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醫院接受社會捐贈資助員工參加學術活動審批表類別：□出國（境）□國內編號：捐贈基本情況是否完成捐贈流程□是□否資助類型□基金會□學會□企業□其他組織資助明細□交通費□住宿費□授課費□咨詢費□其他是否符合捐贈合同□是□否國資辦負責人：年月日捐贈合同日期：年月日捐贈合同編號：院辦負責人：年月日捐贈款實際到賬金額：捐贈款實際到賬時間：年月日財務部負責人：年月日資助情況資助事項醫院推薦科室學科建設部/醫務部/護理部負責人：年月日院長辦公室負責人：年月日科室（部門）管理小組推薦受資助人選及意見經科室（部門）管理小組__________年__________月__________日集體討論，同意推薦_____________________________________參加此社會捐贈的□出國（境）□國內學術活動，并已在科室（部門）內進行科（部）務公開。管理小組成員簽字：年月日受資助人承諾本人鄭重承諾，嚴格遵守國家有關法律法規及四川大學和我院的有關規定，嚴格按照學術活動批準期限、地點和日程等內容執行本次學術活動任務。本人承諾，不因受到資助而做出影響公平競爭、涉嫌商業賄賂、與商品采購使用掛鉤等行為。本人簽字：年月日出訪日程安排出訪時間：往返路線：資助費用□交通費元□住宿費元□授課費元，課時□咨詢費元□其他元宣傳統戰部意見：簽字：年月日學科建設部意見：簽字：年月日醫務部行風辦意見：簽字：年月日分管院領導意見：

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