷史結(jié)余資金產(chǎn)生的利息D.財(cái)政補(bǔ)貼資金E.社會(huì)捐贈(zèng)資金33.下列哪些情形屬于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐騙保行為？（）A.允許或者誘導(dǎo)非參保個(gè)人以參保人名義就醫(yī)的B.將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的的費(fèi)用轉(zhuǎn)由參保人個(gè)人支付的C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)的D.掛床住院、分解住院的E.串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的34.參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的條件通常包括（）。A.按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)B.達(dá)到國(guó)家規(guī)定的退休年齡C.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥E.擁有當(dāng)?shù)貞艏?5.關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)，下列說法正確的有（）。A.是對(duì)居民醫(yī)保因高額醫(yī)療費(fèi)用導(dǎo)致的超過基本醫(yī)保支付限額后的進(jìn)一步保障B.資金主要從居民醫(yī)保基金中劃撥，無需個(gè)人額外繳費(fèi)C.起付線通常參照當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氪_定D.報(bào)銷比例通常高于基本醫(yī)保，并隨醫(yī)療費(fèi)用增加而提高E.覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員36.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)遵循的原則有（）。A.合理診療B.合理用藥C.合理收費(fèi)D.嚴(yán)格控制非醫(yī)療必需類高值耗材使用E.以創(chuàng)收為首要目標(biāo)37.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職能包括（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記B.基金征收（或配合稅務(wù)征收）C.個(gè)人權(quán)益記錄D.醫(yī)療費(fèi)用審核與支付E.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理38.下列醫(yī)療費(fèi)用中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通常不予支付的有（）。A.在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（急診除外）B.因交通事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（有責(zé)任人且責(zé)任人已賠償）C.美容整形手術(shù)費(fèi)用D.健康體檢費(fèi)用E.工性工傷醫(yī)療費(fèi)用39.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)（集采）對(duì)醫(yī)保基金的影響包括（）。A.顯著降低藥品采購(gòu)價(jià)格，減輕患者用藥負(fù)擔(dān)B.節(jié)約醫(yī)保基金支出，提高基金使用效率C.促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革D.導(dǎo)致醫(yī)保基金結(jié)余過多，無法使用E.增加醫(yī)保基金管理風(fēng)險(xiǎn)40.參保人員異地就醫(yī)備案可以通過哪些渠道辦理？（）A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.異地就醫(yī)備案微信小程序C.當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦大廳窗口D.醫(yī)保局官方網(wǎng)站E.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代辦41.醫(yī)保支付方式改革中，按病種分值付費(fèi)（DIP）的特點(diǎn)包括（）。A.利用大數(shù)據(jù)技術(shù)建立病種分值庫(kù)B.基于全樣本數(shù)據(jù)真實(shí)世界平均成本確定分值C.側(cè)重于反映疾病嚴(yán)重程度和資源消耗D.誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低成本、提高效率E.完全依賴醫(yī)生的主觀判斷42.醫(yī)療救助制度在醫(yī)療保障體系中的作用是（）。A.保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益B.對(duì)特困人員、低保對(duì)象等給予參保資助C.對(duì)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助D.替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)E.提供高端醫(yī)療服務(wù)43.下列關(guān)于醫(yī)保“三個(gè)目錄”的說法，正確的有（）。A.包括藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄B.是醫(yī)保基金支付范圍的依據(jù)C.實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制D.全國(guó)所有地區(qū)執(zhí)行完全統(tǒng)一的目錄E.甲類目錄全額納入報(bào)銷范圍，乙類目錄需個(gè)人自付一定比例44.參保人員對(duì)醫(yī)保報(bào)銷結(jié)果有異議，可以通過哪些途徑解決？（）A.向就診醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢B.向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)投訴C.申請(qǐng)行政復(fù)議D.提起行政訴訟E.拒絕支付個(gè)人自付部分45.2026年醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.虛假住院、虛假診療B.誘導(dǎo)住院、過度診療C.串換藥品、醫(yī)用耗材D.違規(guī)銷售倒賣醫(yī)保藥品E.醫(yī)保卡違規(guī)套現(xiàn)46.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整時(shí)，調(diào)入藥品的考量因素通常包括（）。A.臨床必需、安全有效B.價(jià)格合理C.技術(shù)成熟D.基金可承受E.中西藥并重47.下列關(guān)于醫(yī)保待遇等待期的說法，正確的有（）。A.參保人員首次參保或中斷繳費(fèi)后重新參保，通常設(shè)有待遇等待期B.在等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付C.連續(xù)繳費(fèi)人員通常不設(shè)等待期D.居民醫(yī)保通常設(shè)1-3個(gè)月的等待期E.職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月，重新參保通常設(shè)等待期48.定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保服務(wù)時(shí)，不得（）。A.停留、積壓醫(yī)保卡B.為非定點(diǎn)零售藥店代刷醫(yī)保卡C.將醫(yī)保目錄外的藥品串換為目錄內(nèi)藥品D.進(jìn)銷存臺(tái)賬不符E.刷卡購(gòu)買食品、日用品49.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理遵循的原則有（）。A.科學(xué)編制B.嚴(yán)格執(zhí)行C.強(qiáng)化監(jiān)督D.績(jī)效評(píng)價(jià)E.隨意調(diào)整50.醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的主要內(nèi)容包括（）。A.建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)B.推廣應(yīng)用醫(yī)保電子憑證C.統(tǒng)一醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)（疾病診斷、藥品、耗材等）D.實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通E.建立數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)機(jī)制三、判斷題（共20題，每題1分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）51.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶構(gòu)成，個(gè)人賬戶可以提取現(xiàn)金用于日常消費(fèi)。（）52.參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，必須堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。（）53.所有在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金都應(yīng)當(dāng)予以報(bào)銷。（）54.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但需滿足累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到國(guó)家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。（）55.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)保基金使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，可以有效防范和打擊欺詐騙保行為。（）56.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員執(zhí)行參保地的醫(yī)保目錄，執(zhí)行就醫(yī)地的報(bào)銷政策。（）57.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況、參保人員醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。（）58.醫(yī)療救助是政府資助困難群眾參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并對(duì)其經(jīng)基本醫(yī)保等補(bǔ)償后難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)助的制度。（）59.國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄實(shí)行定期調(diào)整，原則上每年調(diào)整一次。（）60.參保人員確因病情需要，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查診斷后，可以使用醫(yī)保基金支付非治療性的美容整形項(xiàng)目費(fèi)用。（）61.按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是一種預(yù)付制付費(fèi)方式，有助于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。（）62.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付參保人員及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合規(guī)定的醫(yī)療器械的費(fèi)用。（）63.參保人員應(yīng)當(dāng)妥善保管本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，不得轉(zhuǎn)借他人使用。（）64.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以追回已支付的醫(yī)保基金，并處以違約金。（）65.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要用于支付參保居民的住院和門診大病醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌待遇逐步覆蓋。（）66.醫(yī)保基金結(jié)余可以用于平衡地方公共財(cái)政預(yù)算或挪作基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。（）67.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)地區(qū)，失能人員享受護(hù)理服務(wù)待遇時(shí)，通常需要經(jīng)過失能等級(jí)評(píng)估。（）68.A型血和O型血之間輸血引起的溶血反應(yīng)，醫(yī)保基金應(yīng)予支付。（）69.參保人員在急診、搶救狀態(tài)下，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金可以按規(guī)定支付。（）70.商業(yè)健康保險(xiǎn)可以替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用，因此有了商業(yè)保險(xiǎn)就可以不參加基本醫(yī)保。（）四、填空題（共15題，每題1分）71.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和__________兩大類。72.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)，又稱“起付線”，是指參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付前，按規(guī)定需由__________自行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用額度。73.醫(yī)保藥品目錄中的藥品分為甲類和__________。74.參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，備案有效期限一般不少于__________個(gè)月。75.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行__________和醫(yī)保支付政策，合理控制醫(yī)療費(fèi)用。76.國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一部署的醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)工程，旨在實(shí)現(xiàn)全國(guó)醫(yī)保業(yè)務(wù)的__________。77.對(duì)欺詐騙取醫(yī)保基金的行為，除追回資金外，還可處以騙取金額__________倍的罰款。78.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的劃入比例，一般為本人繳費(fèi)基數(shù)的__________左右（具體比例各地不同）。79.按病種分值付費(fèi)（DIP）是利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)所建立的__________體系。80.參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，通過__________解決。81.醫(yī)療救助對(duì)象主要包括特困人員、低保對(duì)象、__________等。82.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑__________銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的處方藥。83.醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理實(shí)行“收支兩條線”管理，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。基金結(jié)余除預(yù)留一定的__________外，主要用于購(gòu)買國(guó)家債券或轉(zhuǎn)存定期存款。84.生育保險(xiǎn)待遇包括生育醫(yī)療費(fèi)用和__________。85.建立健全醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，對(duì)守信的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)給予__________，對(duì)失信的依法依規(guī)實(shí)施懲戒。五、簡(jiǎn)答題（共5題，每題5分）86.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的定義及其作用。87.簡(jiǎn)述參保人員跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。88.簡(jiǎn)述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比的主要優(yōu)勢(shì)。89.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金監(jiān)管中“三假”欺詐騙保行為的具體表現(xiàn)。90.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革的主要方向和內(nèi)容。六、計(jì)算與案例分析題（共5題，每題10分）91.某統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保政策如下：三級(jí)醫(yī)院住院起付線為800元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%（在職），年度封頂線為10萬元。甲類藥品全額納入報(bào)銷，乙類藥品個(gè)人先自付比例為15%，診療項(xiàng)目個(gè)人先自付比例為10%。在職職工王某因肺炎在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)20000元，其中使用乙類藥品費(fèi)用3000元，使用乙類診療項(xiàng)目費(fèi)用2000元，其余為甲類藥品和甲類診療項(xiàng)目費(fèi)用。請(qǐng)計(jì)算王某本次住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付多少元？個(gè)人需支付多少元？92.某地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起付線100元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)醫(yī)院起付線400元，報(bào)銷比例70%；三級(jí)醫(yī)院起付線800元，報(bào)銷比例55%。年度內(nèi)二次及以上住院起付線減半。參保居民李某，因同一疾病在年度內(nèi)先后在二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院各住院一次。第一次在二級(jí)醫(yī)院發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用6000元；第二次在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用30000元。請(qǐng)計(jì)算李某這兩次住院醫(yī)保基金分別支付多少元？個(gè)人分別支付多少元？93.案例分析：某定點(diǎn)醫(yī)院為了增加收入，采取以下行為：1.將一次住院分解為兩次住院，以收取兩次起付線費(fèi)用；2.在患者無指征的情況下，開具高價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持藥品；3.將醫(yī)保目錄外的檢查項(xiàng)目串換為目錄內(nèi)項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算。請(qǐng)問：(1)該醫(yī)院的上述行為分別違反了醫(yī)保政策的哪些規(guī)定？(2)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)如何處理此類違規(guī)行為？94.案例分析：退休人員張某，患有高血壓、糖尿病兩種慢性病，長(zhǎng)期在門診服藥。2026年當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策規(guī)定，門診慢性病（兩病）用藥報(bào)銷不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為60%，年度最高支付限額為高血壓800元、糖尿病600元，合并兩種慢性病年度最高支付限額為1200元。張某某月在門診發(fā)生高血壓藥品費(fèi)用500元（均為甲類），糖尿病藥品費(fèi)用400元（均為甲類），另有其他普通門診費(fèi)用200元（普通門診起付線50元，報(bào)銷比例50%）。請(qǐng)計(jì)算張某該月醫(yī)保基金在門診慢性病和普通門診方面分別能報(bào)銷多少元？95.案例分析：參保人趙某在街頭撿到一張他人遺失的醫(yī)保卡，遂持該卡到定點(diǎn)藥店刷卡購(gòu)買了大量滋補(bǔ)類藥品和日用品，共計(jì)花費(fèi)2000元。后被藥店工作人員發(fā)現(xiàn)并舉報(bào)。請(qǐng)問：(1)趙某的行為構(gòu)成了什么性質(zhì)的行為？(2)定點(diǎn)藥店在此次事件中若未進(jìn)行核驗(yàn)即刷卡，是否承擔(dān)責(zé)任？為什么？(3)針對(duì)趙某的行為，醫(yī)保部門應(yīng)如何追責(zé)？參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A2.B3.B4.C5.A6.A7.D8.A9.B10.B11.C12.C13.C14.B15.C16.C17.B18.B19.C20.A21.D22.B23.C24.B25.C26.B27.B28.A29.C30.C二、多項(xiàng)選擇題31.ABCDE32.AC33.ACDE34.ACD35.ABCDE36.ABCD37.ABCDE38.ABCDE39.ABC40.ABCD41.ABCD42.ABC43.ABCE44.ABCD45.ABCDE46.ABCDE47.ABCDE48.ABCDE49.ABCD50.ABCDE三、判斷題51.×52.√53.×54.√55.√56.×57.√58.√59.√60.×61.√62.√63.√64.√65.√66.×67.√68.×69.√70.×四、填空題71.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)72.個(gè)人73.乙類74.675.診療規(guī)范76.標(biāo)準(zhǔn)化和互聯(lián)互通77.2至578.2%79.分值付費(fèi)80.大病保險(xiǎn)（或大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助）81.低收入家庭成員82.處方83.支付費(fèi)用84.生育津貼85.激勵(lì)措施五、簡(jiǎn)答題86.答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”是指《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄》。作用：它們是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的范圍和標(biāo)準(zhǔn)。只有列入“三個(gè)目錄”且符合規(guī)定的費(fèi)用，醫(yī)保基金才按規(guī)定予以支付。其中，藥品目錄分為甲類（全額納入報(bào)銷范圍）和乙類（個(gè)人需先自付一定比例）；診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)也規(guī)定了準(zhǔn)予支付、部分支付和不予支付的項(xiàng)目。通過“三個(gè)目錄”管理，保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，控制了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，維護(hù)了醫(yī)保基金的可持續(xù)性。87.答：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程如下：(1)備案：參保人員通過線上（國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、小程序等）或線下渠道（醫(yī)保經(jīng)辦大廳）辦理跨省異地就醫(yī)備案登記，選擇就醫(yī)地。(2)持卡/碼就醫(yī)：參保人員在備案有效期內(nèi)，持醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡到就醫(yī)地已開通異地結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。(3)結(jié)算：參保人員辦理出院或門診結(jié)算時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“就醫(yī)地目錄，參保地政策，就醫(yī)地管理”的原則進(jìn)行實(shí)時(shí)結(jié)算。即使用就醫(yī)地的醫(yī)保目錄判斷費(fèi)用是否合規(guī)，按照參保地的起付線、報(bào)銷比例、封頂線計(jì)算報(bào)銷金額，并由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行資金清算。(4)個(gè)人支付：參保人員只需支付個(gè)人自付（含個(gè)人自費(fèi)）的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接支付。88.答：DRG付費(fèi)與傳統(tǒng)按項(xiàng)目付費(fèi)相比的主要優(yōu)勢(shì)：(1)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)：DRG按病組打包付費(fèi)，設(shè)定了每組疾病的支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)院主動(dòng)控制成本，避免過度檢查、過度用藥和過度治療。(2)提高醫(yī)療服務(wù)效率：醫(yī)院為了在固定支付標(biāo)準(zhǔn)下獲得結(jié)余，會(huì)優(yōu)化診療流程，縮短平均住院日，提高床位周轉(zhuǎn)率。(3)促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理：促使醫(yī)院加強(qiáng)病案質(zhì)量管理、成本核算和臨床路徑管理。(4)提升醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化：通過比較不同醫(yī)院治療同一DRG病組的費(fèi)用和療效，促進(jìn)醫(yī)院提升醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。(5)減輕患者負(fù)擔(dān)：有效遏制了“大處方”、“大檢查”，降低了患者不必要的醫(yī)療支出。89.答：醫(yī)保基金監(jiān)管中“三假”欺詐騙保行為的具體表現(xiàn)：(1)假病人：通過掛床住院、虛假住院、誘導(dǎo)無指征住院等方式，虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)對(duì)象，騙取醫(yī)保基金。(2)假病情：偽造醫(yī)療文書、偽造診斷證明、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)記錄，將未發(fā)生的醫(yī)療行為或不符合報(bào)銷條件的病情偽裝成可報(bào)銷情形。(3)假票據(jù)：通過偽造、變?cè)灬t(yī)療費(fèi)用票據(jù)、發(fā)票、費(fèi)用清單等，虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金支付。90.答：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革的主要方向和內(nèi)容：(1)改革計(jì)入辦法：在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。(2)拓展使用范圍：允許個(gè)人賬戶資金用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。探索用于支付參保人員參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。(3)增強(qiáng)共濟(jì)功能：通過改革，弱化個(gè)人賬戶的積累功能，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，將更多資金納入統(tǒng)籌基金，用于提高門診待遇，解決“門診看病貴”問題，實(shí)現(xiàn)互助共濟(jì)。六、計(jì)算與案例分析題91.解：(1)計(jì)算乙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付費(fèi)用：乙類藥品先行自付=3000×乙類診療先行自付=2000×個(gè)人先行自付總額=450+(2)計(jì)算進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷范圍的費(fèi)用（即符合政策規(guī)定的費(fèi)用減去個(gè)人先行自付部分，再作為基數(shù)計(jì)算起付線和共付）：符合政策范圍總費(fèi)用=20000元需納入統(tǒng)籌計(jì)算基數(shù)（即符合甲類及乙類扣除自付后）的費(fèi)用=20000?(3)計(jì)算起付線以上費(fèi)用：起付線=800元起付線以上費(fèi)用=19350?(4)計(jì)算統(tǒng)籌基金支付金額：統(tǒng)籌支付=18550×(5)計(jì)算個(gè)人支付金額：個(gè)人支付=總費(fèi)用-統(tǒng)籌支付=20000?（或：個(gè)人支付=起付線+個(gè)人先行自付+(起付線以上費(fèi)用×個(gè)人自付比例15%)=800+答：王某本次住院醫(yī)保統(tǒng)籌基金應(yīng)支付15767.5元，個(gè)人需支付4232.5元。92.解：第一次住院（二級(jí)醫(yī)院）：起付線=400元政策范圍內(nèi)費(fèi)用=6