青島市科技成果轉化概念驗證平臺備案試點建設申報書

青島市科技成果轉化概念驗證平臺

備案（試點建設）申報書

平臺名稱：___________________________________

申報單位：L蓋章）

合作單位：___________________________________

聯系人：___________________________________

聯系電話：___________________________________

通訊地址：_____________________

申報日期：年月日_______________

青島市科學技術局制

填寫說明

1.申報日期：填寫格式為“XXXX年XX月”，示例"2023年3月”;

2.大型科學儀器設備：指原值在50萬元以上的儀器設備；

3.已有概念驗證生產線：填寫具體生產線名稱及所在地；

4.專業認證：指通過與其專業技術或領域相關的認證測試，獲得

由政府單位或具有公信力的專業組織認定的證書或者執照；

5,獲得資質情況：指反映能力的、與所處行業應具有的資格相

適應的質量等級標準；

6.開放式實驗平臺：指能夠對外服務的、與核心服務領域相適

應的開源驗證平臺等開放式實驗平臺，填寫平臺名稱；

7.概念驗證服務內容：填寫項目名稱及服務單位，“其他”請注

明服務類型、項目名稱及服務單位。

8.有“口”標識的請涂黑或打鉤選擇。

9,申報書用仿宋體小四號字填寫并需打印（A4）；凡不填內容的

欄目，均用“無”表示；如內容較多不夠填寫，可適當附頁。

申報單位須對所填寫內容的真實性、完整性負責，推薦單位須對

機構申報材料認真進行初審。一經發現有故意隱瞞、虛報、漏報

等行為，將取消申報資格。

申請表

（一）概念驗證平臺基本情況

概念驗證平臺名稱

□新建

申報類型

□已運行

所屬產業（鏈）領域建設時間

概念驗證平臺自有面積（平方米）

場地面積租用面積（平方米）

概念驗證平臺

概念驗證平臺

設備原值

設備數（臺/套）

（萬元）

用于概念驗證

基礎

的公共技術服其中：大型科

條件

務、儀器設備等學儀器設備總

資金投入（萬數（臺/套）

元）

生產線1:

已有概念驗證

生產線2：

平臺生產線

生產線3：

Email傳真

近三年是否有□無

環保處罰記錄□有（何時由何機關作出何種處罰決定）

近三年是否有

□無

生產安全責任

□有（何時發生何事故，損失情況如何）

事故

近三年是否有

口無

知識產權或稅

□有（何時由何機關作出何種處罰決定）

務違法行為

是否有科技成

□無

果轉化的相關

□有（舉例說明）

經驗

是否有承擔國

□無

家科技重大項

□有（列出近五年承擔何項目）

目的相關經驗

認定時間認定資質名稱

國家級資質

獲得資質情況

認定時間認定資質名稱

省級資質

（三）開展概念驗證服務情況

建設的開平臺1:參與建設平臺1：

放式實驗平臺2：的開放式平臺2：

平臺平臺3：實驗平臺平臺3：

口創新成果熟化服務：

項目1：

項目2：

口創新成果二次開發服務：

項目1：

項目2：

□創新成果工程化服務：

項目1：

驗證服務

項目2：

內容

□創新成果工藝化服務：

項目1：

項目2：

□其他：

項目1：

項目2：

（請：請填寫典型的概念驗證項目名稱、實施時間、概念驗證投入及取

得成果）

概念驗證

平臺有無

□無

研發或技

□有（合作單位名稱）

術合作單

位

我單位保證上述填報內容及所提供的附件材料真實、完整、

無誤，如有不實，我單位承擔由此引起的一切責任。

申

報

單

位法定代表人或單位負責人：申報單位公章：

承

諾

（簽字或蓋章）

年月H

區

(

市

)

科

技（公章）

部

門

推經辦人：負責人：年月0

薦

意

見

備

注

二、概念驗證平臺建設可行性研究報告提綱

（一）概念驗證平臺建設的背景意義

（二）概念驗證平臺基本情況

1.平臺服務領域及發展定位等。

2.平臺擁有的場地、設備、中試生產線等情況。

（三）概念驗證平臺人才隊伍

平臺管理人員、專業技術人員情況，包括姓名、出生日期、

職務/職稱、最高學歷/學位、崗位職責、專業認證情況等。

（四）概念驗證平臺管理運行機制

L平臺內部管理制度，包括但不限于章程、管理規程、人才

培養和激勵機制等。

2.平臺對外服務機制，包括但不限于服務清單、服務流程、

項目對接、技術保密和知識產權管理、產學研合作、利益共享等

體制機制建設。

（五）已開展工作情況

L在創新成果熟化、二次開發及工程化、工藝化等方面的主

要服務內容。

2,合作單位及合作情況，包括合作單位名稱、合作內容等。

3?平臺建設相關舉措及經驗，提供1-3個典型案例。

（六）平臺建設發展思路、目標、任務及舉措

未來三年平臺總體發展目標及年度目標、重點建設任務、主

要舉措等。

三、概念驗證項目清單

序號項目名稱負責人項目簡介所屬領域項目預算

四、相關證明材料清單

1.概念驗證平臺可自主支配場地的有效證明（如產權證、

租賃合同等）復印件。

2.概念驗證平臺申報單位法人營業執照及法定代表人身份

證復印件，獲得國家級/省級相關資格、資質等材料復印件。

3.概念驗證平臺人才隊伍相關學歷、技術職稱和專業認證

等材料復印件。

4.概念驗證平臺建設管理等相關制度文件。

5.概念驗證平臺合作單位相關材料，包括法人營業執照、

合作協議等。

6.概念驗證平臺服務單位（項目）名單及服務事項相關證

明材料。

青島市科技成果轉化概念驗證平臺績效評價指標

一級指標權重二級指標指標說明權重

制度建設平臺內部管理制度和對外服務制度建設情況。10

組織管理30團隊建設平臺管理與專業技術服務隊伍建設情況。10

投資建設平臺年度新增投資建設情況。10

平臺提供概念驗證服齊的總量、概念驗證服齊企業數量、概念驗證服務產品上

服務質量20

市數量、耨化企業的數量。

服務成效60服務收入平臺年度提供概念驗證相關服務的收入。20

概念驗證平臺對產業促進、人才培養、企業孵化、產學研合作、成果轉化等方

社會效益