醫院培訓課件：《危重病人的護理》

危重病人的護理主要內容上消化道大出血護理常規呼吸衰竭護理常規心力衰竭護理常規急性腎衰竭護理常規上消化道大出血護理常規㈠觀察要點1、嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。2、評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。3、定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。4、評估嘔血與便血的量、次數、性狀；估計出血量：⑴、大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑵、出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶、胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⑷、柏油便提示出血量為500ml－1000m。5、注意觀察腹部體征。6、觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。7、觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。㈡護理措施1、出血期的護理⑴、保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵、體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶、遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷、床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協助醫生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑸、若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹、遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺、做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h尿量。2、并發癥期的護理⑴、肝昏迷的護理：①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。⑵、防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定時更換體位。㈢健康教育1、保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。2、生活要規律，避免過饑、過飽，避免生硬、粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。3、戒煙、禁酒。4、遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。5、定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。呼吸衰竭護理常規㈠觀察要點1、觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。2、注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。3、監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。4、觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護理措施1、飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。2、保持呼吸道通暢⑴、鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵、危重患者每2～4h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。⑶、神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。3、合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1-2L/Min）鼻導管持續吸氧。如配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。5、使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。6、病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。7、建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。8、用藥護理⑴、遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵、遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育1、教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。2、鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。3、預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。4、勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。5、嚴格控制陪客和家屬探望。心力衰竭護理常規心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點1、嚴密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發現各類型的心律失常。2、觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發嚴重后果的因素（如電解質紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時搶救。3、觀察用藥后的效果及有無副作用的發生。4、觀察血氣分析、電解質等與疾病相關的各種實驗室指標。㈡護理措施1、休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。2、氧療：持續吸氧3-4升/分，急性左心衰時立即予鼻異管給氧（氧流量為6-8升/分），病情特別嚴重可應用面罩呼吸機加壓給氧，給氧的同時在氧氣濕化瓶內加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。3、嚴格控制輸液量和補液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發肺水腫發生。4、用藥護理：遵醫囑給予利尿、強心劑和擴血管藥物，并注意藥物的不良反應：使用利尿劑者，應注意低鈉、低鉀癥狀的出現，如全身無力，反應差，神經反射減弱，腹脹，尿潴留等；應用洋地黃類藥物時，觀察有無毒性反應，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴張應密切注意血壓變化。5、遵醫囑準確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。6、病情穩定后可鼓勵患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。7、飲食護理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。8、皮膚護理：伴有水腫時應加強皮膚護理，以防感染及發生褥瘡，可用溫熱水清潔和按摩局部皮膚。9、心理護理：做好心理護理，協助患者克服各種不利于疾病治療的生活習慣和嗜好。㈢健康教育1、予以飲食指導，戒煙、戒酒。2、注意保暖，預防感冒，避免誘發因素，指導患者注意勞逸結合。3、告知患者按時服藥，定期復診。4、指導患者學會自行記錄出入量及水腫的變化情況。5、指導患者對疾病有正確認識，保持心情舒暢。急性腎衰竭護理常規㈠觀察要點1、觀察患者尿量情況。2、觀察患者水腫情況、血壓變化情況。3、觀察患者有無呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現。4、觀察患者有無高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺異常；皮膚蒼白發冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護理措施1、絕對臥床休息。2、監測患者生命體征，準確記錄出入量，測每日體重。3、少尿時，體內常發生水過多，應控制水及鹽的攝入預防心衰。4、給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質、易消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類及其制品等）。5、急性左心衰是急性腎衰的主要并發癥，出現癥狀應立即給予糾正缺氧、鎮靜、利尿、行血液透析等措施。6、注意皮膚及口腔護理。7、有高鉀血癥時應積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育1、向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭取病人及家屬對治療、護理的配合。2、