常見心律失常的診斷和處理

（優選）常見心律失常的診斷和處理第一頁，共六十八頁。心電圖P波的正常范圍P波形態：Ⅰ、Ⅱ直立，AVR倒置。P波時限：0.08~0.11S。P波振幅：肢體導聯小于0.25mv，胸前導聯正性部分小于0.15mv。V1導聯P波負性部分小于0.1mv，其振幅和時限的乘積（PtfV1）的絕對值小于0.03。第二頁，共六十八頁。基線不平時P波振幅的測量方法目前國際上以圖C的測量方法為標準第三頁，共六十八頁。PR間期和PR段PR間期的正常范圍：成人為0.12~0.20S，小于或等于14歲的兒童為0.11~0.18S。PR段：正常個體PR段下移小于0.08mv，上抬不超過0.05mv。第四頁，共六十八頁。關于等電位線問題如果心率較慢時，以TP段為等電位線；如果心率較快時，以PR段為等電位線。由于心房復極波常與PR段重疊，正常的PR段常有偏移，因此常以TP段為等電位線。心率較快時心房復極波不僅落在PR段上，也與重疊在ST段起始部，引起PR段和ST段起始部同時偏移，所以在心率較快，T波和P波融合而導致基線偏移時，PR段可代表相應的等電位線。近年國際心電學會建議，無論心電快慢，均采用PR段作為基線。第五頁，共六十八頁。QRS波群的時限和電軸QRS波時限的正常范圍：成人0.06~0.10S，兒童的上限為0.09S。QRS波電軸：QRS波額面電軸的正常范圍為-30度~+105度。第六頁，共六十八頁。QRS波振幅Q波：正常Q波時限不應超過0.03秒，但Ⅲ和AVR導聯除外。肢體導聯上Q波的振幅常較小，除Ⅲ導聯外，均小于0.4mv。Ⅲ導聯正常值可達0.5mv。肢體導聯的Q/R小于1/4，但Ⅲ導聯除外。R波：Ⅰ導聯小于1.5mv；Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯小于1.9mv；AVL導聯小于1.0mv；V5、V6小于2.5mv。S波：正常情況下，0.3mv＜V1＜1.8mv；V2＜2.6mv；V3＜2.1mv。V1小于0.3mv，多見于右心室肥厚、正后壁心梗、A型預激。第七頁，共六十八頁。ST段肢體導聯上ST段上抬一般不超過0.1mv，壓低不超過0.05mv。胸導聯V1和V3ST段上抬一般可以達到0.3mv，V5和V6ST段上抬應不超過0.1mv。第八頁，共六十八頁。T波TⅠ總是直立的；TavR總是倒置的。V4~6T波總是直立的；胸前導聯T波如為雙向，則應為正負雙向，負正雙向肯定是異常的。所有肢體導聯T波振幅均應小于0.6mv，一般以Ⅱ導聯最高。在肢體導聯和胸導聯上，T波振幅均不低于同導聯R波的1/10，否則為T波低平。第九頁，共六十八頁。正常竇性心律正常竇性心律必須符合下列條件：竇性P波有規律地發生；P波的頻率為60~100次/分；P-P間距互差不超過0.12秒；P-R間期大于0.12秒。第十頁，共六十八頁。竇性心動過速的診斷竇性心動過速的心電圖特征：P波為竇性；P波頻率≥100次/分；P-R間期大于0.12秒；可合并傳導障礙或異位激動。第十一頁，共六十八頁。竇性心動過速的處理主要是針對病因，積極處理原發病，如發熱、低血糖反應、心衰、貧血、甲亢、休克、情緒激動，等等。藥物治療一般選用β受體阻滯劑（如美托洛爾）或鈣離子拮抗劑（如維拉帕米）。第十二頁，共六十八頁。竇性心動過緩的診斷竇性心動過緩的心電圖特征：P波為竇性；P波頻率＜60次/分，＜45次/分為嚴重的竇性心動過緩；P-R間期大于0.12秒；常伴有竇性心律不齊，或逸搏、干擾性房室脫節。第十三頁，共六十八頁。竇性心動過緩的處理積極處理原發病。心動過緩或和并有心臟疾病時，表現出頭暈、胸悶、心絞痛、心功能不全、神經中樞功能障礙或暈厥時，則給予阿托品、沙丁胺醇、麻黃素或含服異丙腎上腺素等，以提高心率。嚴重而頑固的竇性心動過緩且伴有昏厥癥狀，常為病態竇房結綜合征的表現，應安裝心臟起搏器。第十四頁，共六十八頁。房顫心電圖特點：P波消失，代之以細小無規律的f波；f波的頻率為350~600次/分；心率絕對不齊，R-R間期明顯不等。第十五頁，共六十八頁。心房顫動第十六頁，共六十八頁。房撲心電圖特點：P波消失，代之以F波；F波的頻率為250~350次/分；QRS波快慢不等，取決于F波下傳心室的比率。第十七頁，共六十八頁。心房撲動第十八頁，共六十八頁。心房撲動-顫動第十九頁，共六十八頁。房顫和房撲的治療病因治療控制心室率或轉復竇性心律。控制心室率常用的藥物有洋地黃類（西地蘭或地高辛）、β受體阻滯劑（美托洛爾或普奈洛爾）、鈣阻滯劑（維拉帕米或地爾硫卓）。藥物復律：胺碘酮、普羅帕酮（心律平）、索他洛爾。同步電復律：每公斤1~2J。抗凝治療：常用阿司匹林或華法林。外科治療或導管射頻消融術治療。第二十頁，共六十八頁。心室撲動和心室顫動心室撲動的心電圖特點：無正常的QRS-T波，代之以連續快速而相對規則的大振幅波動，頻率達200~250次/分。心室顫動的心電圖特點：QRS-T波完全消失，出現大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達200~500次/分。第二十一頁，共六十八頁。心室撲動和心室顫動第二十二頁，共六十八頁。室顫第二十三頁，共六十八頁。室性早搏和室顫第二十四頁，共六十八頁。室早、室速、室顫第二十五頁，共六十八頁。室速和室顫的處理對室撲和室顫患者，立即施行非同步直流電復律，能量選用300~360J。對室速伴有嚴重血流動力學障礙者，立即施行同步直流電復律。對無嚴重血流動力學障礙的室速患者，首選利多卡因（靜脈給藥），如合并偶心衰，則選用胺碘酮。對血流動力學穩定但藥物治療無效的持續性室速亦應選擇同步電復律治療。心肺復蘇。病因治療。第二十六頁，共六十八頁。期前收縮期前收縮：是指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發出的激動，有稱過早搏動。聯律間期：指異位搏動與其前竇性搏動之間的時距。代償間歇：指期前出現的異位搏動代替了一個正常竇性搏動，其后出現一個較正常心動周期長的間歇。第二十七頁，共六十八頁。聯律間期和代償間期第二十八頁，共六十八頁。室性早搏期前出現的QRS-T波前無P波；期前出現的QRS形態寬大畸形，時限通常＞0.12秒，T波方向多與QRS的主波方向相反；代償間歇大多數為完全，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距等于正常PP間距的兩倍；第二十九頁，共六十八頁。室性早搏心電圖第三十頁，共六十八頁。室性早搏的處理無器質性心臟病基礎的期前收縮，大多不需特殊治療。癥狀明顯，頻繁發作，或有器質性心臟病者，盡快處理病因和誘因。抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮等。第三十一頁，共六十八頁。房性早搏心電圖特點：期前出現的異位P’波，其形態與竇性P波不同；P’-R間期＞0.12秒；代償間歇大多數為不完全，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距小于正常PP間距的兩倍；如P’波后無QRS-T波，則稱為未下傳的房性期前收縮。第三十二頁，共六十八頁。房性早搏心電圖第三十三頁，共六十八頁。交界性早搏心電圖特點：期前出現的QRS-T波，其前無竇性P波，QRS-T波形態與竇性下傳者基本相同；出現的逆行P’波，可發生于QRS波之前（P’-R間期＜0.12秒）或QRS波之后（P’-R間期＞0.20秒），或者與QRS波重疊；代償間歇大多數為完全，即期前收縮前后兩個竇性P波的間距等于正常PP間距的兩倍；第三十四頁，共六十八頁。交界性早搏心電圖第三十五頁，共六十八頁。室上性早搏的處理無器質性心臟病基礎的期前收縮，大多不需特殊治療。癥狀明顯，頻繁發作，或有器質性心臟病者，盡快處理病因和誘因。抗心律失常藥物：β受體阻滯劑（如美托洛爾）、鈣通道阻滯劑（如維拉帕米、地爾硫卓），或胺碘酮和索他洛爾等延長動作電位時程藥。第三十六頁，共六十八頁。室上性心動過速第三十七頁，共六十八頁。室上性心動過速心電圖特點：發作時有突發、突止的特點；頻率一般在160~250次/分，節律快而規則；QRS波形態一般正常，當伴有束支傳導阻滯或室內差異性傳導時，可呈寬QRS波。第三十八頁，共六十八頁。室上性心動過速心電圖第三十九頁，共六十八頁。室上性心動過速心電圖第四十頁，共六十八頁。室上性心動過速的處理針對病因治療，如心衰、心梗、缺氧、電解質紊亂、藥物中毒等。興奮迷走神經，部分患者可能有效。Valsalva動作、咳嗽、嘔吐反射、按壓眼球、按摩頸動脈竇（忌雙側同時按摩），后兩種方法對老年人慎用。藥物治療，維拉帕米、胺碘酮、美托洛爾、普羅帕酮、腺苷、洋地黃類。同步直流電復律。經皮導管射頻消融術。第四十一頁，共六十八頁。室性心動過速第四十二頁，共六十八頁。室性心動過速心電圖特點：頻率大多數在140~200次/分，節律可稍不齊；QRS波形態寬大畸形，時限通常大于0.12秒；如能發現P波，并且P波頻率慢于QRS波頻率，PR無固定關系（房室分離），則可明確診斷；偶爾心房激動奪獲心室或發生室性融合波，也支持室性心動過數。第四十三頁，共六十八頁。室性心動過速心電圖第四十四頁，共六十八頁。室性心動過速心電圖13第四十五頁，共六十八頁。室性心動過速的處理基礎疾病的治療。血流動力學穩定者，先選用藥物治療。如胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮、美西律、索他洛爾、硫酸鎂、維拉帕米。血流動力學不穩定者及藥物治療無效者，選用同步直流電復律。一般用150~200J，效果不佳者，及時加大能量。第四十六頁，共六十八頁。房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯二度房室傳導阻滯二度Ⅰ型房室傳導阻滯二度Ⅱ型房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯第四十七頁，共六十八頁。一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯：所有的房性激動都能下傳導心室，在成人PR間期大于0.20秒，在兒童（小于14歲）大于0.18秒。第四十八頁，共六十八頁。一度房室傳導阻滯的處理慢性形式的一度房室傳導阻滯通常不需要特殊處理，但應注意避免使用加重傳導延遲的藥物。急性一度房室傳導阻滯常需針對病因（心臟病變或藥物中毒）治療，應盡快地控制病情發展。第四十九頁，共六十八頁。二度Ⅰ型房室傳導阻滯間歇出現P波后無QRS波，P波與QRS波之間可成規則或不規則比例，QRS波形態正常或呈束支阻滯型。P-R間期逐次延長，直至P波不能下傳；R-R間期逐次縮短，直至心室（QRS波）脫漏。P波與QRS波之間比例大多不規則。第五十頁，共六十八頁。二度Ⅰ型房室傳導阻滯第五十一頁，共六十八頁。二度Ⅱ型房室傳導阻滯間歇出現P波后無QRS波，P波與QRS波之間可成規則或不規則比例，QRS波形態正常或呈束支阻滯型。心室（QRS波）脫漏前P-R間期固定。二度Ⅱ型房室傳導阻滯成3:1或3:1以上比例，稱為高度房室傳導阻滯。P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11上圖中P1、P2后有QRS波，P-R間期固定，P3后無QRS波（脫漏），為二度Ⅱ型房室傳導阻滯；P6、P7后有QRS波，P-R間期逐次延長，P8后無QRS波，為二度Ⅰ型房室傳導阻滯。第五十二頁，共六十八頁。高度房室傳導阻滯第五十三頁，共六十八頁。三度房室傳導阻滯所有P波不能下傳到心室，心房和心室由各自獨立的起搏點控制。P波與QRS波無固定關系，PP和RR間期基本規則。QRS波形態與心室起搏點部位有關。在左束支的，呈右束支傳導阻滯型；在右束支的，呈左束支傳導阻滯型。心室起搏點不穩定時，QRS波形態和RR間期可多變。第五十四頁，共六十八頁。三度房室傳導阻滯第五十五頁，共六十八頁。房室傳導阻滯的處理病因治療。藥物治療一度和二度Ⅰ型房室傳導阻滯一般無需使用藥物治療。二度Ⅱ型以上房室傳導阻滯應酌情選用β1受體興奮劑（異丙腎、沙丁胺醇）、M受體拮抗劑（阿托品、654-2）和非特異性興奮傳導促進劑（氨茶堿、硝苯地平、甲狀腺素），中藥（生脈散、心寶丸等）。人工起搏治療。二度Ⅱ型和高度以上房室傳導阻滯伴心室率過慢、血流動力學障礙、甚至阿-斯綜合征者，應及時安裝起搏器治療。第五十六頁，共六十八頁。室內傳導阻滯右束支傳導阻滯（完全性和不完全性）左束支傳導阻滯（完全性和不完全性）左前分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯雙分支阻滯、三分支阻滯和雙側束支傳導阻滯第五十七頁，共六十八頁。完全性右束支傳導阻滯心電圖特點：QRS波時限≥0.12秒；右胸導聯呈rSr，、rsR，、rSR,或M型QRS波，其R，波通常高于R波（偶可呈寬而有切跡的R波）；Ⅰ、V5、V6導聯S波增寬，S波寬于R波或S波＞40ms（成人標準）；V1導聯呈有切跡的R波時，R波峰時間＞0.05秒，而V5、V6導聯R波峰時間正常。第五十八頁，共六十八頁。完全性右束支傳導阻滯第五十九頁，共六十八頁。完全性左束支傳導阻滯心電圖特點：QRS波時限≥0.12秒；左側導聯（v5、v6、Ⅰ、avl）出現寬而有切跡的R波；左側導聯（avl可除外）無q波；v5、v6導聯R波峰時間＞0.06s（v1、v2導聯室壁激動時間正常）；右胸導聯呈非常小的r波后繼一深而寬的S波（v1、v2導聯偶呈QS型，v3導聯罕見QS型），胸前導導聯呈順鐘向轉位。第六十頁，共六十八頁。完全性左束支傳導阻滯第六十一頁，共六十八頁。室內傳導阻滯的處理如無癥狀，無需進行治療。如伴有暈厥等嚴重癥狀應及時安裝心臟起搏器。病因治療。