三甲醫院全套管理規章制度匯編

第一章醫療質量管理辦法醫療質量管理辦法 1 1第二章組織機構和職責 1第三章醫療質量保障 4第四章醫療質量持續改進 6第五章醫療安全風險防范 7第六章監督管理 8第七章法律責任 9第八章附則 第二章醫療安全核心制度18項核心制度 第1項首診負責制度 第2項三級查房制度 第3項會診制度 第4項分級護理工作制度 第5項值班與交接班制度 第6項疑難病例討論制度 第7項急危重患者搶救制度 第8項術前討論制度 第9項死亡病例討論制度 第10項查對制度 第11項手術安全核查制度 第12項手術分級管理制度 第13項新技術和新項目準入制度 第14項危急值報告制度 第15項病歷管理制度 第16項抗菌藥物分級管理制度 第17項臨床用血審核制度 第18項信息安全管理制度 醫患溝通制度 病情告知制度 轉診制度 雙向轉診工作制度 轉院轉科制度 開具診斷證明書制度 衛生技術人員執業資格審核與執業準入制度 第三章病歷書寫基本規范病歷書寫基本規范 第一章基本要求 第二章門(急)診病歷書寫內容及要求 第三章住院病歷書寫內容及要求 第四章打印病歷內容及要求 第四章處方管理辦法處方管理辦法 第二章處方管理的一般規定 第三章處方權的獲得 76第四章處方的開具 第五章處方的調劑 第六章監督管理 第七章法律責任 第八章附則 第五章抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用管理辦法 第二章組織機構和職責 第三章抗菌藥物臨床應用管理 省衛生廳關于印發《××省醫療機構抗菌藥物臨床應用分級管理辦法(試行)》的通知 第六章藥品不良反應報告和監測管理辦法藥品不良反應報告和監測管理辦法 第一章總則 第二章職責 第三章報告與處置 第四章藥品重點監測 第五章評價與控制 第六章信息管理 第七章法律責任 第八章附則 第七章醫院感染管理辦法醫院感染管理辦法 第二章組織管理 第四章人員培訓 第五章監督管理 第六章罰則 第七章附則 第八章醫療行風“九不準”醫療衛生行風“九不準” 1第一章醫療質量管理辦法第一條為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。第二條本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。第三條國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。第四條醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。第五條醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。第二章組織機構和職責第六條國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織(以下稱專業機構)制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，2指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。第七條國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織(以下稱質控組織)落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。第八條國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。第九條醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門(以下稱業務科室)主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。第十條醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(以下稱二級以上醫院)應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體3負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專(兼)職人員，負責醫療質量具體管理工作。第十一條醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：(一)按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；(二)組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；(三)制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；(四)制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；(五)建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；(六)落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。第十二條二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：(一)貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；(二)制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；(三)制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；(四)定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；(五)對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；4(六)按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。第十三條各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。第三章醫療質量保障第十四條醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”,尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。第十五條醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。第十六條醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管第十七條醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。第十八條醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方5點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。第十九條醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。第二十條醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。第二十一條醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。第二十二條醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。第二十三條醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷第二十四條醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私第二十五條醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。6第四章醫療質量持續改進第二十六條醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。第二十七條醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與第二十八條醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。第二十九條醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感第三十條醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提7高醫療資源利用效率。第三十一條醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。第三十二條醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。第三十三條醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。第五章醫療安全風險防范第三十四條國家建立醫療質量(安全)不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。醫療機構應當建立醫療質量(安全)不良事件信息采集、記錄和8報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。第三十五條醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報第三十六條醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。第六章監督管理第三十七條縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。第三十八條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。第三十九條國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。9省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。第四十條各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。第四十一條縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。第四十二條各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。第七章法律責任第四十三條醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行第四十四條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法(一)未建立醫療質量管理部門或者未指定專(兼)職人員負責醫療質量管理工作的；(二)未建立醫療質量管理相關規章制度的；(三)醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量(四)發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；(五)未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；(六)其他違反本辦法規定的行為。第四十五條醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追(一)違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成(二)由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；(三)未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；(四)泄露患者隱私，造成嚴重后果的；(五)開展醫療活動未遵守知情同意原則的；(六)違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；(七)其他違反本辦法規定的行為。其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。第八章附則第四十七條本辦法下列用語的含義：(一)醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。(二)醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。(三)醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。(四)醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理(TQC)、質量環(PDCA循環)、品管圈(QCC)、疾病診斷相關組(DRGs)績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自××年11月1日起施行。18項核心制度為進一步規范醫療服務行為，保障醫療質量和醫療安全，衛計委組織制定了新《醫療質量管理辦法》,并于××年11月1日起施行。《辦法》共分8章48條，在高度凝練總結我國改革開放以來醫療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了國家醫療質量管理等相關制度的設計，建立醫療質量安全核心制度體系。總結提煉了18項醫療質量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務人員在臨床診療工作中嚴格執行。第1項首診負責制度(一)患者首次就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師。首診醫師要及時對患者進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫病歷。(二)診斷為非本科疾病，及時轉至其他科室診療。若屬危重搶救患者，首診醫師必須及時搶救，同時向上級醫師匯報醫師間推諉患者。(三)首診醫師請其它科室會診，必須先經本科上級醫師查看患者并同意，被邀科室須有主治醫師及以上職稱人員參加會診。(四)被邀會診的科室醫師要按時會診，認真執行醫院會診制度，形成書面會診意見交申請科室醫師。(五)兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報主管院長或醫務科、總值班協調解決。(六)復合傷或涉及多科室的急、危、重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，各有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。(七)首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因掛號、交費等手續延誤搶救時機。(八)首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任醫師以上人員親自察看病情，決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由經治醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中風險及注意事項、護送等均須作好知情告知和妥善安排。(九)首診醫師應對患者的去向或轉歸進行登記備查。(十)凡在接診、診治、搶救患者或轉院過程中未執行上述規定、推諉患者者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。第2項三級查房制度(一)三級醫師是指科主任或主任(副主任)醫師、主治醫師、經治醫師。(二)科主任、主任(副主任)醫師查房每周1-2次，固定時間，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：解決疑難病例；審查新入院、危重患者的診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學查房工作。(三)主治醫師查房每周至少2次，新入院患者必須在48小時內完成首次查房，對急、危、重、新入院患者，必要時隨時查房。查房內容：對所管的患者進行系統查房，尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的患者進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。(四)經治醫師查房每日2次，晨間、午后各查房1次。節假日、雙休日必須做巡視性查房。對急、危、重、新入院患者，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任隨時查房。查房內容：要先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑，開寫次晨特殊檢查的醫囑；向患者及家屬征求對醫療、護理、生活等方面的意見，履行告知義務。(五)上級醫師查房時，經治醫師要攜帶病歷、X光片及所需用的檢查器具等。簡要報告病歷、當前病情，提出需要解決的問題。第3項會診制度(一)凡遇疑難病例，應及時申請會診，會診科室應派主治醫師及以上職稱醫師完成會診。(二)急診會診：可以電話通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，要隨叫隨到，應在10分鐘內到位，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。會診醫師應認真書寫會診記錄，會診并陪同檢查、介紹病情。(三)科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。(四)科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意并簽字，填寫會診申請單。常規會診應邀醫師一般要在24小時內完成，會診結束后即刻完成會診記錄。如需專科會診的輕患者，可到專科檢查會診。(五)全院會診：由科主任提出，并確定會診時間，經醫務科同(六)院外會診：本院一時不能明確診斷或治療上有困難的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，與有關醫院聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上人員前往會診。會診由申請科室主任主持，必要時可攜帶病歷，陪同患者到院外會診。(七)科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，認真組織實施。(八)門診間會診：由本專業主治醫師及以上職稱人員提出，門診辦公室負責組織，當日完成。多種疾病、需多科治療的患者，可申請多學科門診會診。第4項分級護理工作制度(一)根據患者病情、生活自理能力決定護理分級，以醫囑形式下達并在床頭卡及住院病人一覽卡上做出標記(特級護理紅色并標記“特級”字樣、一級護理紅色、二級護理綠色、三級護理不標記)。(二)特級護理：病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監護患者；各種復雜或者大手術后的患者；嚴重創傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；實施連續性腎臟替代治療(CRRT),并需要嚴密監護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據醫囑，準確測量出入量；根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。(三)一級護理：病情趨向穩定的重癥患者；手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關的健康指導。(四)二級護理：病情穩定，仍需臥床的患者；生活部分自理的護理要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關的健康指導。(五)三級護理：生活完全自理且病情穩定的患者；生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據患者病情，測量生命體征；根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；提供護理相關的健康指導。(六)特級、危重、重癥監護患者書寫危重患者護理記錄單。第5項值班與交接班制度(一)各科室每天24小時(包括休息日、節假日)必須設有值班醫師。值班醫師要堅守崗位，履行職責，以確保醫療工作連續有效地進行。(二)值班醫師接班后，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應當巡視病房。危重、當天新入院和術后患者做到床前交接，并且將交接內容記入交班本，交接班醫師執行雙簽字。(三)值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查書寫病歷，給予必要的醫療處置。(四)值班醫師遇危重患者和當天新入院患者病情變化，出現危急情況時，應及時請上級醫師處理，并通知經治醫師。(五)值班醫師不得擅自離開科室，護士報告患者病情變化需要處置時，必須立即前往視診。如因工作需要暫時離開時，必須向值班護士說明去向，保持電話暢通，以便隨時聯系。(六)值班醫師對值班期間各種處置應做好病程記錄，在下班前將危重、手術及新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記錄于交班本中，并做好交班工作。(七)每日晨會，值班醫師將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術、病危人數、新入院患者的病情和特殊用藥及科室原患者的病情變化記載于交班本中，并準確敘述，危重患者的病情變化與處理重點敘述。對于尚未回報的輔助檢查結果應交待給接班醫師注意查收，以免因未及時發現異常結果而延誤了急、危、重患的診治。(八)接班醫師要按時到達科室接班，接班醫師未到，值班醫師第6項疑難病例討論制度(一)凡遇疑難病例、入院三天未明確診斷、治療效果不佳、病情復雜或者本院本地區首次發現的罕見病例、病情危重或者需要多科(二)疑難病例討論由科主任或主任(副主任)醫師主持，根據(三)經治醫生事先做好討論準備工作，將有關資料整理完善，(四)經治醫師報告病例，上級醫師補充報告，提出本次討論的目的，明確討論要解決的問題。(五)參加討論人員充分發表意見和建議，最后由主持人根據討論意見，對于診斷、治療和必要的檢查作概括總結。(六)經治醫師要作好討論記錄，將討論內容精煉，準確地記錄病歷中，同時記錄于《疑難病例討論記錄本》中。第7項急危重患者搶救制度(一)發現患者病情危重，立即采取急救措施，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。實行先搶救，后辦理交費等相關手續，不得因費用等問題影響搶救。(二)醫護人員接到患者家屬呼救或其他醫護人員發出搶救的信息后，要迅速到達現場，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。(三)搶救由科主任、上級醫師或在場的年資最高的醫師主持。同時簽署《病危病重通知書》。(四)按照具體的病情，實行優先搶救生命的原則。先做緊急的對癥處理，使病情穩定，然后進行病因治療。(五)指定專人負責記錄具體的搶救辦法及患者的病情。(六)護士在執行口頭醫囑時，必須重述一次，指定專人負責記錄具體的搶救實施辦法及患者的病情。所有使用過的藥物安瓶暫時保留，搶救結束后經兩人與記錄核對無誤后方可丟棄。(七)搶救結束后，在6小時內將搶救記錄詳細書寫在病歷中，各項處置按實際執行時間補充醫囑，時間應精確到分鐘。(八)簡明扼要地將搶救經過記錄于《危重患者搶救記錄本》中。第8項術前討論制度(一)對重大、疑難、新開展手術及三、四級手術和特殊情況下的二級手術，必須進行術前討論。(二)由科主任或主任(副主任)醫師主持，全科醫師、護士長、麻醉醫師參加。根據病情也可邀請相關專科人員參加，必要時主管院長、醫務科派人參加。(三)討論制訂手術方案、術后觀察與護理事項等，如：術前準備情況、手術指征、手術方案、麻醉方法、術中可能出現的風險及防范措施、術后注意事項及護理要求等，主持人總結并明確手術方案。(四)經治醫師做好討論記錄，上級醫師審閱后歸入病歷，同時將討論內容記錄于《術前討論記錄本》中。第9項死亡病例討論制度(一)凡死亡病例，一般要求在患者死后一周內進行討論，特殊病例隨時討論，同時動員家屬做尸體解剖，并填寫尸體解剖告知書由家屬簽字后存于病歷中。(二)討論由科主任主持，科室全體醫師參加，特殊情況相關科室、醫務科、院領導參加。(三)討論由經治醫師報告病例，上級醫師進行補充，其他醫師發表分析意見，主持人對討論意見進行總結。(四)討論內容為死亡原因、病理報告、死亡診斷和治療搶救是否適當及應吸取的經驗教訓。(五)經治醫師要作好書面記錄，由科主任、上級醫師審閱簽字后歸入病歷，同時記錄于《死亡病例討論記錄本》中。第10項查對制度(一)臨床科室1、開具醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、病歷號(門診號)。2、執行醫囑時要進行“三查七對”:擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限制藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，必須經兩人查對交叉配血報告，無誤后方可執行。輸血時須注意觀察，保證安全。(二)手術室1、做好手術部位標示。接患者時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱和手術部位，做好病房與手術室之間的2、每例手術患者配戴“腕帶”,其上標明患者姓名、性別、年齡、科室、病歷號，以便查對。3、嚴格執行手術安全核查制度，核查由麻醉醫師主持。(1)麻醉實施前：由麻醉醫師按照《手術安全核查表》中的內容依次提問患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。(2)手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份、手術方式、手術部位，并確認風險預警等內容。(3)患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內容。(4)手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查后確認簽字。(三)藥房1、調劑處方時，查對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。(四)輸血科1、接收血標本時(1)應與送檢者共同查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》上的相關信息，包括患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床位、ABO血型和Rh(D)血型、既往輸血史和妊娠史、血標本標簽聯號，并檢查血標本外觀質量是否合格，及檢查《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫是否規范。(2)查對無誤和檢查標本合格后，雙方簽字確認和交接。(3)對查對信息不符、標本外觀質量檢查不合格、或《臨床輸血申請單》和《臨床輸血審批單》填寫不規范的，輸血科應拒收。2、血型鑒定前、后(1)應仔細查對配(備)血標本和《臨床輸血申請單》上的相關信息，包括患者姓名、病歷號、科別、床位、標簽聯號、ABO血型和Rh(D)血型、血標本外觀質量，確認查對無誤和標本合格后，方(2)血型鑒定完畢并查對無誤，行“雙查雙簽”后發出血型鑒定報告。一人工作時應重復一次。3、交叉配血試驗前、后(1)仔細查對配(備)血標本、《臨床輸血申請單》和血袋標ABO血型和Rh(D)血型及血液種類、規格、血型、信息碼、失效日期等，確認無誤后，方可進行下一步操作。(2)配血前，還應檢查血標本和庫存血液外觀質量，確認合格后再進行患者和庫存血液血型復檢，血型復檢相符后，方可進行交叉配血試驗；配血后，應檢查配血試驗結果，確認無誤后，方可交發血者登記發血。(3)兩人工作時應“雙查雙簽”,一人工作時應重復一次。(4)配血后的血標本應保存于專用冰箱內保存七天，以備發生輸血差錯事故或不良反應時可以進行復查。4、發血時(1)發血者應與取血者共同查對《輸血記錄單》和血袋標簽相關信息；查對血液的血型、種類、規格、數量、信息碼、失效日期；查對交叉配血試驗結果。(2)發血者應與取血者共同檢查血液和血袋標簽外觀質量。(3)查對確認無誤后，方可雙方簽字交接。(五)檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標4、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。(六)病理科1、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對科別。(七)醫學影像科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、3、使用造影劑時應查對患者是否對造影劑過敏。4、發報告時，查對科別、病房。(八)理療科及針灸室1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、2、低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數。3、高頻治療時，附加檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有(九)供應室1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。4、高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。(十)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、肌電圖、超聲波、腔鏡室1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發報告時，查對科別、病房。(十一)對無法有效溝通的患者，應當使用“腕帶”作為識別標志，例如昏迷、神志不清、無自主能力的患者；“腕帶”填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需要更新時，同樣需要兩人第11項手術安全核查制度(一)手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方(以下簡稱三方)分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。(二)手術患者均應配戴腕帶標識以便核查。(三)手術安全核查由麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。(四)實施手術安全核查的內容及流程。1、麻醉實施前：由麻醉醫師提問按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病歷號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、假體、體內植入物、影像學資料等內容。手術醫師逐一回答，巡回護士對照病歷逐項核對并回答。2、手術開始前：三方按上述方式再次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術名稱、手術部位，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。3、患者離開手術室前：三方按上述方式共同核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術名稱、術中用藥、輸血，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向4、手術安全核查三方均應為本院醫務人員，核查確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。(五)手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。(六)術中用藥、輸血，由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由護士與麻醉醫師共同核查后應用。(七)《手術安全核查表》歸入病歷中保管。(八)手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。(九)手術科室病房與手術室之間要建立交接制度，并嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接。(十)醫務科、護理部負責對手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。第12項手術分級管理制度(一)手術分級根據風險性和難易程度不同，手術分為四級：1、一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的手術；2、二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術3、三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；4、四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的手術。(二)手術醫師級別依據醫師受聘技術職稱及從事相應技術崗位工作的年限，規定手術醫師資歷的級別。1、住院醫師低年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作2年以內者。高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上者。2、主治醫師低年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作2年以內者。高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上者。3、副主任醫師低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作2年以內者。高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上者。(三)各級醫師手術級別1、一級手術：低年資住院醫師，在上級醫師臨場指導下完成一級手術；高年資住院醫師，可主持一級手術。2、二級手術：低年資主治醫師，在上級醫師臨場指導下完成二級手術。高年資主治醫師，可主持二級手術。3、三級手術：低年資副主任醫師，在上級醫師臨場指導下完成三級手術；高年資副主任醫師，可主持三級手術，根據實際情況，在上級醫師指導下，完成四級手術、新技術、新項目手術。4、四級手術：主任醫師根據其實際工作能力，可主持四級手術及新技術、新項目手術。5、對資格準入手術，除符合上述規定外，手術主持人還必須獲得相應準入資格。(四)手術審批權限1、常規手術：科室大主任負責審批、確定全科每例手術的術者和助手名單，確保醫師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不批準越級手術。特殊情況下經科主任同意，但必須有上級醫師在場2、特殊手術、高度風險手術：經科內討論，科室大主任簽字同意，報主管院長審批。3、急診手術：夜間、節假日，預期手術級別在值班醫師手術權限級別內時，可施行手術；若屬高風險手術或超出自己手術權限級別時，應報科主任審批，并由符合資質的上級醫師實施手術；需緊急搶救生命的情況下，且上級醫師暫時不能及時到場主持手術時，值班醫師在不違背上級醫師口頭指示的前提下，根據情況主持合理的搶救手術，等待上級醫師到來，不得延誤搶救時機。4、新技術、新項目、科研、致殘手術：經科內討論，科室大主任在《重要手術審批單》上簽署意見后，報主管院長審批，醫務科備第13項新技術和新項目準入制度(一)新技術、新業務的概念凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的新成果),在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段，稱為新技術、新項目。(二)新技術、新業務的分級、分類對新技術、新項目實行分級管理，分為國家級、省級、院級：1、國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。2、省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。3、院級：具有省內先進水平的新成果，在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。根據“醫療技術臨床應用管理辦法”,將醫療技術分為三類：第一類醫療技術：是指安全性、有效性確切，醫療機構通過常規管理在臨床應用中能確保其安全性、有效性的技術。第二類醫療技術：是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風險較高，衛生行政部門應當加以控制管理的醫療技術。第三類醫療技術：是指具有下列情形之一，需要衛生行政部門加以嚴格控制管理的醫療技術：1、涉及重大倫理問題；3、安全性、有效性尚需經規范的臨床試驗研究進一步驗證；4、需要使用稀缺資源；5、衛生部規定的其他需要特殊管理的醫療技術。(三)新技術、新業務的批準權限1、申請人資格：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱且經過相關專業技能培訓的本院醫務人員。2、院級新技術、新項目須由科主任簽署意見后報醫務科審批、主管院長審核、醫療質量與安全管理委員會通過方可實施。3、省級、國家級新技術新項目須在履行院級新技術新項目審核批準后，經醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會通過、院長批準、經省衛生計生委備案后方可實施。(四)新技術、新業務準入的必備條件1、擬開展的新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。2、擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。3、擬開展的新項目所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和《產品合格證》,并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。4、擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和《產品合格證》,進口藥品須有《進口許可證》,并提供加蓋本企業印章的復印件備查。使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準進入。(五)新技術、新業務的準入程序1、申報：申報者應具有副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員。新技術、新項目經本科室討論通過后，認真填寫《新技術、新項目申報表》,科主任審核同意簽字后報醫務科。2、審核：醫務科對《新技術、新項目申報表》進行審核合格后，報請醫療質量與安全管理委員會審核、評估，經充分論證同意后，院級項目報主管院長審批，省級、國家級項目報請主管院長審批。3、審批：省級、國家級項目報省衛生計生委備案后實施。(六)監督管理1、新技術、新項目經審批后按計劃實施，增加或取消新技術、新項目須經醫療質量與安全管理委員會審核、院領導批準后方可進2、醫務科每年對開展的新技術、新項目的實施情況進行監督檢查，項目科室按規定及時報送相關數據材料。3、建立新技術、新項目檔案并妥善我今天跑，項目驗收后，項目負責人將技術總結報醫務科。第14項危急值報告制度(一)“危急值”是指當這種檢驗(檢查)結果出現時，患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗(檢查)信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。(二)制定檢驗、檢查危急值項目表，一般情況下根據醫療工作實際，每年對各項數值進行一次調整，特殊情況隨時調整。(三)各醫技科室在檢驗、檢查中發現“危急值”,立即報告患者所在科室經治醫生或值班護士，以便采取及時、有效的治療措施，保證患者安全。(四)臨床科室接到報告經復述確認后，將患者姓名、報告時間、檢驗檢查結果、報告者、記錄者等內容做好記錄。護士接獲報告，立即報告醫生，同時做好相關內容記錄。(五)臨床醫生接到“危急值”報告后，要及時識別、分析報告結果，若與臨床癥狀不符，要關注標本的留取是否存在缺陷，必要時重新留取標本進行復查；如與臨床癥狀相符，在立即采取相應措施。當處置有困難時，報告上級醫師協助處理。(六)做好“危急值”報告登記和病歷記錄，規范、準確、完整地記錄檢查結果、報告時間和相關處置措施。檢驗科1、發現“危急值”時，確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，同時核對標本信息。2、在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本同步測定，有必要時重新采樣。3、復檢結果無誤后，操作者立即電話通知患者所在科其他輔助科室1、發現“危急值”情況時，檢查者首先要確認儀器、設備和檢2、如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須主動、及時與3、在排除偽差并核實患者信息無誤后，立即將“危急值”結果門、急診應答1、門、急診醫生接到報告后，分析報告結果與臨3、如果患者已離開診室且無法聯絡，接診醫生要報門診辦公室(夜間、節假日報總值班)、保衛科協助查找。第15項病歷管理制度(一)嚴格執行《病歷書寫基本規范》,認真、及時書寫病歷。患者檢驗、檢查結果在收到報告后24小時內歸入病歷，同時做好病(二)不得隨意涂改病歷，嚴禁偽造、隱匿、銷毀、搶(三)運行病歷，無醫療操作時，病歷放在病歷車里保管；因工作須將病歷帶離科室時，應當由值班醫生指定專人負責攜帶和保管。(四)保護患者隱私。因治療需要，履行借閱手續后可查閱患者(五)患者出院后，醫務人員要認真、完整、及時填寫病案首頁信息，及時定義出院；編碼員及時、準確編碼。(六)出院病歷一般在3個工作日內歸檔，死亡病歷歸檔時間不超過7個工作日。(七)門(急)診病歷交由患者自行保管；住院病歷、急診留觀病歷，由病案室設專人每日到各科室收回，進行登記、整理、裝訂形成病案，保存30年。第16項抗菌藥物分級管理制度根據衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發，,2009"38號)文件精神，結合我院臨床用藥實際情況，特制定《兗州九一醫院抗菌藥物臨床應用分級管理制度》。(一)抗菌藥物分級原則根據抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應、當地經濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理。1、非限制使用：經臨床長期應用證明安全有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存在局限性。3、特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。(二)分級管理辦法1、組織管理(1)成立抗菌藥物臨床應用管理工作組，對抗菌藥物臨床應用進行監督管理。(2)成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌藥物臨床應用進行指導。2、選用原則(1)臨床選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》(可以在國家衛生計生委網站“醫政醫管”欄目下載),根據感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細菌性感染的治療原則及病原治療”。(2)一般對輕或局部感染患者應首先選用非限制使用類抗菌藥(3)嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物治療。(4)特殊使用類抗菌藥物的選用應從嚴控制，使用前必需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。(5)外科I類切口手術和介入手術圍手術期預防用抗菌藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使用。3、醫師權限(1)所有臨床執業醫師均應參加“抗菌藥物臨床應用知識培訓”,并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權。(2)所有具有抗菌藥物處方權的注冊臨床醫師均可開具非限制使用類抗菌藥物。第17項臨床用血審核制度(一)臨床用血申請1、嚴格掌握輸血適應癥(1)內科患者Hb<60g/L、外科患者Hb<70g/L,可以輸注紅細(2)內科患者Hb在60-100g/L、外科患者Hb在70-100g/L之間，可以根據患者臨床癥狀決定是否輸血。2、履行知情同意程序(1)決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的用途、不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書》上簽字后存入病歷。(2)無家屬在場、患者無自主意識需緊急輸血進行救治，應由經治醫師將《輸血治療知情同意書》報總值班或醫務科簽字批準，并3、用血申請任何情況下輸血，均需填寫《臨床輸血申請單》。由經治醫師逐項填寫，由主治醫師以上人員核準簽字，連同受血者血樣送交輸血科(二)臨床用血量審批及權限1、預計單次用血量在800毫升以內，由主治醫師以上人員在《臨床用血申請單》上審簽；2、單次用血量在800毫升～1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，上級醫師簽字，科室主任審批簽字。3、單次用血量超過1600毫升的，由主治醫師以上人員提出申請，科室主任審核簽字，報醫務科審批備案。4、急診搶救用血由值班醫生申請，在場最高職稱醫師審核簽字，并在病歷中詳細記錄。(三)標本及血液取送必須由醫護人員送輸血標本、領取血液并核對簽字，不得由患者或家屬送輸血標本或領取血液。(四)血液發放與簽收1、配血合格后，由醫護人員到輸血科取血。取血與發血雙方必須共同查對患者姓名、性別、病歷號、床號、血型、交叉配血試驗結果、血袋編號、血液品種、采血日期、有效期，儲存條件、外觀等準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。2、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：(1)標簽破損；(2)血袋有破損、漏血；(3)血液中有明顯凝塊；(4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；(5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；(6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；(7)紅細胞層呈紫紅色；(8)過期或其他須查證的情況。3、血液發出后不準退回。(五)輸血前查對1、兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。2、兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對：患者姓名、性別、年齡、病歷號、科別、床號、血型等，確認與配血報告相符，對神志清醒的患者要核對姓名，對神志不清的患者或兒童患者應得到家屬證實確定無誤后，用符合標準的輸血器進行輸血。3、取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。(六)患者在輸血過程中，醫務人員應密切觀察有無輸血反應，若有異常立即采取措施，及時報告上級醫師指導處理并記載于病歷中。同時，立即通知輸血科，填寫“輸血不良反應回報單”,將剩余血液返還輸血科保存，輸血科每月統計上報醫務科備案。(七)及時書寫臨床輸血過程記錄和輸血后評價，存于病歷中。第18項信息安全管理制度(一)計算機安全管理1、醫院計算機操作人員必須按照計算機正確的使用方法操作計算機系統。嚴禁暴力使用計算機或蓄意破壞計算機軟硬件。2、未經許可，不得擅自拆裝計算機硬件系統，若須拆裝，則通知信息科技術人員進行。3、計算機的軟件安裝和卸載工作必須由信息科技術人員進行。4、計算機的使用必須由其合法授權者使用，未經授權不得使用。5、醫院計算機僅限于醫院內部工作使用，原則上不許接入互聯網。因工作需要接入互聯網的，需書面向醫務科提出申請，經簽字批準后交信息科負責接入。接入互聯網的計算機必須安裝正版的反病毒軟件。并保證反病毒軟件實時升級。6、醫院任何科室如發現或懷疑有計算機病毒侵入，應立即斷開網絡，同時通知信息科技術人員負責處理。信息科應采取措施清除，并向主管院領導報告備案。7、醫院計算機內不得安裝游戲、即時通訊等與工作無關的軟件，盡量不在院內計算機上使用來歷不明的移動存儲工具。(二)網絡使用人員行為規范1、不得在醫院網絡中制作、復制、查閱和傳播國家法律、法規所禁止的信息。2、不得在醫院網絡中進行國家相關法律法規所禁止的活動。3、未經允許，不得擅自修改計算機中與網絡有關的設路。4、未經允許，不得私自添加、刪除與醫院網絡有關的軟件。5、未經允許，不得進入醫院網絡或者使用醫院網絡資源。6、未經允許，不得對醫院網絡功能進行刪除、修改或者增加。7、未經允許，不得對醫院網絡中存儲、處理或者傳輸的數據和應用程序進行刪除、修改或者增加。8、不得故意制作、傳播計算機病毒等破壞性程序。9、不得進行其他危害醫院網絡安全及正常運行的活動。(三)網絡硬件的管理網絡硬件包括服務器、路由器、交換機、通信線路、不間斷供電設備、機柜、配線架、信息點模塊等提供網絡服務的設施及設備。1、各職能部門、各科室應妥善保管安路在本部門的網絡設備、設施及通信。2、不得破壞網絡設備、設施及通信線路。由于事故原因造成的網絡連接中斷的，應根據其情節輕重予以處罰或賠償。3、未經允許，不得中斷網絡設備及設施的供電線路。因生產原因必須停電的，應提前通知網絡管理人員。4、不得擅自挪動、轉移、增加、安裝、拆卸網絡設施及設備。特殊情況應提前通知網絡管理人員，在得到允許后方可實施。(四)軟件及信息安全1、計算機及外設所配軟件及驅動程序交網絡管理人員保管，以便統一維護和管理。2、管理系統軟件由網絡管理人員按使用范圍進行安裝，其他任何人不得安裝、復制、傳播此類軟件。3、網絡資源及網絡信息的使用權限由網絡管理人員按醫院的有關規定予以分配，任何人不得擅自超越權限使用網絡資源及網絡信4、網絡的使用人員應妥善保管各自的密碼及身份認證文件，不得將密碼及身份認證文件交與他人使用。5、任何人不得將含有醫院信息的計算機或各種存儲介質交與無關人員。更不得利用醫院數據信息獲取不正當利益。為加強醫患溝通，防范醫療風險，保障醫療安全，減少和防范醫療糾紛的發生，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相關法律、法規，制定本制度。本制度適用于患者在本院門(急)診、住院診療全過程中，醫師與患者及家屬(委托代理人、法定代理人)就患者當前的疾病診斷情況、主要檢查(治療)措施及下一步治療方案等問題所涉及到的醫患1、需進行醫患溝通的環節1)門診溝通：門診醫師在接診患者的同時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并實施門診治療；對符合住院標準的，應實施住院治療。門診醫師應與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進行溝通，爭取患者對各種醫療處置的理解，并將溝通內容記錄在患者門診病歷上。2)住院溝通：醫師應向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)介紹患者當前的疾病診斷、病情狀況、主要治療措施、下一步診治方案及可能的預后等，同時回答患方提出的有關問題。溝通內容包括：b.危、急、重癥患者疾病轉歸等溝通；c.侵入性檢查(治療)前的溝通；d.治療方案選擇的溝通；g.麻醉前探視患者時溝通，鎮痛治療、疼痛治療等相關治療前的溝通(應由麻醉醫師完成);i.特殊醫療器械使用、特殊給藥途徑選擇前的溝通；1.醫保目錄以外的診療項目或特殊貴重藥口使用前的溝通；m.可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療前的溝通；n.發生欠費且影響患者治療時的溝通；o.其他需要溝通的情形。3)出院時溝通：患者出院時，醫師應向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)明確說明患者在住院時的診療情況、出院時的情況、出院醫囑及出院后注意事項及是否定期檢查等內容。2、醫患溝通的內容1)診療方案的溝通診斷、確定診斷；e.診斷依據；f.鑒別診斷；g.擬行治療方案(可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇);h.初期預后判斷等。2)診療過程的溝通醫師應向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查目的及結果、患者的病情及預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、目前醫學技術局限性、風險性、醫療費用等情況等；聽取患者或家屬(委托代理人、法定代理人)意見和建議，回答患者或家屬(委托代理人、法定代理人)提出的問題。3)溝通內容總體要求a.醫生要客觀、詳細地告知患者及家屬(委托代理人、法定代理人)有關病情，讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)感到病情很可能被控制、甚至可能治愈；b.如患者病情危重、甚至危及生命，醫生應如實告知家屬(委托代理人、法定代理人),讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)清楚地認識到病情的嚴重程度，以及受目前醫療條件限制可能無法解決的問題，甚至可能醫治無效直至死亡等；c.讓患者及家屬(委托代理人、法定代理人)明白患者病情、患者如何檢查及其目的意義；明白有權選擇坐診醫生；明白診斷或治療方法實行后可能出現的不良后果及知道患者自己應注意的有關事項；知道看病時應遵守相關法律法規、醫院診療秩序和規章制度；理解看病時應尊重醫生的診治權；知道患者進行特殊檢查(治療)和手術前應當參與閱簽知情同意書的程序；明白發生診療糾紛后應依法解決的相關程序等。患者住院期間，主管醫師和主管護士(護師)必須對第二條所述的溝通內容與患者及家屬(委托代理人、法定代理人)進行經常性的溝通，溝通內容應及時、如實地記錄在病程記錄和護理記錄等有關病歷上。溝通地點可設在患者床旁或醫師辦公室或其他適宜于醫患溝通的場所。1)床旁溝通主管醫師接診住院患者及查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進行溝通交流。護士(護師)在患者入院后，應向患者介紹醫院及科室概況和住院須知等情況。2)分層次溝通根據患者病情輕重、復雜程度、預后好壞等，由主管醫師進行溝通，同時要根據患者或親屬(委托代理人、法定代理人)文化程度及要求的不同，采取不同方式溝通，如已發生或可能發生醫療糾紛(即醫療安全隱患事件)的，科室要列為重點溝通對象。必要時，由不同級別醫師建立溝通小組對患者及其家屬(委托代理人、法定代理人)①對于常見疾病或者非常危急重癥患者，應由主治醫師在查房時就患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患者或家屬進行及時溝②對于疑難、危重患者或主治醫師與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通后有困難的，由患者所在的醫療小組組長和主治醫師一起與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)進行溝通；③對治療風險較大、治療效果不佳、預后不良、診斷不清的患者或醫療小組組長與患者家屬溝通有困難的，應由醫療小組組長提出，由科主任主持召開全科會診，科主任、醫療小組組長共同與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬(委托代理人、法定代理人)說明，征得患者或家屬(委托代理人、法定代理人)同意，患者或家屬在溝通記錄中(委托代理人、法定代理人)簽字確認。必要時可將患者病情上報醫務科，由醫務科組織有關專家與患者及其家屬(委托代理人、法定代理人)進行溝通，同時簽定醫療知情同意書或醫療溝通會議紀要，必要時邀請律師見證或者邀請司法公證處公證。3)針對性溝通對具有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、責任醫師、護士(護師)等共同召集病區患者及家屬(委托代理人、法定代理人)召開會議進行針對性溝通，介紹該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的相關風險等情況，回答患者及家屬提問，并記錄在科室會議記錄本上。4)保護性溝通對某些特殊疾病，如惡性腫瘤或預后不良的患者，為避免對患者疾病治療和康復產生不利影響，主管醫師應先將患者病情如實告知患者家屬(委托代理人、法定代理人),再根據家屬(委托代理人、法定代理人)意見確定是否告知患者本人及采取何種方式告知患者本人；患者精神較脆弱或身體狀況較差時，需告知患者本人的，可委婉或暫緩告知。4、醫患溝通的方法1)預防為主的溝通：在醫療活動過程中，如發現可能出現醫療安全隱患苗頭的患者，應立即將其作為重點溝通對象，進行針對性的溝通，同時應按照交接班制度規定，在交接班時將值班中發現的可能出現問題的患者和事件做為重點內容進行交班，使下一班醫師在溝通與交流過程中做到心中有數、有的放矢。2)交換溝通者：如主治醫師與患者或家屬(委托代理人、法定代理人)溝通有困難或有障礙時，應另換其他同級別或上級醫師、科主任與其進行溝通。3)書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊檢查、治療、重大手術的患者，患者或家屬(委托代理人、法定代理人)不配合或不理解醫療行為的，或一些特殊患者需要留存證據的，應當采用書面形式進行溝通。4)集體溝通：對患者及家屬(委托代理人、法定代理人)想知悉某種疾病原因等醫療問題，當下級醫生可能解釋不肯定或者不明確的，應當先請示上級醫師或與上級醫師一同集體溝通。5)討論一致后溝通：診斷不明或疾病惡化時，在溝通前醫生之間、醫護之間、護士之間要相互討論，在統一認識后由上級醫師或主治醫師對患者及家屬(委托代理人、法定代理人)進行解釋，以避免使患者和家屬(委托代理人、法定代理人)產生不信任和疑慮心理。6)實物對照講解溝通：醫師可以利用人體解剖圖譜或實物標本對照講解溝通，增加患者或家屬(委托代理人、法定代理人)的感官認識，便于患者或家屬(委托代理人、法定代理人)對診療過程的理5、溝通記錄格式及要求1)每次溝通都應在病歷中有詳細的溝通記錄，記錄內容包括溝通時間、地點、參加醫師及患者或家屬(委托代理人、法定代理人)的姓名、溝通的主要內容、溝通目的及結果等，在記錄結尾處應要求患者或家屬(委托代理人、法定代理人)簽署意見并簽名。同時，參加溝通的醫師應當分別簽名。2)對于重大醫療行為，如器官移植、截肢等致殘性手術、毀損手術、變性手術等治療措施，應在進行醫患溝通后專門記錄在《醫患溝通記錄》上，并按溝通記錄的格式要求進行簽字。a.重大醫療行為因各科室病種不同，醫院不作統一界定，各科室應根據本科室具體情況，組織相關專家討論，形成本專業重大醫療行為的具體項目，書面報醫務科備案。b.《醫患溝通記錄》作為病程記錄的一部分，按《醫療事故處理條例》及配套文件精神，應作為病歷的主觀部分進行管理。6、醫患溝通的技巧1)基本要求：尊重、誠信、同情、耐心2)一個技巧：傾聽——請多聽病人或家屬說幾句；介紹(解釋)——請多向病人或家屬說幾句，3)二個掌握：掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。4)三個留意：留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。5)四個避免：避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。7、管理要求1)醫患溝通記錄納入醫療質量管理，并作為醫療質量考核指標之一。2)因未按要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛，將按醫院相關規定給予嚴肅處理。3)經查證屬醫務人員醫患溝通不當(或未履行)造成嚴重不良后果或有損醫院聲譽情形的，將按醫院有關規定給予嚴肅處理。《執業醫師法》第二十六條規定，醫師應當如實向患者和家屬介紹病情，但應注意避免產生不利后果。因此，患者在診療過程中，從特殊檢查、診斷、治療或手術到出院的每一個環節，醫師都有義務向患者或其近親家屬告知，并爭取患者及家屬的理解；加強醫患溝通，同時應注意落實保護性治療。根據醫院及有關規定，特作如下規定：一、特殊檢查的告知工作某些疾病需作特殊檢查或有創檢查，如：支氣管鏡檢查、膀胱輸尿管鏡檢查、經皮肺穿刺檢查、胸腔穿刺檢查、經食道胃鏡檢查等，在檢查中有的可發生醫療意外，有的可發生并發癥，有的檢查后尚不能完全確診。因此，在選擇這類檢查前必須向患者或其近親家屬詳細介紹選擇此種檢查的理由、目的及可能發生的醫療意外、并發癥等，并在患者或其近親家屬理解的基礎上簽署檢查同意書。二、診斷和治療方案的告知工作(一)大多數疾病經過檢查即可明確診斷，并可使用較成熟的治療方案。對這類疾病，須向患者或近親家屬介紹患者的主要診斷、次要診斷、選擇治療方案的理由和利弊及可能產生的效果、影響治療效果的因素等。針對明確診斷的惡性腫瘤病患者，一般應首先向家屬如實告知，在根據其家屬的意見或本人要求，采取適當的方式告訴患者(二)對經檢查已明確診斷，但目前國內外尚無特殊療效的疾病，必需向患者或近親家屬介紹疾病的診斷，尤其要詳細介紹該病的國內外主要治療方法和效果及選擇該方法的理由，以避免患者或近親家屬因對治療效果期望值過高、但實際效果不理想，而引發的醫療糾紛。(三)對經檢查一時難以明確診斷，需要邊治療、邊檢查、邊診斷的疑難疾病，必須向患者或近親家屬介紹目前醫學科學發展水平對這類癥狀(疾病)認識的局限性。因此，為不耽誤治療實際，需要采增強其對醫務人員的信心，防止因誤解而引發醫療糾紛。(四)對危重病人，必須向患者或近親家屬詳細介紹患者疾病的嚴重性和醫學科學目前對此類疾病的治療水平，即使醫務人員盡最大努力，患者仍隨時可能發生生命危險甚至死亡等情況，同時以疾病重危通知書的形式書面傳達其親屬。(五)治療方案中，有的藥物(如抗惡性腫瘤藥物等)及治療方案對患者可造成某些損害，因此必須向患者或近親家屬詳細介紹，必要時還應簽署治療同意書。(六)在向患者或近親家屬介紹病情及醫師推薦的治療方案中，個別患者或其親屬可能會拒絕這種方案而選擇別的