中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南專家講座

中國成人HAP與VAP診療和治療指南（年版）中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第1頁2HAP及VAP定義HAP：患者住院期間沒有接收有機械通氣、未處于病原感染潛伏期，而于入院48h新發肺炎。VAP：氣管插管或氣管切開患者接收機械通氣48h后，或機械通氣撤機、拔管48h內肺炎。HCAP（醫療護理相關性肺炎）：取消。VAT（呼吸機相關性氣管支氣管炎）：取消。早發HAP/VAP與遲發HAP/VAP：≤4d，≥5d。取消。定義同等循證醫學證據等級前提下，優先采納我國自己證據和研究結果，以愈加符合中國國情。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第2頁3醫院取得性肺炎(HAP)及呼吸機相關性肺炎(VAP)是最常見院內取得性感染。發病率：我國取得性感染發病率3.22%-5.22%,醫院取得性下呼吸道感染為1.76%~1.94%美國住院患者中醫院取得性感染發生率為4.0%，其中肺炎占醫院取得性感染21.8%死亡率：國外研究，HAP引發相關病死率高達15.5%~38.2%，VAP病死率為13.0%~25.2%HAP平均全因病死率為22.3%，其中VAP為34.5%HAP/VAP流行病學中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第3頁4危險原因是發病機制起因危險原因和發病機制中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第4頁5危險原因和發病機制

感染路徑：誤吸（內源性感染）：（抗菌藥品暴露、使用制酸劑、置胃管）口腔菌群失調口咽分泌物進入下呼吸道空氣傳輸（外源性感染）血行播散鄰近組織播散中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第5頁6VAP發病機制中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第6頁7HAP/VAP診療HAP/VAP治療內容提要中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第7頁8臨床診療標準胸部X線或CT顯示新出現或進展性浸潤影、實變影或磨玻璃影。加上以下2種或以上，可建立臨床診療：（1）發燒，體溫>38°C;（2）膿性氣道分泌物；（3）外周血白細胞計數>10x109/L或<4x109/L。注：盡可能選擇CT，次之有條件可行床旁肺超聲、X片中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第8頁9病原學診療臨床診療基礎上，滿足以下1項，可確定病原菌依據（1）合格下呼吸道分泌物（中性粒細胞＞25，上皮細胞數＜10，或二者比值＞2.5）、經支氣管鏡防污染毛刷（PSB）、支氣管肺泡灌洗液（BALF）、肺組織或無菌體液培養出病原菌，且與臨床表現相符;（2）肺組織標本病理學、細胞病理學或直接鏡檢見到真菌并有組織損害相關證據；（3）非經典病原體或病毒血清IgM抗體由陰轉陽或急性期和恢復期雙份血清特異性IgG抗體滴度呈4倍或以上改變。病毒流行期且有接觸史，呼吸道分泌物對應病毒抗原、核酸檢測或病毒培養陽性。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第9頁10病情嚴重程度評定評分系統序貫器官衰竭評分（SOFA）：側重于器官功效不全或衰竭評定，與VAP復發相關。急性生理與慢性健康II評分（APACHEII）：＞16分是VAP患者死亡獨立預測原因。非ICU患者，快速SOFA（qSOFA）評分更適合。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第10頁11病情嚴重程度評定HAP符合任一項，視為危重癥患者：需要氣管插管機械通氣治療；感染性休克經主動液體復蘇后仍需要血管活性藥品治療。VAP并非均為危重癥，可依據qSOFA評分或APACHEII評分輔助判斷中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第11頁12臨床診療思緒確定臨床診斷，鑒別診斷，病情嚴重程度評估、可能的病原菌及其耐藥風險。采集標本及感染指標檢測，立即開始經驗性抗感染治療。48~72h后評估治療：（1）目標治療（降階梯）；（2）停藥觀察；（3）評價陽性結果意義；（4）進一步完善檢查。繼續動態監測和評估，評估第三步中不同情況的處理結果，確定療程和其它后續處理。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第12頁13HAP/VAP診療HAP/VAP治療內容提要中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第13頁經驗性抗感染治療標準（1）治療時機：盡早，延遲治療，即使選擇藥物適當，仍可導致病死率和住院時間延長（2）評估MDR菌感染風險中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第14頁經驗性抗感染治療標準中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第15頁經驗性抗感染治療標準中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第16頁17初始經驗性抗菌治療推薦-HAP中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第17頁18初始經驗性抗菌治療推薦-VAP中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第18頁19初始經驗性抗菌治療推薦-HAP中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第19頁20初始經驗性抗菌治療推薦-VAP中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第20頁21初始經驗性抗菌治療推薦中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第21頁22中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第22頁23中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第23頁24療效評定和療程初步療效判斷療程停藥指征（1）48~72h進行療效評定。（2）病原學結果明確→目標治療或降階梯治療（聯合轉單藥，廣譜轉窄譜）普通7d或以上。（結合感染嚴重程度、致病菌種類和耐藥性及臨床療效）依據臨床表現、影像學和試驗室檢驗（尤其PCT）中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第24頁25療效評定和療程指南連續時間1999中國指南HAP患者，伴銅綠假單胞菌感染21-28天美國指南除外銅綠假單胞菌感染且患者臨床癥狀得到改進，抗菌治療連續7天南非指南治療5-7天葡萄牙指南非發酵菌或軍團菌感染治療10-15天，其它病原體感染治療7-8天加拿大指南大多數HAP和VAP患者需治療7-8天，銅綠假單胞菌感染治療14天英國指南若患者抗菌治療后臨床癥狀改進，普通抗菌治療時間≤8天亞洲共識初始經驗性抗菌治療7-14天，確診為MDR感染治療14天中國指南VAP抗感染療程普通為7-10天，如患者臨床療效不佳、多重耐藥菌感染或免疫功效缺點則可適當延長治療時間1、FileTM.ClinicalInfectiousDiseases;51(S1):S42–S47。2、ATS-IDSA.AmJRespirCritCareMed.Feb15；171(4):388-4163、中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志.1999;22(4):201-203.4、中華醫學會重癥醫學分會.中華內科雜志.;52(6):524-543.中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第25頁26其它及輔助支持治療吸入抗菌藥品、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養支持等。白蛋白應用：液體復蘇，大量輸注晶體液時，可酌情輸注白蛋白；應激性潰瘍：不推薦常規使用抑酸劑；糖皮質激素：只適適用于合并血流動力學不穩定重癥HAP/VAP患者；營養支持：合并膿毒癥或感染性休克患者，盡早開啟腸內營養；①腸內營養7-10天，蛋白或能量攝入不足60%，腸外營養②無條件腸內營養條件，無營養不良風險（NRS-2≤3分，NUTRIC≤5分），發病7天后腸外營養③營養不良風險或嚴重營養不良，盡早腸外營養；中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第26頁27其它及輔助支持治療吸入抗菌藥品、氣道分泌物引流、合理氧療、機械通氣、液體管理、血糖控制、營養支持等。血糖控制：≤10mmol/L；免疫治療：重癥HAP/VAP患者，可酌情營養免疫球蛋白（0.5-1.0g/kg/d）。胸腺肽α1可能有一定作用。中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南第27頁28預防HAP預防：①