2026年兒科病歷書寫試題及答案

2026年兒科病歷書寫試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.10月齡嬰兒因"發熱3天，咳嗽伴氣促1天"入院，其主訴正確書寫應為（）A.發熱3天，咳嗽1天B.發熱、咳嗽伴氣促3天C.發熱3天，咳嗽伴氣促1天D.發熱3天，咳嗽1天，氣促1天答案：C2.新生兒首次病程記錄中，關于胎齡的記錄要求正確的是（）A.僅記錄周數（如38周）B.記錄周數+天數（如38周+2天）C.記錄預產期推算的胎齡D.記錄超聲檢查的實際胎齡答案：B3.嬰幼兒現病史中"喂養史"需重點記錄的內容不包括（）A.母乳/配方奶喂養時間B.輔食添加時間及種類C.每日奶量及喂養頻率D.母親妊娠期飲食情況答案：D4.新生兒出生記錄中，Apgar評分應分別記錄的時間點是（）A.1分鐘、5分鐘、10分鐘B.2分鐘、5分鐘、10分鐘C.1分鐘、3分鐘、5分鐘D.3分鐘、5分鐘、7分鐘答案：A5.1歲幼兒因"反復抽搐2月"就診，現病史中必須明確記錄的內容是（）A.出生時有無窒息B.抽搐發作時的具體表現（意識、肢體動作、持續時間）C.母親妊娠期有無感染D.家庭成員有無癲癇病史答案：B6.兒科病歷中"個人史"的書寫內容不包括（）A.出生史（胎次、產次、出生體重）B.生長發育史（抬頭、獨坐、出牙時間）C.預防接種史（疫苗種類及接種時間）D.家族中遺傳病史答案：D7.3歲兒童因"腹瀉4天，嘔吐2天"入院，現病史中"病情演變"需重點描述（）A.既往有無腹瀉病史B.每日排便次數、性狀（稀水便/黏液便）及量C.母親近期飲食情況D.家庭成員有無類似癥狀答案：B8.新生兒病歷中"圍產期情況"需記錄的內容不包括（）A.母親孕期并發癥（妊娠期高血壓、糖尿?。〣.分娩方式（順產/剖宮產）C.出生時羊水情況（清/濁）D.母親妊娠前體重答案：D9.嬰幼兒體格檢查中，關于前囟的記錄應包括（）A.前囟位置（額骨與頂骨之間）B.前囟大?。╟m×cm）及緊張度（平軟/隆起/凹陷）C.前囟閉合時間D.前囟有無色素沉著答案：B10.兒科初步診斷書寫要求正確的是（）A.按疾病嚴重程度由輕到重排列B.主病在前，并發癥在后C.先寫待查類診斷，再寫確定診斷D.僅寫主要診斷，不寫次要診斷答案：B二、填空題（每空1分，共20分）1.兒科病歷一般項目中，14歲以下患兒需記錄（），嬰幼兒需記錄（）。答案：監護人姓名及聯系方式；出生年月日（或實際月齡）2.主訴書寫的核心要求是（）、（）、（），一般不超過（）字。答案：簡明；準確；突出重點；203.新生兒出生記錄應包括：出生時間（年、月、日、時、分）、（）、（）、（）、Apgar評分（1分鐘、5分鐘、10分鐘）、臍帶情況、（）。答案：出生體重；胎齡（周+天）；分娩方式；出生后立即處理情況4.現病史中"治療經過"需記錄（）、（）、（）及（）。答案：已用藥物名稱；劑量；給藥途徑；療效反應5.嬰幼兒個人史中的"生長發育史"需記錄（）、（）、（）、（）等關鍵發育里程碑。答案：抬頭；獨坐；扶站；出牙時間（或語言發育、行走時間）6.兒科體格檢查中，測量嬰幼兒頭圍時應?。ǎ?、（）、（）三點的最大周徑。答案：眉弓上緣；枕骨隆突；兩耳尖7.輔助檢查記錄需包括（）、（）、（）及（）。答案：檢查項目；檢查時間；檢查機構；主要結果三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述兒科現病史中"起病情況"應包含的具體內容。答案：應包含：①起病時間（精確到小時，嬰幼兒急性病需記錄具體日期時間）；②起病緩急（突然/漸進）；③可能的誘因（受涼、飲食不當、接觸傳染病患者等）；④首發癥狀的部位、性質、程度（如發熱的具體體溫，咳嗽的性質-干咳/有痰）。2.新生兒病歷與嬰幼兒病歷在"個人史"書寫上的主要區別是什么？答案：新生兒病歷個人史需重點記錄：①胎次、產次（如G2P1）；②母親孕期情況（感染、用藥、并發癥）；③分娩情況（早產/足月，順產/剖宮產，產程時間）；④出生時情況（羊水顏色、臍帶繞頸、窒息復蘇史）；⑤Apgar評分及復蘇措施。嬰幼兒病歷則需補充：①喂養史（母乳/配方奶/混合喂養，輔食添加時間）；②生長發育史（大運動、精細運動、語言發育）；③預防接種史（已接種疫苗種類及時間）。3.簡述兒科體格檢查中"腹部檢查"的書寫要點。答案：需記錄：①腹部外形（平坦/膨隆/凹陷）；②腹壁情況（有無靜脈曲張、皮疹）；③觸診：肝脾大小（右肋緣下cm，左肋緣下cm）、質地（軟/韌/硬）、邊緣（銳/鈍）、壓痛；腹部包塊（位置、大小、活動度、壓痛）；④叩診：肝濁音界位置，移動性濁音（+/-）；⑤聽診：腸鳴音頻率（次/分）及性質（活躍/減弱/消失）。4.試述兒科初步診斷的書寫規范。答案：①按疾病重要性排序：主病在前，并發癥在后；原發病在前，繼發病在后；②明確診斷在前，待查診斷在后（如"支氣管肺炎"在前，"發熱待查"在后）；③診斷名稱需規范使用ICD-10編碼對應的疾病名稱；④多系統疾病應系統排列（如呼吸系統、消化系統）；⑤新生兒需標注胎齡（如"早產兒（34周+2天）"）；⑥未明確診斷者寫"待查"并列出可能方向（如"腹痛待查：急性闌尾炎？腸套疊？"）。5.嬰幼兒病歷中"家族史"需要重點詢問并記錄的內容有哪些？答案：①父母年齡、健康狀況；②有無遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?、苯丙酮尿癥、先天性心臟?。虎塾袩o傳染性疾?。ㄈ缃Y核、乙肝）；④兄弟姐妹健康狀況（如有夭折需記錄原因）；⑤母親妊娠史（流產、死胎次數及原因）；⑥家族中有無類似疾病史（如哮喘、癲癇）。四、案例分析題（20分）患兒，男，1歲6月齡，因"發熱伴咳嗽4天，氣促1天"于2026年3月15日10:00入院?；純?月11日無明顯誘因出現發熱，體溫最高39.5℃，無寒戰，伴陣發性干咳，無犬吠樣咳嗽，無聲音嘶啞。家長予"布洛芬混懸液5ml"口服后體溫可降至37.8℃，4-6小時后復升。3月14日出現氣促，安靜時可見鼻翼扇動，口周稍發紺，無抽搐，無嘔吐、腹瀉。精神漸差，食欲減退，奶量減少約1/3，睡眠不安，二便正常。既往體健，無藥物過敏史。第1胎第1產，足月順產，出生體重3.2kg，生后無窒息。純母乳喂養至6月齡，現每日配方奶500ml+軟飯1小碗，已添加蛋黃、肉末等輔食。已接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破疫苗等，無漏種。否認結核接觸史，父母體健，無遺傳病家族史。查體：T38.9℃，P150次/分，R50次/分，BP85/50mmHg，體重10kg。神志清，精神反應弱，呼吸急促，鼻翼扇動（+），口周輕度發紺，無三凹征。全身皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結未觸及腫大。前囟已閉，結膜無充血，咽部充血（+），扁桃體無腫大。雙肺呼吸音粗，可聞及細濕啰音，以右肺為著，未聞及哮鳴音。心率150次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，肝肋下1cm，質軟，邊銳，無壓痛，脾未觸及。腸鳴音4次/分。四肢肌張力正常，神經系統查體無異常。輔助檢查：血常規（3月15日8:00）：WBC14.2×10?/L，N78%，L20%，Hb120g/L，PLT300×10?/L。C反應蛋白（CRP）35mg/L（正常＜10mg/L）。胸片（3月15日9:00）：右肺中野可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊。要求：根據以上信息，書寫完整的入院記錄（重點部分需詳細書寫）。答案：入院記錄姓名：XXX性別：男年齡：1歲6月齡民族：漢出生地：XX市住址：XX區XX路XX號監護人：XXX（父親）聯系方式：138XXXX1234入院日期：2026年3月15日10:00記錄日期：2026年3月15日10:30病史陳述者：患兒父親可靠程度：可靠主訴：發熱伴咳嗽4天，氣促1天?，F病史：患兒于2026年3月11日（4天前）無明顯誘因出現發熱，初始體溫38.2℃，漸升至39.5℃（具體時間不詳），無寒戰、抽搐，伴陣發性干咳，約5-6次/日，每次3-5聲，無犬吠樣咳嗽、聲音嘶啞及喉鳴。家長予"布洛芬混懸液5ml"（具體品牌不詳）口服，體溫可降至37.8℃，4-6小時后復升，每日需服藥2-3次。3月12日咳嗽頻率增加至10-12次/日，仍為干咳，無痰，無喘息。3月13日體溫波動于38.5-39.2℃，精神稍弱，食欲減退，奶量由平日600ml/日減至400ml/日。3月14日（1天前）出現氣促，安靜狀態下可見鼻翼扇動，口周稍發紺，無三凹征，咳嗽時氣促加重，無咯血、嘔吐、腹瀉。今日晨（3月15日）精神明顯變差，拒奶1次，睡眠不安，遂由家長送至我院。病程中無抽搐、意識障礙，無皮疹、關節腫痛，二便正常（每日排黃色軟便1次，尿量約400ml/日）。既往史：既往體健，無"肺炎、腎炎"等重大疾病史，無手術、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史。個人史：第1胎第1產，母親孕期無感染、服藥史，足月順產（具體分娩醫院不詳），出生體重3.2kg，Apgar評分1分鐘9分，5分鐘10分，生后無窒息、黃疸病史。母乳喂養至6月齡，6月齡起添加米粉，7月齡添加蛋黃，8月齡添加肉末，現每日配方奶500ml（品牌：XX）+軟飯1小碗（約100g），飲食規律。生長發育史：3月齡抬頭，6月齡獨坐，10月齡扶站，1歲2月齡獨走，現能說"爸爸、媽媽"等單字。預防接種史：已接種卡介苗（出生時）、乙肝疫苗（0、1、6月齡）、百白破疫苗（3、4、5、18月齡）、脊髓灰質炎疫苗（2、3、4月齡）、麻疹疫苗（8月齡），無漏種。家族史：父母均體?。ǜ赣H32歲，母親30歲），非近親婚配，否認"地中海貧血、癲癇、哮喘"等遺傳病家族史，否認結核、肝炎等傳染病接觸史。體格檢查T38.9℃P150次/分R50次/分BP85/50mmHg體重10kg（同年齡同性別P50）頭圍46cm（同年齡同性別P50）胸圍47cm（同年齡同性別P50）一般狀況：神志清楚，精神反應弱，營養中等，自動體位，查體欠合作。皮膚黏膜：全身皮膚無黃染、皮疹及出血點，彈性可，皮下脂肪厚度約1cm（腹部），無水腫。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部：頭顱外形正常，前囟已閉。頭發黑軟，分布均勻。眼：眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻：外形正常，鼻翼扇動（+），鼻腔無分泌物?？谇唬嚎诖捷p度發紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，咽部充血（+），扁桃體無腫大，雙側腮腺無腫大。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形，呼吸急促，頻率50次/分，可見鼻翼扇動，無三凹征。雙側呼吸動度對稱，觸覺語顫正常。叩診：雙肺呈清音。聽診：雙肺呼吸音粗，右肺中野可聞及細濕啰音，左肺未聞及明顯啰音，未聞及哮鳴音。心臟：心前區無隆起，心尖搏動位于第4肋間左鎖骨中線外0.5cm，范圍約2cm2。觸診無震顫。叩診心界無擴大。聽診：心率150次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。觸診：肝肋下1cm，質軟，邊銳，無壓痛；脾未觸及。叩診：肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音（-）。聽診：腸鳴音4次/分，無亢進或減弱。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，四肢活動可，肌張力正常，無水腫，指（趾）端輕度發紺。神經系統：雙側肱二頭肌反射、膝腱反射對稱引出，布魯津斯基征（-），凱爾尼格征（-），巴賓斯基征（-）。輔助檢查血常規（2026年3月15日8:00，本院）：白細胞計數14.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比78%（參考值30-50%），淋巴細胞百分比20%（參考值40-60%），血紅蛋白120g/L（參考值110-130g/L），血小板計數300×10?/L（參考值100-300×10?/L）。C反應蛋白（CRP）：35mg/L（參考值＜10mg/L）。胸部正位片（2026年3月15日9:00，本院）：右肺中野可見斑片狀密度增高影，邊緣模糊，余肺野清晰，心影大小形態正常，雙側膈面光滑，肋膈角銳利。初步診斷：1.支氣管肺炎（右肺）2.高熱診斷依據：1.支氣管肺炎（右肺）：①1歲6月齡嬰幼兒，急性起病，發熱、咳嗽、氣促；②查體：呼吸急促（50次/分），鼻翼扇動，口周發紺，右肺細濕啰音；③輔助檢查：血常規白細胞及中性粒細胞升高，CRP升高，胸片示右肺斑片狀影。2.高熱：體溫最高39.5℃。鑒別診斷：1.急性支氣管炎：多表現為咳嗽、發熱，一般無氣促、發紺，肺部多為干啰音或不固定濕啰音。本例有氣促、發紺及固定細濕啰音，胸片見斑片狀影，可排除。2.支氣管哮喘：多有反復喘息史，發作時雙肺哮鳴音，本例無喘息，以濕啰音為主，可排除。3.肺結核：常有結核接觸史，低熱、盜汗，胸片多為上肺病灶，本例無結核接觸史，急性高熱，胸片為中野斑片影，暫不考慮。診療計劃：1.一般治療：保持呼吸道通暢，抬高頭肩