產程管理與胎兒監護診療規范

產程管理與胎兒監護診療規范為規范分娩期保健工作，保障母嬰安全，根據《中華人民共和國母嬰保健法（1995）》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法（1995）》和《孕產期保健工作管理辦法（2011）》等相關法律法規和規范性文件，并參考《婦產科學（第9版）》、《新產程標準及處理的專家共識（2014）》和《陰道手術助產指南（2016）》制定本常規。分娩期應當對孕產婦的健康情況進行全面了解和動態評估，加強對孕產婦與胎兒的全產程監護，積極預防和處理分娩期并發癥，及時診治妊娠合并癥。一、臨產的診斷：1、規律且逐漸增強的子宮收縮（持續30秒或以上、間歇5-6分鐘的子宮收縮，且強度逐漸增加），并且子宮收縮不被強鎮靜劑所抑制。2、伴隨著子宮收縮進行性宮頸管消失、宮頸口擴張以及胎先露下降。達到臨產標準可以考慮住院待產。二、總產程、產程分期及時限（婦產科學（第9版））：總產程是指從開始出現規律、有效的宮縮直到胎兒及其附屬物全部娩出的過程。分為3個產程。（一）第一產程：從臨產開始，直至宮口完全擴張即宮口開全（10cm）為止。初產婦約需11~12小時；經產婦約需6~8小時。第一產程又分為潛伏期和活躍期，根據2014年中華醫學會婦產科學分會產科學組頒布的標準及專家共識：潛伏期：從臨產出現規律宮縮開始，到宮口擴張6cm。此期初產婦不超過20小時，經產婦不超過14小時。2.活躍期：從宮口擴張4-6cm至宮口開全。此期擴張速度顯著加快，擴張速度應≥0.5cm/h。目前國際上傾向將宮頸擴張4cm作為活躍期起點，且不主張在6cm前過多干預產程。（二）第二產程：從宮口開全到胎兒娩出。初產婦不應超過3小時；經產婦通常數分鐘即可完成，不應超過2小時，有硬膜外分娩鎮痛第二產程可以增加1小時。值得注意的是，第二產程不應盲目等待至產程超過上述標準初產婦第二產程超過1小時即應關注產程進展，超過2小時必須由有經驗的醫師進行母胎情況全面評估，決定下一步的處理方案。（三）第三產程：從胎兒娩出后開始到胎盤胎膜娩出，即胎盤剝離和娩出的過程，需5-15分鐘，不應超過30分鐘。三、住院評估：全面了解產婦和胎兒情況：1.接診時詳細詢問孕期情況、既往史和生育史，進行全面體格檢查。2.進行胎方位、胎先露、胎心率、骨盆檢查，了解宮縮、宮口開大及胎先露下降情況。3.輔助檢查。（1）全面了解孕期各項輔助檢查結果。（2）基本檢查項目：血常規、尿常規、凝血功能、胎心監護。孕期未進行血型（包括Rh血型的分析）、肝腎功能、血糖、乙肝表面抗原、梅毒血清學、艾滋病抗體檢測者，應進行相應檢查。（3）建議檢查項目：孕期未進行心電圖檢查者，入院后應進行檢查。兩周內未行胎兒超聲檢查者，入院后應盡可能行胎兒超聲檢查。并根據病情需要適當增加其他檢查項目。4.快速評估產婦健康、胎兒生長發育及宮內安危情況；篩查有無妊娠合并癥與并發癥，以及胎兒有無宮內缺氧；綜合判斷是否存在影響陰道分娩的因素；接診的醫療保健機構根據職責及服務能力，判斷能否承擔相應處理與搶救，及時決定是否轉診。5.根據檢查和檢驗結果及早識別和診治妊娠合并癥及并發癥，加強對高危產婦的監護，密切監護產婦生命體征，及時診治妊娠合并癥。根據產婦及胎兒的情況按**縣高危孕產婦轉會診制度及時轉診或會診。6.對存在有產后出血高危因素的產婦和Rh陰性血型的產婦應做好用血的準備。四、分娩監護和保健指導產程中應當以產婦及胎兒為中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服務。鼓勵陰道分娩，減少不必要的人為干預。對產婦和胎嬰兒進行全產程監護。（一）第一產程的監護和處理：1.及時識別和處理難產：嚴密觀察產程進展，正確繪制和應用產程圖，盡早發現產程異常并及時處理。無處理難產條件的醫療保健機構應當及時予以轉診。（1）陰道檢查和/或肛門檢查（應適時在宮縮時進行檢查，必要時要與宮縮間歇時進行比較）：目的：了解骨盆大小和形態，宮頸軟硬度、厚薄情況和位置，宮口擴張程度，是否破膜，確定胎方位及胎頭下降程度。陰道檢查：產婦仰臥，兩腿屈曲分開，嚴格外陰消毒。檢查者右手戴無菌手套，食指和中指緩慢進入陰道，向后觸骶骨，了解骶骨的弧度，尾骨尖端和尾骨活動度；從骶骨往側壁滑動，了解坐骨切跡寬度；再觸摸兩側坐骨棘是否異常突出，并確定胎先露的性質和高低，已破膜者能直接觸到胎先露，如頭先露應同時了解有無胎兒頭皮水腫，通過胎頭的顱縫和囟門估計胎方位；然后用指腹探查宮口，摸清其四周邊緣，估計宮口擴張同時了解宮頸的軟硬和厚薄。肛查方法：檢查前用消毒紙覆蓋陰道口避免糞便污染陰道。食指戴指套蘸潤滑油緩慢伸入直腸內。檢查方法和內容同陰道檢查。肛門檢查由于手指進出肛門會增加感染的機會，目前多由陰道檢查取代。檢查的頻率：潛伏期間隔約4小時，活躍期間隔約2小時。根據宮縮的情況和產婦的臨床表現可適當增加檢查的頻率。2.注意孕婦的休息、飲食、排二便情況及生命體征觀察：（1）潛伏期進展緩慢或產婦疲乏可給予藥物休息（如哌替啶100mg肌注）。（2）進食差者給予補液，不能自然排尿者給予導尿。正常情況下每2小時測血壓一次，產程中血壓有增高者，則根據情況增加監測的次數。產婦可自由活動，如胎膜早破且胎頭未入盆或胎位異常者應臥床。3.胎心監護：（1）胎心聽診：入院時立即用多普勒胎心聽診器了解胎心的頻率和節律。臨產后胎心聽診頻率：潛伏期間隔60-120分鐘一次，進入活躍期間隔15-30分鐘一次。每次聽診持續1分鐘。產時電子胎心監護：產婦臨產入院立即行入室胎心監護，第一產程的潛伏期間隔3小時行胎心監護1次，進入活躍期有高危因素的產婦應行持續胎心監護，對普通產婦建議持續胎心監護。繪制產程圖表（適用于頭位分娩）：從正式臨產開始繪制產程圖表，標出宮口擴張及胎頭下降的曲線；進入活躍期后標出警戒線和處理線。產程進展如超過警戒線需尋找原因，并作出相應處理。在產程圖表下方相應的時間內寫上所檢查的胎心、血壓、宮縮（間隔、持續時間），有無特殊情況及處理，并簽全名。5.第一產程異常的處理：當產程延長或停滯時必須認真地全身檢查和陰道檢查了解和分析產程異常的原因，是否存在子宮收縮乏力、胎先露位置異常和分娩梗阻等，根據可能原因予以加強子宮收縮（包括人工破膜、靜脈滴注縮宮素等）、旋轉胎頭，經處理無效需剖宮產分娩。“新”與“舊”產程圖比較Zhang’產程圖Friedman’產程圖第一產程潛伏期延長不作為手術指征（初/經產婦：20/14h）延長作為手術指征（16h）活躍期以5-6cm為起始點以3-4cm為起始點活躍期停滯≥4h-6h活躍期停滯＞4h活躍期延長＞8h新產程處理新概念第一產程潛伏期臨產：規律宮縮伴隨宮頸擴張或宮頸管消退潛伏期延長（初產婦＞20h，經產婦＞14h）不作為剖宮產指征破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12-18h，方可診斷引產失敗在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍有進展（包括宮口擴張及先露下降的評估）活躍期以6cm為界活躍期停滯：當破膜且宮頸擴張≥6cm后，如宮縮正常，而宮口停止擴張≥4h；如宮縮欠佳，宮口停止擴張≥6h：活躍期停滯可作為剖宮產的指征（二）第二產程的監護和處理：1.持續胎心監護或間隔5分鐘胎心聽診1次，嚴密觀察產婦生命體征。2.指導產婦正確使用腹壓。3.準備接生：做好會陰清潔，消毒和鋪無菌巾。胎頭“著冠”時，開始以右手掌保護會陰（根據具體情況決定是否行會陰切開手術），左手輕壓胎頭枕部，幫助胎頭俯屈，使胎頭以最小的枕下前囟徑娩出，減少會陰撕裂。當胎頭仰伸，面部外露時，擠去口鼻腔的黏液和羊水，同時協助胎頭外旋轉，使胎兒雙肩徑與出口前后徑一致，先前肩娩出再后肩娩出，松開右手協助胎體及下肢娩出。4.第二產程異常的處理：當產程延長或停滯時必須認真地陰道檢查了解和分析產程異常的原因，是否存在子宮收縮乏力、胎先露位置異常和分娩梗阻等，根據可能原因予以加強子宮收縮、旋轉胎頭，經處理無效如頭先露已達+3，可予以陰道助產（產鉗或兒頭吸引），如先露未達+3則需剖宮產分娩。“新”與“舊”產程圖比較第二產程鎮痛初/經產婦：4/3h3/2h非鎮痛初/經產婦：3/2h2/1h新產程處理新概念第二產程鎮痛初/經產婦：≤4/3h非鎮痛初/經產婦：≤3/2h5.新生兒護理：處理好第一口呼吸，吸拭去皮膚外的羊水，注意保暖，分別在新生兒娩出后1-5-10分鐘予Apgar評分，斷臍，結扎臍帶。新生兒科醫生到場充分做好新生兒窒息復蘇的準備。6.積極預防產后出血。進入第二產程對有產后出血高危因素的產婦應建立靜脈通道。（三）第三產程的監護和處理：1.積極處理第三產程預防產后出血：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預防性應用縮宮素（縮宮素10U肌內注射或10-20u加入500ml液體中靜脈滴注）有控制地牽拉臍帶協助胎盤娩出，胎盤娩出后正確按摩子宮。胎兒娩出后立即在產婦臀部放置消毒聚血盆，開始準確測量產后出血量。2.正確判斷胎盤剝離征象（陰道口外露的一段臍帶自行延長，陰道少量流血，子宮體變硬，子宮底升高，手掌尺側在恥骨聯合上方輕壓子宮下段，將子宮上推時，外露臍帶不再回縮），及時協助胎盤娩出。胎盤娩出后仔細檢查胎盤胎膜娩出是否完整。3.認真檢查產道，按解剖關系縫合會陰切口和裂傷傷口。4.嚴密觀察子宮收縮情況：胎兒娩出后產婦需在分娩室內觀察2小時，由專人監測生命體征、宮縮及陰道出血情況。發生產后出血時，應當及時查找原因并進行處理，嚴格執行產后出血的搶救常規及流程。若無處理能力，應當及時呼叫會診或轉診。（四）產程處理和助產過程的注意事項：1.難產的識別和處理：第一產程當出現胎心監護異常，尤其出現Ⅲ類胎監，短時間不能從陰道娩出胎兒應盡快剖宮產分娩，另產程進展受阻或發生產前大出血時應及時中轉剖宮產結束分娩。第二產程出現胎心率不正常、第二產程延長或大出血時只要條件允許盡快行陰道器械助產（低位產鉗助產或胎頭吸引產）。胎頭娩出后不能按常規娩出胎肩，馬上啟動肩難產的緊急救治程序。2.積極預防產褥感染：（1）助產過程中須嚴格無菌操作。（2）做好產褥期衛生指導，對有可能發生產褥感染的產婦（產褥感染高危因素：胎膜早破超過12小時臨產、未良好控制的糖尿病、滯產、嚴重的軟產道損傷、產后出血）要合理應用抗生素。3.積極預防新生兒窒息：（1）產程中密切監護胎兒，及時發