陳舊性肱骨骨折的護理個案10.15完成

陳舊性肱骨骨折的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，農民，于2025年3月15日因“左肩部疼痛伴活動受限3月余”入院。患者3個月前在田間勞作時不慎摔倒，左肩部著地，當即出現左肩部劇烈疼痛、活動受限，當時未及時前往正規醫院就診，自行在家口服“布洛芬緩釋膠囊”止痛，并進行局部熱敷處理，疼痛稍有緩解，但左肩部活動受限逐漸加重，日常生活如穿衣、梳頭、洗臉等無法獨立完成。為求進一步治療，今日由家屬陪同來我院骨科就診，門診以“左陳舊性肱骨外科頸骨折”收入院。患者既往有高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史；否認手術、輸血史；否認藥物及食物過敏史。（二）主訴與現病史主訴：左肩部疼痛伴活動受限3月余，加重1周。現病史：患者3個月前摔倒致左肩部受傷后，出現左肩部持續性鈍痛，活動時疼痛加劇，休息后可稍緩解，夜間疼痛明顯，影響睡眠。自行口服止痛藥后疼痛可暫時減輕，但活動受限無改善。近1周來，患者自覺左肩部疼痛加重，夜間常因疼痛醒來，左上肢無法抬舉，日常生活嚴重依賴家屬。為明確診斷及治療，遂來我院就診。入院時癥見：左肩部腫脹不明顯，局部皮膚無紅腫、破潰，左肩部壓痛陽性，叩擊痛陽性，左肩關節前屈30°，后伸10°，外展20°，內收15°，內外旋均受限。左上肢感覺正常，橈動脈搏動可觸及，指端血運良好。（三）體格檢查T：36.5℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：145/85mmHg，身高158cm，體重62kg。神志清楚，精神尚可，營養中等，自動體位（左上肢托扶于胸前）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。左肩部外觀無明顯畸形，局部無腫脹，皮膚溫度正常，無靜脈曲張。左肩部肱骨外科頸處壓痛明顯，可觸及骨擦感，左肩關節活動受限，具體活動度：前屈30°，后伸10°，外展20°，內收15°，內外旋均＜10°。左上肢肌力：三角肌肌力2級，肱二頭肌、肱三頭肌肌力3級，手部諸肌肌力5級。左上肢感覺正常，橈動脈搏動有力，指端毛細血管充盈時間＜2秒。右側肢體及關節活動正常，肌力、感覺均正常。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.左肩關節X線片（2025年3月15日，我院）：左肱骨外科頸可見骨折線，骨折斷端骨質密度增高，可見骨痂形成，骨折端移位明顯，向前成角約20°，左肩關節間隙正常，關節面光滑。影像學診斷：左陳舊性肱骨外科頸骨折（移位型）。2.左肩關節CT平掃+三維重建（2025年3月15日，我院）：左肱骨外科頸骨折，骨折線清晰，斷端可見骨痂生長，骨折近端向前、內側移位，遠端向后、外側移位，骨折端成角畸形，左肩關節盂形態正常，肩袖諸肌未見明顯撕裂征象，左肩關節腔內可見少量積液。三維重建示左肱骨外科頸骨折移位明顯，肩關節結構尚完整。3.血常規（2025年3月15日，我院）：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例32%，紅細胞計數4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數210×10?/L，各項指標均在正常范圍。4.凝血功能（2025年3月15日，我院）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。5.肝腎功能（2025年3月15日，我院）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常參考值范圍內。6.電解質（2025年3月15日，我院）：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L，血鎂0.9mmol/L，各項指標正常。7.心電圖（2025年3月15日，我院）：竇性心律，心率78次/分，大致正常心電圖。（五）心理社會評估患者為農民，文化程度較低，對疾病的認知不足，擔心骨折無法愈合，術后恢復不佳，影響日后勞作和日常生活。入院后因左肩部疼痛及活動受限，生活不能自理，需依賴家屬照顧，出現焦慮情緒，表現為情緒低落、入睡困難、對治療和護理配合度一般。家屬對患者關心體貼，積極陪同就診，但對骨折的護理知識了解較少，希望得到專業的護理指導。家庭經濟條件一般，擔心治療費用過高。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛與骨折斷端移位、軟組織損傷及手術創傷有關。2.軀體活動障礙與骨折固定、疼痛、關節活動受限有關。3.有感染的風險與手術切口、侵入性操作、機體抵抗力下降有關。4.焦慮與擔心疾病預后、生活自理能力下降及治療費用有關。5.知識缺乏與患者及家屬對陳舊性肱骨骨折的治療、護理、康復訓練知識了解不足有關。6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、局部皮膚受壓、活動受限有關。7.潛在并發癥：深靜脈血栓形成、肩關節僵硬、骨折延遲愈合或不愈合。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分≤3分。2.患者軀體活動能力逐漸改善，術后1周左肩關節前屈達60°、外展達40°，術后1個月左肩關節活動度基本恢復正常。3.患者手術切口愈合良好，無紅腫、滲液，未發生感染。4.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護理。5.患者及家屬掌握陳舊性肱骨骨折的治療、護理及康復訓練知識。6.患者皮膚保持完整，無壓瘡發生。7.患者未發生深靜脈血栓形成、肩關節僵硬、骨折延遲愈合或不愈合等并發癥。（三）護理措施1.疼痛護理（1）評估疼痛：采用數字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度，記錄疼痛評分、性質、部位及持續時間。（2）體位護理：協助患者采取舒適體位，避免左肩部受壓，可在左上肢下方墊軟枕，使左肩部處于放松狀態，減輕疼痛。（3）物理止痛：術前可給予局部冷敷（受傷48小時內）或熱敷（受傷48小時后），每次15-20分鐘，每日3-4次，緩解疼痛。術后48小時內給予切口局部冷敷，減少出血和腫脹，緩解疼痛；48小時后改為熱敷，促進局部血液循環，減輕疼痛。（4）藥物止痛：遵醫囑給予鎮痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊0.3gbid，或鹽酸曲馬多緩釋片50mgq12h。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無藥物不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等。（5）心理干預：與患者溝通交流，分散其注意力，如聽音樂、聊天等，減輕患者對疼痛的感知。2.軀體活動障礙護理（1）術前活動指導：指導患者進行左上肢肌肉的等長收縮訓練，如握拳、松拳，每次10-15分鐘，每日3-4次，防止肌肉萎縮。同時指導患者進行右側肢體及下肢的活動，如散步、關節屈伸等，保持身體功能。（2）術后體位護理：術后患者取平臥位，左上肢用三角巾懸吊于胸前，保持肘關節屈曲90°，腕關節中立位。避免左上肢過度外展、內旋，防止骨折移位。臥床時可在左肩部下方墊薄枕，維持肩關節的功能位。（3）術后活動訓練：根據患者術后恢復情況，循序漸進地指導患者進行左肩關節的功能鍛煉。術后1-3天：指導患者進行左手指的屈伸、握拳訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行左肘關節的屈伸訓練，范圍由小到大，每次10分鐘，每日3次。術后4-7天：指導患者進行左肩關節的前屈、后伸訓練，開始時在護士協助下進行，逐漸過渡到主動訓練，前屈角度從30°開始，逐漸增加至60°，后伸角度從10°增加至30°，每次10-15分鐘，每日3次。術后2-4周：指導患者進行左肩關節的外展、內收及內外旋訓練，外展角度從40°逐漸增加至90°，內收角度從15°增加至45°，內外旋角度逐漸增加至正常范圍，每次15-20分鐘，每日3次。術后1個月：指導患者進行日常生活活動訓練，如穿衣、梳頭、洗臉等，逐漸恢復獨立生活能力。3.感染預防護理（1）術前準備：術前1天協助患者進行皮膚準備，剃除左肩部及上臂的毛發，用肥皂水清洗局部皮膚，再用碘伏消毒。指導患者洗澡，更換清潔衣物。術前遵醫囑給予抗生素皮試，皮試陰性后術前30分鐘靜脈滴注抗生素預防感染。（2）術后切口護理：密切觀察手術切口有無紅腫、滲液、滲血，切口周圍皮膚溫度是否升高。保持切口敷料清潔干燥，如有滲液及時更換。每日更換切口敷料1次，更換時嚴格執行無菌操作技術。（3）體溫監測：術后每4小時監測患者體溫一次，連續監測3天，如體溫超過38.5℃，及時通知醫生，查明原因并給予處理。（4）引流管護理：如術后放置引流管，妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。觀察引流液的顏色、性質和量，做好記錄。引流管一般術后24-48小時拔除，拔管后觀察切口有無滲液。4.焦慮護理（1）心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，了解患者焦慮的原因。（2）溝通交流：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽患者的訴說，給予心理支持和安慰。向患者介紹陳舊性肱骨骨折的治療方法、手術過程、術后恢復情況及成功案例，增強患者戰勝疾病的信心。（3）家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖。（4）放松訓練：指導患者進行深呼吸、漸進式肌肉放松訓練，每次10-15分鐘，每日2-3次，緩解焦慮情緒。5.知識宣教護理（1）疾病知識宣教：向患者及家屬講解陳舊性肱骨骨折的病因、臨床表現、診斷方法、治療原則及預后，讓患者及家屬對疾病有全面的了解。（2）治療護理知識宣教：向患者及家屬介紹手術的目的、方法、術前術后的注意事項，如術前禁食禁水時間、術后體位要求、切口護理方法等。指導患者正確服用藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及不良反應。（3）康復訓練知識宣教：向患者及家屬詳細講解康復訓練的重要性、訓練方法、訓練時間及注意事項，發放康復訓練指導手冊，讓患者及家屬能夠正確掌握康復訓練方法。6.皮膚完整性護理（1）體位護理：定時協助患者翻身，每2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位皮膚，促進局部血液循環。（2）皮膚護理：保持患者皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，尤其是腋窩、腹股溝、頸部等褶皺部位。更換寬松、柔軟、透氣的衣物，避免衣物摩擦皮膚。（3）營養支持：鼓勵患者進食富含蛋白質、維生素、礦物質的食物，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，增強皮膚的抵抗力。7.并發癥預防護理（1）深靜脈血栓形成預防：指導患者進行左下肢的屈伸、旋轉訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次。協助患者進行下肢按摩，從腳踝向大腿方向按摩，每次10分鐘，每日3次。遵醫囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，預防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，測量下肢周徑，如有異常及時通知醫生。（2）肩關節僵硬預防：嚴格按照康復訓練計劃指導患者進行肩關節功能鍛煉，避免肩關節長期固定，防止關節僵硬。（3）骨折延遲愈合或不愈合預防：指導患者加強營養，攝入富含鈣、維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、新鮮蔬菜等。遵醫囑給予促進骨折愈合的藥物，如骨肽片0.3gtid口服。定期復查X線片，觀察骨折愈合情況，如有異常及時調整治療方案。三、護理過程與干預措施（一）術前護理過程患者于2025年3月15日入院后，責任護士立即對患者進行全面評估，建立護理病歷，制定護理計劃。向患者及家屬介紹病房環境、規章制度、主管醫生及責任護士，消除患者的陌生感。疼痛護理方面，患者入院時NRS評分6分，責任護士協助患者取舒適體位，左上肢墊軟枕，給予局部熱敷，每次20分鐘，每日3次。遵醫囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，用藥后1小時復查NRS評分降至4分。之后每4小時評估疼痛，根據疼痛評分調整護理措施，至術前患者疼痛評分維持在3-4分。軀體活動障礙護理上，指導患者進行左上肢握拳、松拳訓練，每次15分鐘，每日3次；同時指導患者進行右側肢體及下肢的活動，如散步、膝關節屈伸等。患者初期配合度一般，經過耐心解釋康復訓練的重要性后，逐漸積極配合。感染預防護理中，術前1天協助患者進行皮膚準備，剃除左肩部及上臂毛發，用肥皂水清洗后碘伏消毒。指導患者洗澡更換清潔衣物。術前遵醫囑給予頭孢曲松鈉皮試，結果陰性，術前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預防感染。焦慮護理方面，采用SAS量表評估患者焦慮評分為55分，存在中度焦慮。責任護士主動與患者溝通，向其介紹手術過程、術后恢復情況及成功案例，鼓勵家屬多陪伴患者。指導患者進行深呼吸放松訓練，每日2次，每次15分鐘。經過干預，術前患者焦慮評分降至45分，焦慮情緒有所緩解。知識宣教方面，向患者及家屬講解陳舊性肱骨骨折的相關知識、手術注意事項及康復訓練方法，發放康復訓練手冊，患者及家屬表示基本理解。皮膚完整性護理上，協助患者每2小時翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持皮膚清潔干燥，患者皮膚無異常。術前完善各項檢查，結果均正常，無手術禁忌證。于2025年3月18日在全身麻醉下行“左陳舊性肱骨外科頸骨折切開復位內固定術”。（二）術后護理過程患者術后于10:30返回病房，麻醉未清醒時取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。給予持續低流量吸氧3L/min，心電監護，監測生命體征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP150/90mmHg。左上肢用三角巾懸吊于胸前，切口處放置無菌敷料，有少量滲血，給予沙袋壓迫6小時。1.生命體征監測：術后每30分鐘監測生命體征一次，連續監測2小時，生命體征平穩后改為每1小時監測一次，連續監測4小時，之后每4小時監測一次。術后2小時患者T37.2℃，P78次/分，R19次/分，BP140/85mmHg，生命體征平穩。術后6小時患者T37.5℃，給予物理降溫，半小時后復測T37.2℃。2.疼痛護理：術后患者NRS評分7分，遵醫囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，用藥后1小時NRS評分降至3分。術后48小時內給予切口局部冷敷，每次20分鐘，每日4次，48小時后改為熱敷。術后第1天患者疼痛評分2分，術后第2天疼痛評分1-2分，疼痛得到有效控制。3.切口與引流管護理：術后切口敷料保持清潔干燥，無明顯滲液。術后放置引流管一根，妥善固定，保持通暢，引流液為暗紅色血性液體，術后24小時引流液量約50ml，術后48小時引流液量約10ml，遵醫囑拔除引流管。拔管后觀察切口無滲液，切口周圍皮膚無紅腫、發熱。4.體位與活動護理：術后患者取平臥位，左上肢三角巾懸吊，肘關節屈曲90°。術后6小時協助患者翻身，取右側臥位，左上肢墊軟枕。術后第1天指導患者進行左手指屈伸、握拳訓練，每次10分鐘，每日3次；左肘關節屈伸訓練，范圍從30°開始，逐漸增加至90°，每次10分鐘，每日3次。患者訓練時稍有疼痛，給予鼓勵和指導，逐漸克服疼痛，積極配合訓練。術后第3天指導患者進行左肩關節前屈、后伸訓練，在護士協助下前屈達45°，后伸達20°，每次10分鐘，每日3次。術后第7天患者左肩關節前屈達60°，外展達40°，后伸達30°，肢體活動能力逐漸改善。5.并發癥預防護理：術后指導患者進行左下肢屈伸、旋轉訓練及按摩，遵醫囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射qd，連續使用7天。觀察患者下肢無腫脹、疼痛，下肢周徑無異常。術后第1天開始按照康復計劃進行肩關節功能鍛煉，防止肩關節僵硬。指導患者進食富含鈣、蛋白質的食物，遵醫囑給予骨肽片0.3gtid口服，促進骨折愈合。6.心理護理：術后患者因手術順利，疼痛減輕，焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至35分。責任護士繼續與患者溝通，鼓勵患者積極配合康復訓練，告知術后恢復的重要性，患者情緒穩定，對康復充滿信心。7.飲食護理：術后指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉粥、雞蛋羹、牛奶、新鮮蔬菜和水果等。患者食欲良好，能主動進食。（三）出院前護理過程患者術后恢復良好，術后第10天，左肩關節前屈達80°，外展達60°，后伸達40°，內外旋達30°，切口愈合良好，已拆線。無發熱、感染及其他并發癥發生。責任護士對患者及家屬進行出院前健康教育：①繼續進行肩關節功能鍛煉，逐漸增加活動范圍和強度，避免過度用力和劇烈運動；②注意左上肢保暖，避免受涼；③保持切口部位清潔干燥，避免摩擦和碰撞；④加強營養，多進食富含鈣、蛋白質和維生素的食物；⑤遵醫囑按時服藥，定期復查，術后1個月、3個月、6個月來院復查X線片；⑥如出現肩部疼痛加劇、腫脹、活動受限加重或其他不適，及時來院就診。患者及家屬對護理工作表示滿意，掌握了出院后的護理和康復訓練知識，于2025年3月28日順利出院。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者術前術后不同的疼痛程度，采用了綜合的疼痛管理措施，包括體位護理、物理止痛、藥物止痛和心理干預，根據NRS評分及時調整護理方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒適度和配合度。2.康復訓練循序漸進：制定了詳細的康復訓練計劃，根據患者術后恢復情況，分階段指導患者進行功能鍛煉，從手指、肘關節訓練逐漸過渡到肩關節訓練，從被動訓練過渡到主動訓練，保證了康復訓練的安全性和有效性，促進了患者肢體功能的恢復。3.多學科協作護理：在患者治療過程中，與醫生、麻醉師、康復師密切協作，共同制定治療和護理方案，及時溝通患者病情變化，確保了患者治療和護理的連貫性和整體性。4.心理護理貫穿全程：從患者入院到出院，始終關注患者的心理狀態，采用焦慮自評量表進行評估，針對患者的焦慮情緒采取有效的心理干預措施，如溝通交流、家庭支持、放松訓練等，緩解了患者的焦慮情緒，增強了患者戰勝疾病的信心。（二）護理不足1.康復訓練指導的細